非醫(yī)院死亡調(diào)查與推斷演示文稿當前第1頁\共有51頁\編于星期三\16點優(yōu)選非醫(yī)院死亡調(diào)查與推斷當前第2頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/313工作意義死因調(diào)查和推斷是死因統(tǒng)計工作中不可缺少的一個重要環(huán)節(jié)；死因調(diào)查記錄是作出正確死因判斷的基礎。未確診和不明死因調(diào)查是完善死因疾病譜的最科學和最可靠的方法。當前第3頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/314死因調(diào)查范圍《死亡醫(yī)學證明書》僅填寫疾病的擬診、待排而未明確診斷者?！端劳鲠t(yī)學證明書》僅填“來院已死”、“死因不明”及“猝死”、“死前癥狀診斷”、“診斷名稱籠統(tǒng)無法確切類型”等而未填報根本死因者?！端劳鲠t(yī)學證明書》填寫的死因復雜，難以與直接死因建立因果聯(lián)系，無法應用死因分類規(guī)則作出選擇或修飾歸類者?！端劳鲠t(yī)學證明書》的關(guān)鍵項目有漏項、錯項和所填情況有疑問者。當前第4頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/315

死因調(diào)查范圍因傷害死亡，未報告外部原因者?！端劳鲠t(yī)學證明書》填寫呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因而未填具體導致的疾病。僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心臟病、肝硬化、營養(yǎng)不良、動脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報根本死因者。

腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無明確具體的疾病名稱者。當前第5頁\共有51頁\編于星期三\16點死亡證明書（推斷書）第一聯(lián)

第三部分死者不明死因調(diào)查記錄當前第6頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/317死因調(diào)查內(nèi)容（簡單門診病志）1.既往史：既往史包括死者生前曾患過的疾病以及影響健康的各種因素。2.生活史：指死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好、家庭狀況、經(jīng)濟收入、社會接觸、人際交往、衛(wèi)生習慣等。3.發(fā)病史：死者在死亡前所出現(xiàn)的各種癥狀和體征。4.治療史：住院病歷或門診病歷，查閱常規(guī)體格檢查、輔助檢查結(jié)果、采取的治療措施和效果。

病史及治療史和死亡前情況應作為重點突破

當前第7頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/318調(diào)查原則

醫(yī)療機構(gòu)死亡者：以調(diào)查醫(yī)院病案記錄為主。

在家死亡者：以調(diào)查了解死者病情的家屬或在場的人為主。

非正常死亡：可向公安部門、工作單位、居住地居委（村委）調(diào)查。（一般此死亡證明書診斷清楚，不用調(diào)查）

特定疾?。簜魅静?、腫瘤、精神病、孕產(chǎn)婦、嬰兒等死亡與專業(yè)機構(gòu)核實。當前第8頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/319

死因調(diào)查方法－1調(diào)查時，一定要找到對死者病情比較了解的家屬或知情的對象以便于取得真實的病情。調(diào)查時，首先要對調(diào)查對象說明來意，態(tài)度要和藹，可以用談家常方式以取得對方的合作而獲得全面資料。在獲悉死者生前曾就診于醫(yī)療單位時，盡可能去就醫(yī)單位查閱病史記錄，以核實死因，或根據(jù)病史作出推斷。（理論可以，現(xiàn)實做不到）當前第9頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3110死因調(diào)查方法－2

死者以往有過醫(yī)療單位所作的疾病診斷，目前所出現(xiàn)的癥狀體征符合以往疾病診斷者，即可直接作出死因診斷。如發(fā)現(xiàn)有與以往診斷無關(guān)的癥狀、病史或新病情時，必須根據(jù)目前病情另行作出死因推斷，而不應以既往的疾病診斷作為現(xiàn)在的死因結(jié)論。調(diào)查時應從客觀實際情況出發(fā)，對主要病情作些啟示，但應盡量避免主觀性的誘導或暗示而造成病史失真。當前第10頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3111死因調(diào)查方法－3

調(diào)查中如遇病情不清，但發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門可追查時，如生前工作單位，勞保及醫(yī)務部門，就診過的醫(yī)療單位，專業(yè)防治單位，居委會或村干部及公安治保部門等，均應進一步追蹤核實。死因調(diào)查應有詳細調(diào)查記錄，寫明被調(diào)查者的姓名，與死者的關(guān)系，聯(lián)系地址或電話，以便復查，并填好調(diào)查者姓名及調(diào)查日期以備核查。當前第11頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3112

