內容解剖學復習概述臨床表現功能評定康復治療預后1當前第1頁\共有82頁\編于星期五\17點后正中溝后外側溝前外側溝前正中裂椎管內上平枕骨大孔與延髓相連成人平第1腰椎下緣下端新生兒平第3腰椎表面溝、裂膨大(二個)

頸膨大C3,4-T1,2腰骶膨大T12,L1-S3解剖學復習2當前第2頁\共有82頁\編于星期五\17點

脊髓節(jié)：每一對脊神經所附著的節(jié)段（31個）頸(C)節(jié)8個胸(T)節(jié)12個腰(L)節(jié)5個骶(S)節(jié)5個尾(C0)節(jié)1個脊髓節(jié)及其與椎骨的對應關系3當前第3頁\共有82頁\編于星期五\17點馬尾脊髓圓錐脊髓圓錐脊髓的末斷變細

馬尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神經前、后根在穿出相應的椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距離而形成4當前第4頁\共有82頁\編于星期五\17點終絲終絲

為無神經組織的細絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨的背面5當前第5頁\共有82頁\編于星期五\17點

后角側角(僅見于T1-L3節(jié)段)前角灰質連合中央管外側部脊髓的內部結構后角:從后向前：后角邊緣核、膠狀質、后角固有核、胸核含聯絡神經元中間帶:中間帶外側核——交感神經中樞中間帶內側核——與內臟感覺有關前角運動神經元:位置——內側群：支配軀干肌外側群；支配四肢肌

功能:α-運動神經元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢?。│?運動神經元：支配梭內肌中間帶(前后角之間)灰質(“H”形灰質柱)6當前第6頁\共有82頁\編于星期五\17點白質位置圍繞灰質周圍長的上、下行纖維束組成短的脊髓固有束

前索

側索

后索分部7當前第7頁\共有82頁\編于星期五\17點1.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側束(4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束如圖如圖如圖8當前第8頁\共有82頁\編于星期五\17點薄束楔束深感覺9當前第9頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓丘腦前束脊髓丘腦側束疼、溫覺觸覺10當前第10頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓小腦前束脊髓小腦后束深感覺11當前第11頁\共有82頁\編于星期五\17點主要長的下行纖維束(1)皮質脊髓側束(2)皮質脊髓前束

(3)紅核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纖維束——脊髓固有束如圖紅核脊髓束前庭脊髓束12當前第12頁\共有82頁\編于星期五\17點皮質脊髓側束皮質脊髓前束13當前第13頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓損傷:定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）各種因素導致脊髓的結構/功能受到損害，出現損傷水平以下的改變運動障礙感覺障礙自主功能障礙14當前第14頁\共有82頁\編于星期五\17點流行病學:損傷因素病因外傷性（84%）交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外運動損傷（16.3％）：體操、跳水、暴力：刀、槍、棍棒非外傷性（16%） 脊柱病理性骨折脊髓炎癥脊髓血管栓塞性別：男性多見男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內）年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）15當前第15頁\共有82頁\編于星期五\17點流行病學:損傷類型外力作用部位屈曲性損傷過伸性損傷壓縮性損傷旋轉性損傷損傷程度完全性不完全性馬尾損傷部位（癱瘓類型）四肢癱（quadriplegia,tetraplegia）頸髓（58%）截癱(paraplegia)42%胸髓（35%）腰髓或骶神經根（馬尾）（7%）16當前第16頁\共有82頁\編于星期五\17點灰質

白質脊髓損傷：病理中央灰質內出血點，擴大融合，累及白質神經組織缺血壞死壓力增高、血管破裂兒茶酚胺類神經遞質積貯神經軸索失去傳導功能受壓溶解、變形脫髓鞘病變組織學檢查傷后數分鐘即有傷區(qū)水腫、炎癥、巨噬細胞浸潤72小時達高峰，持續(xù)2~3周17當前第17頁\共有82頁\編于星期五\17點感受器傳入神經中樞傳出神經效應器臨床表現脊髓休克運動和感覺障礙體溫控制障礙肢體痙攣大小便控制障礙性功能障礙18當前第18頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓休克(SpinalShock)出現時間：損傷后即刻表現：損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱持續(xù)時間：數小時-數周機制：高級中樞與脊髓之間的聯系中斷恢復體征：出現球海綿體肌反射（比肢體反射出現早）19當前第19頁\共有82頁\編于星期五\17點臨床表現運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進陣攣20當前第20頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓損傷后表現肢體癱瘓（不能活動或活動困難）單個肢體雙側肢體（截癱）四肢（四肢癱）肢體痙攣肌張力增高（硬）反射亢進陣攣（抖動）21當前第21頁\共有82頁\編于星期五\17點臨床表現運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進陣攣22當前第22頁\共有82頁\編于星期五\17點大小便控制障礙排尿功能（S2-S4）障礙反射（自動）性膀胱（S2以上損傷）膀胱感覺消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4損傷）膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)排便功能（S2-S4）障礙反射（自動）性排便（S2以上損傷）非反射（自主）性排便：（S2-S4損傷）23當前第23頁\共有82頁\編于星期五\17點性功能障礙仍可以有生育功能男性：勃起異常女性：月經紊亂24當前第24頁\共有82頁\編于星期五\17點診斷病因外傷非外傷損傷類型完全不完全損傷水平（部位）頸、胸、腰、馬尾25當前第25頁\共有82頁\編于星期五\17點康復評定心理評定損傷程度分級肌肉功能評定日常生活活動(ADL)能力評定預后預測26當前第26頁\共有82頁\編于星期五\17點康復評定損傷程度分級2006年美國脊髓損傷學會（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）評定表分級及其標準肌肉功能評定27當前第27頁\共有82頁\編于星期五\17點28當前第28頁\共有82頁\編于星期五\17點29當前第29頁\共有82頁\編于星期五\17點ASIA損傷程度分級