調(diào)查信息記錄的書寫調(diào)查中，要求調(diào)查者盡可能詳細的、具體的收集死者生前病史、癥狀、體征，查詢有關(guān)文字資料。但在整理資料過程中，卻要在占有的大量資料基礎上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過歸納概括，寫出簡要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽性體征，主要臨床癥狀，寫清楚就診經(jīng)過及診斷結(jié)果。用最精簡的醫(yī)學術(shù)語寫出調(diào)查記錄，即使達不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實記錄下來。當前第12頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3113

死因調(diào)查記錄的內(nèi)容

調(diào)查記錄:至少應包括死者生前病史、現(xiàn)有疾病臨床表現(xiàn)和診治情況（就診醫(yī)院、診斷時間、做過的臨床檢查和治療情況等）。五要素：

致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時間診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病當前第13頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3114

死因調(diào)查記錄內(nèi)容書寫要求調(diào)查記錄與證明書內(nèi)容“五一致”：致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時間與發(fā)病到死亡時間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。當前第14頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3115死因調(diào)查記錄

慢性疾病史必須要記錄；死者經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。當前第15頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3116死因推斷（一）死因推斷的原則（二）死因推斷的步驟

（三）死因推斷的方法

（四）“老衰”死亡者的死因推斷當前第16頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3117死因推斷的原則

以所收集的調(diào)查資料為基礎。充分考慮推斷依據(jù)對所推斷死因的支持程度。死因推斷要和調(diào)查記錄的證據(jù)一致當前第17頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3118死因推斷的步驟

1.收集病史資料：死者生前主要癥狀和體征資料、生前所作的輔助檢查報告資料、生前治療資料

2.分析病史資料：把各種病史資料聯(lián)系起來推理鑒別將主要的、必然的、可能的一些主要癥狀和體征與擬推斷的死因作出選擇和修飾3.作出死因推斷：通過病史的收集和分析，最后以客觀實際的病史資料作為依據(jù)，提出符合邏輯而又可信的死因推斷。

當前第18頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3119死因推斷的方法

從流行病學觀點考慮（1）年齡因素（2）季節(jié)因素（3）地理因素（4）職業(yè)因素

從臨床醫(yī)學觀點考慮（1）常見病和多發(fā)?。?）病勢急緩和病程長短（3）體征和后遺癥

當前第19頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3120（1）年齡因素（對死因推斷意義不大）從出生到死亡，各年齡階段的常見病有所不同?！飪和冢合忍煨匀毕?、白血病及感染性疾病。

★青壯年期：多為急性病及意外傷害事故。

★育齡期婦女：多為產(chǎn)期疾病、乳腺腫瘤及壞死性胰腺炎?！锢夏昶冢郝灾夤苎?、腫瘤、心腦血管病以及感染性疾病居多。當前第20頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3121（2）季節(jié)因素（對死因推斷無明顯意義）

有些死因有明顯的季節(jié)性高發(fā)或流行?！锪餍行阅X脊髓膜炎：多見于冬春季

★流行性乙型腦炎：高發(fā)于夏季

★呼吸道疾?。毫餍杏诙杭?/p>

★胃腸道疾病：多發(fā)于夏秋季。當前第21頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3122(3)地理因素(意義不大）

某些疾病具有地區(qū)性特點。

★血吸蟲?。毫餍杏谀戏睫r(nóng)村

★心血管?。撼鞘卸嘁?/p>

★肝癌：沿海地區(qū)常多見

★肺癌：城市較多當前第22頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3123職業(yè)因素:長期從事于鉛、苯、汞等有毒有害職業(yè)者，有可能死于職業(yè)病。某些腫瘤，如肺癌、肝癌、骨肉瘤等可能與職業(yè)有關(guān)。其它因素:如性別、家庭史、煙酒、環(huán)境、飲食、心理及社會等對死因推斷也有一定幫助。當前第23頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3124臨床醫(yī)學觀點分析-常見病和多發(fā)病

（這個是推斷主要依據(jù)）死因調(diào)查推斷應首先考慮常見病和多發(fā)病。根據(jù)死者各種癥狀及體征的表現(xiàn)，分清主要與次要，因果與順序，從多種病中選擇一個常見病來解釋其全部表現(xiàn)，并進行排除與鑒別，最后確立一個根本死因。推斷時要首先注意疾病的系統(tǒng)大類屬性，如消化系、呼吸系等等，然后再考慮其更具體的特異性。當前第24頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3125常見病和多發(fā)病舉例頭痛、發(fā)熱、伴惡心嘔吐及意識障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦炎和腫瘤氣喘伴咳嗽多痰及胸悶呼吸系統(tǒng)的慢支及肺結(jié)核心悸伴心前區(qū)絞痛、氣急明顯循環(huán)系統(tǒng)的冠心病及心包炎當前第25頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3126常見病和多發(fā)病舉例長期上腹疼痛伴黑便嘔血史近期肺部感染伴咳嗽最后發(fā)生大量吐血死亡直接死因：出血過多死亡根本死因：胃潰瘍直接死因？根本死因？當前第26頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3127（2）病勢急緩和病程長短

1、急性病程——較短

2、慢性病程——較長

3、突然致死

4、易遷延這些情況?？蔀樘峁┧酪蛲茢鄷r作參考。

當前第27頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3128舉例突然猝死急性病多見于心肌梗塞、冠心病、腦出血或缺血性中風及各種中毒或意外事故中年以上高血壓患者突然昏迷腦血管病意外，腦卒中有暴飲暴食史，突然發(fā)生上腹部劇痛急性胰腺炎、結(jié)核腎病、肝硬化、胃炎、遷肝當前第28頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3129（3）體征和后遺癥

①浮腫

②腹膨脹

③癱瘓

④猝死、暈厥及休克

⑤休克死亡

在病情發(fā)展的嚴重階段，一般具有一定的體征或造成的后遺癥?？梢詮倪@些體征和后遺癥中提示根本死因的推斷依據(jù)。當前第29頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3130①浮腫心臟性浮腫：浮腫可由各類心臟病及心源性疾病發(fā)展至晚期的充血性心力衰竭而發(fā)生，一般均從下肢開始。風濕性病史且年輕風濕性心臟病長期高血壓史及胸悶心悸高血壓性心臟病心前區(qū)疼痛及放射性肩痛冠狀動脈硬化性心臟病先天性心功能不全先天性心臟病當前第30頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3131腎性浮腫：泌尿系統(tǒng)的腎病也可發(fā)生浮腫，一般起始于眼瞼部。

●慢性腎炎

●腎盂腎炎

●腎及膀胱結(jié)石、癌癥

●尿路感染與前列腺增生當前第31頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3132肝臟性浮腫：肝臟病變的晚期發(fā)生肝功能損害，亦可發(fā)生浮腫，一般多從腹部開始。

★慢性肝炎、慢性肝硬化、肝癌

★血吸蟲病晚期

★肝膿瘍、肝中毒等當前第32頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3133其他浮腫（與死亡關(guān)系不大）

◆缺乏維生素B引起的下肢浮腫◆風濕性關(guān)節(jié)炎浮腫◆妊娠性浮腫等

當前第33頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3134②腹膨脹★慢性肝炎、血吸蟲病及化學性肝中毒?！锝Y(jié)核性腹膜炎、胃與十二指腸潰瘍或闌尾炎穿孔性腹膜炎、腹部癌腫、壞死性膽囊炎、出血性胰腺炎及腹部手術(shù)后炎癥?！镂?、食管、肺等癌癥轉(zhuǎn)移至腹膜導致發(fā)生腹部腫塊?！锿鈧詢?nèi)臟破裂出血、宮外孕出血引起的出血性腹膨脹。★腸道阻塞性的腸癌、腸梗阻、腸套疊及嚴重的大便秘結(jié)和尿閉塞也可使腹部隆起膨大。當前第34頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3135③癱瘓★癱瘓不是一個疾病的名稱，是由于某種病傷原因而造成?！镏饕袉沃c、下半身的癱瘓及半身不遂的偏癱?！锇l(fā)生的機制主要是因為腦部或脊髓的神經(jīng)損害?！镞@些疾病的后遺癥，如無其他新病發(fā)生也可導致死亡。如癱瘓后發(fā)生其他疾病的癥狀，則應以新發(fā)病種進行死因推斷。當前第35頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3136脊髓灰質(zhì)炎單肢癱外傷單肢癱和截癱高血壓腦血管病腦出血、腦血栓下半身癱、局部活動不遂腦部腫瘤或占位性病變癱瘓當前第36頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3137④猝死、暈厥不應以這些直接死因作為死亡原因。這些征象是由不同的急性病所引起，如腦源性、心源性及神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的死亡危象。1、在精神刺激的極度緊張狀態(tài)下引起暈厥，較多見。2、由體位性變動引起的功能性或器質(zhì)性的低血壓可發(fā)生暈厥。3、腦、心、腎及肝等重要臟器的病變晚期亦可引起暈厥而死亡。當前第37頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3138⑤休克死亡