級別 臨床表現

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常30當前第30頁\共有82頁\編于星期五\17點康復評定肌肉功能評定肌張力肌力（ASIA）日常生活活動（ADL）能力評定巴氏指數（BarthelIndex，BI)功能獨立性測量（FunctionalIndependentMeasure，FIM)預后預測損傷平面與預后的關系31當前第31頁\共有82頁\編于星期五\17點痙攣評定（Ashworthspasticityscale,ASS）32當前第32頁\共有82頁\編于星期五\17點改良Ashworth痙攣量表

（ModifiedAshworthScale，MAS）

0肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內均無阻力1肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內均有阻力，但仍可以活動3肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內均有阻力，活動比較困難肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難

BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.33當前第33頁\共有82頁\編于星期五\17點綜合痙攣量表

（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：無反射1分：反射減弱2分：反射正常3分：反射活躍4分：反射亢進肌張力0分：無阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力輕到中度增加8分：阻力重度增加陣攣1分：無陣攣2分：陣攣1-2次3分：陣攣2次以上4分：陣攣持續(xù)超過30秒

結果判斷0-6分:無痙攣;7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣1.

燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復醫(yī)學雜志，2002，17，263-265.2.燕鐵斌.臨床痙攣指數：痙攣的綜合臨床評定.現代康復，2000，4（1）：88-91.34當前第34頁\共有82頁\編于星期五\17點痙攣頻率量表(Penn)（SpasmFrequencyScale）0分沒有痙攣1分刺激時引起輕度痙攣2分每小時痙攣出現1次3分每小時痙攣出現1次以上4分每小時痙攣出現10次以上PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.35當前第35頁\共有82頁\編于星期五\17點髖內收肌群肌張力評定

（AdductorToneRating)0分

肌張力不增加1分

肌張力增加，髖關節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到45°2分

髖關節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45°3分髖關節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45°4分需要2個人才能將髖關節(jié)外展到45°

SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.36當前第36頁\共有82頁\編于星期五\17點被動活動關節(jié)時關節(jié)活動0 正常I 屈曲<30oII 屈曲30o～60oIII 屈曲60o～90oIV 屈曲>90o37當前第37頁\共有82頁\編于星期五\17點疼痛評定38當前第38頁\共有82頁\編于星期五\17點

10039當前第39頁\共有82頁\編于星期五\17點60分以上：良ADL基本自理59～41分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明顯或完全依賴他人照顧20～40分：ADL部分依賴20分以下：ADL完全依賴BI40當前第40頁\共有82頁\編于星期五\17點功能獨立性評定（FIM）評分標準表

功能水平

評分標準

評分

獨立

完全獨立：

活動中不需幫助。所有活動能規(guī)范、安全地在合理時間內完成，不需修改和輔助設備。

7

不完全獨立：

活動中不需他人幫助，但可能有以下情況：活動中需要輔助設備；活動時間比正常長；需考慮安全。

6

部分依賴

監(jiān)護

幫助者與病人沒有身體接觸；或需幫助準備必需用品；

或幫助戴上矯形器。

5

最小幫助

病人用力75%以上。

4

中度幫助

病人用力50%以上。

3

完全依賴

最大幫助

病人用力25%以上。

2

完全幫助

病人用力25%以下。

1

41當前第41頁\共有82頁\編于星期五\17點的臨床意義126分：完全獨立108-125分：基本獨立90-107分：極輕度依賴72-89分：輕度依賴54–71分：中度依賴36-53分：重度依賴19-35分：極重度依賴18分：完全依賴

FIM126-108分:獨立

107-54分:54有條件依賴

53-18分:完全依賴42當前第42頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓損傷與預后的關系損傷平面功能肌群平面剩余的功能能力生活能力C1-4