主要是由感染、出血、脫水、呼吸衰竭、心力衰竭過敏、重創(chuàng)等致病因素，使人體發(fā)生急性循環(huán)功能不全為主的綜合癥而發(fā)生，在死因推斷中要盡量找出其根本死因作為死因推斷。當前第38頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3139“老衰”的死因推斷

根據(jù)老年人的一些患病特點進行死因推斷。1．年事已高，有些疾病的癥狀和體征難以發(fā)現(xiàn)而未及時就醫(yī)。老年人患病后，雖有不同程度的自覺癥狀，但本人往往認為是自己年紀大了，有些不舒服是正常現(xiàn)象，不當成是病的癥狀，不向家屬訴述，或怕給晚輩增加麻煩而忍受至死亡。還有些家庭關(guān)系不好，對老人關(guān)心不夠，而耽誤診斷治療，故在死亡后說不出具體的癥狀和體征，故被認為是無疾而終的“老衰”死亡。當前第39頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/31402．老年人患病后的癥狀和體征常與青壯年有所不同。

常表現(xiàn)為：由于免疫功能低下，癥狀反應不顯著而內(nèi)在疾病發(fā)展嚴重很快造成死亡者不在少數(shù)。3.在人類死亡中，屬于生理性機體功能衰竭，無疾而終，以“老衰”作為死亡原因者尚屬少見。根據(jù)國內(nèi)外高齡死亡老人的尸解資料，絕大多數(shù)在重要臟器方面均具有不同程度的病變，真正屬于全臟器退行性萎縮老化者并未發(fā)現(xiàn)。故對“老衰”作出死亡原因的推斷應十分慎重。

當前第40頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3141老年人患病的癥狀和體征特點

起病隱匿，癥狀不典型，體征不明顯，不易早期發(fā)現(xiàn)，而且進展較快，死亡迅速；多系統(tǒng)同時發(fā)病，癥狀重疊；老年人感覺性差，反應遲鈍，往往呈現(xiàn)有病無癥現(xiàn)象；出現(xiàn)共同性的神經(jīng)意識障礙或消化功能減退的癥狀。當前第41頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3142

調(diào)查案例記錄－例1

長期慢性咳嗽約40余年，長期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然咳嗽加重，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。A:肺內(nèi)感染1月B:肺氣腫5年C:慢性支氣管炎5年Ⅱ：最高診斷單位：縣級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：慢阻肺伴急性下呼吸道感染J44.0當前第42頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3143調(diào)查案例記錄－例2

10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。A:褥瘡感染1月B:腦出血2年C:高血壓10年Ⅱ：最高診斷單位：市級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：腦出血后遺癥I69.1當前第43頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3144調(diào)查案例記錄－例3死者曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當時做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。A:心功能不全3月B:肺氣腫6年C:慢性支氣管炎16年Ⅱ：最高診斷單位：市級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：慢阻肺J44.9當前第44頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3145調(diào)查案例記錄－例4死者患有高血壓病史10年，有反復胸悶、心悸史6年，病初至越秀區(qū)醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長期服用擴冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運動后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨7：50分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動脈搏動消失，死亡。A:心功能不全2－3年B:房顫6年C:冠心病6年D：高血壓10年Ⅱ：最高診斷單位：區(qū)級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：冠心病I25.9（建議缺血性心肌病I25.5）當前第45頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3146調(diào)查案例記錄－例52005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進食，在家死亡。A:營養(yǎng)不良15天B:胃癌術(shù)后3月C:D：Ⅱ：糖尿病5年最高診斷單位：區(qū)級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：手術(shù)根本死因：胃癌

C16.9當前第46頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3147調(diào)查案例記錄－例62009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場醫(yī)院測血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。A:糖尿病足1年半B:2型糖尿病1年半C:D：Ⅱ：最高診斷單位：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：2型糖尿病伴有周圍循環(huán)并發(fā)癥E11.5當前第47頁\共有51頁\編于星期三\16點2023/5/3148調(diào)查案例記錄－例7患有高血壓病史25年，南沙區(qū)中醫(yī)院診治，1992年10月份突發(fā)右側(cè)半身不遂，至南沙區(qū)中醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