C4

C5

C6

C7,8

T1-6

T12

L4頸肌

膈肌、斜方肌

三角肌、肱二頭肌

胸大肌、橈側伸腕肌

肱三頭肌、橈側腕屈肌、指深屈肌上部肋間肌、上部背肌群腹肌、胸肌、背肌股四頭肌依賴膈肌呼吸，可用聲控方式操縱某些活動

電動高靠背輪椅，有時須輔助呼吸

可在平坦路面上驅動高靠背輪椅，須用上肢輔助具及特殊輪椅用手驅動輪椅，獨立穿上衣，基本獨立完成轉移，使用改裝過的汽車獨立完成床-輪椅（廁所、浴室）轉移

獨立操縱輪椅，使用連腰帶的支具持腋杖短距離步行用長腿支具持腋杖步行，長距離需要輪椅不須輪椅，帶短腿支具持腋杖步行完全依賴高度依賴大部依賴中度依賴大部自理

大部自理基本自理基本自理43當前第43頁\共有82頁\編于星期五\17點脊髓損傷康復治療44當前第44頁\共有82頁\編于星期五\17點恢復機制早期消除了局部神經軸索受壓引起的傳導阻滯神經失用（neuropraxia）的恢復后期神經軸突再生（regeneration）軸突末梢發(fā)芽（sprouting）鄰近的失神經支配的肌肉重獲支配殘存功能的肌纖維因負荷增加而產生適應性肥大神經缺血壞死區(qū)域常成犬牙交錯狀在損傷節(jié)段附近存在神經功能的部分保全區(qū)（zoneofpartialpreservation,ZPP）ZPP的功能恢復，可使損傷水平下降1-2個節(jié)段45當前第45頁\共有82頁\編于星期五\17點康復治療原則早期介入SCI后即刻入院后開始手術后開始循序漸進體位活動量治療次數醫(yī)、護、治療師協作Team時間病人、家屬主動參與保持療效治療貫穿于生活中持之以恒46當前第46頁\共有82頁\編于星期五\17點康復時期及其目標急性期時間：SCI后即刻~SCI后6-8周目標保持呼吸道清潔與暢通保持良肢位預防壓瘡亞急性期時間：SCI后8-12目標：同急性期恢復期時間：SCI后12周以后目標改善平衡能力輔助步行訓練學會操作輪椅提高ADL能力預防并發(fā)癥47當前第47頁\共有82頁\編于星期五\17點

上下樓梯訓練

平地行走訓練

ADL訓練(以IADL為主）

站立平衡訓練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行）

坐-起訓練（坐位平衡,站起-坐下）

認知功能訓練床-椅轉移訓練

ADL訓練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓練(靜態(tài)/動態(tài)）床上運動(良姿位,主動/被動） 癱瘓康復治療程序示意圖注：BADL：基本日常生活活動 LIADL：復雜日常生活活動48當前第48頁\共有82頁\編于星期五\17點壓瘡的好發(fā)部位預防49當前第49頁\共有82頁\編于星期五\17點“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”一平經常保持床鋪平整、干燥、無皺幫二翻（身）每2小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡三清（潔）經常用溫水抹洗患處皮膚四按（摩）經常按摩受壓部位皮膚五減壓坐輪椅時每隔20—30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅持5－10秒或更長時間壓瘡的預防50當前第50頁\共有82頁\編于星期五\17點床上正確姿勢的擺放仰臥位,抗痙攣體位抗痙攣支具51當前第51頁\共有82頁\編于星期五\17點床上轉身利用固定扶手借助于慣性擺動52當前第52頁\共有82頁\編于星期五\17點床上轉身俯臥轉成半坐位仰臥轉成半坐位53當前第53頁\共有82頁\編于星期五\17點床

上

力量訓練

活動肢體54當前第54頁\共有82頁\編于星期五\17點從臥位到直腿坐55當前第55頁\共有82頁\編于星期五\17點手膝（四點）跪位在幫助下利用體操球坐位平衡練習56當前第56頁\共有82頁\編于星期五\17點康復治療直立活動：站立斜床作用預防體位性低血壓下肢關節(jié)攣縮骨質疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通氣膀胱、直腸功能注意事項角度時間57當前第57頁\共有82頁\編于星期五\17點康復治療步行訓練站立訓練肋木站立平行杠內站立58當前第58頁\共有82頁\編于星期五\17點Walkabout:截癱患者的新希望59當前第59頁\共有82頁\編于星期五\17點

癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征

適用于T10以下不完全性損傷和Ｔ12以下完全性損傷。WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現雙下肢的被動移動，并防止行走時雙下肢纏繞在一起。60當前第60頁\共有82頁\編于星期五\17點互動式行走器又稱為中部固定髖關節(jié)矯正器，主要由2個部分組成：

①雙側帶關節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO），用于支撐雙下肢。

②WALKABOUT互動式鉸鏈裝置，連接雙側KAFO，幫助雙下肢交替移動。61當前第61頁\共有82頁\編于星期五\17點康復治療物理治療：神經肌肉電刺激62當前第62頁\共有82頁\編于星期五\17點3.主機1.手托

2.手指感應器電子手托構造:4.電極63當前第63頁\共有82頁\編于星期五\17點刺激手腕刺激拇指刺激手腕及拇指FunctionalElectricalStimulations64當前第64頁\共有82頁\編于星期五\17點電刺激前電刺激后65當前第65頁\共有82頁\編于星期五\17點康復治療借助于腋杖行走66當前第66頁\共有82頁\編于星期五\17點持拐杖的步行練習擺至步