背景下肢動脈硬化閉塞癥是外周動脈阻塞性疾病中最常見的疾病，最易受累的部位包括小腿脛腓動脈、股腘動脈及主髂動脈，其中股腘動脈發(fā)病率最高。當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期三\19點臨床表現(xiàn)

◆間歇性跛行

◆靜息痛

◆難治性潰瘍

◆下肢缺血、壞死等癥狀當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期三\19點診斷DOPPLERCTAMRADSA☆其中，CTA用于術(shù)前評估，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期三\19點治療的基本原則1.控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展；2.通過促使側(cè)支循環(huán)的形成來改善下肢的血供；3.保護(hù)下肢和足部免受損傷；4.減輕缺血性疼痛；5.處理缺血性潰瘍。

當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期三\19點治療1.藥物治療，包括降壓、降脂，抗血小板聚集等治療；2.外科治療，外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)等；3.腔內(nèi)介入治療，具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。

當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期三\19點CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期三\19點介入治療的特點創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險小，術(shù)后恢復(fù)快對新技術(shù)的敏感性高，更新速度快治療的可重復(fù)性較傳統(tǒng)手術(shù)高治療費用較貴當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期三\19點介入治療主要方法球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架（stent）置入術(shù)導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓抽吸術(shù)等當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期三\19點應(yīng)用的入路1.逆行股動脈穿刺2.順行股動脈穿刺3.股動脈切開（病變累及股總動脈引起重度狹窄或閉塞）4.肱動脈穿刺（多采用左側(cè)）5.以上幾種聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期三\19點應(yīng)用的技術(shù)腔內(nèi)技術(shù)雜交手術(shù)，即腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療對吻技術(shù)，既Kissing技術(shù)股肱動脈聯(lián)合，即穿刺或切開股動脈同時穿刺肱動脈血管旁路搭橋術(shù)當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期三\19點雜交手術(shù)即腔內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療主要有：動脈腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈成形術(shù)、動脈腔內(nèi)介入聯(lián)合取栓術(shù)、動脈腔內(nèi)介入聯(lián)合動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等。當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期三\19點對吻技術(shù)既Kissing技術(shù)，對于多節(jié)段長段閉塞的患者，特別是髂動脈閉塞的患者，我們采用同時擴(kuò)張髂動脈，或一側(cè)擴(kuò)張另一側(cè)支架植入，或同時支架植入。

當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期三\19點腔內(nèi)治療的選擇

1.對于腘動脈以上的血管開通后，盡量在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上行支架植入術(shù)。2.對于膝以下動脈的血管開通，原則上僅用DEEP球囊行擴(kuò)張術(shù)（小腿三支動脈有時一支通暢就能達(dá)到緩解癥狀保肢的效果，膝以下動脈PTA后在狹窄是一個逐漸緩慢的過程，隨之再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)枝循環(huán)也隨之建立，這正是膝以下動脈PTA的臨床意義和價值）。3.重視足底動脈弓及足背動脈弓。4.多學(xué)科合作，注重預(yù)防和治療。當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期三\19點球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）應(yīng)用時間最長療效確切方法簡便費用低是其它腔內(nèi)治療方法的基礎(chǔ)當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期三\19點PTA適用對象短段狹窄或閉塞性動脈病變股動脈3-5cm以內(nèi)腘動脈2cm以內(nèi)脛前、脛后動脈

1cm以內(nèi)當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期三\19點方法和步驟導(dǎo)絲設(shè)法通過病變段血管選擇合適的擴(kuò)張球囊球囊緩慢擴(kuò)張成形（最好用壓力泵，一般不超過10個大氣壓）持續(xù)30秒左右后，緩慢抽吸球囊5.

導(dǎo)絲留在原處，造影。當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期三\19點支架置入術(shù)◆球擴(kuò)后的輔助措施，保持長期通暢

定位準(zhǔn)

撐力大

支架裸露，通過狹窄段血管時可能會脫落

僵硬，折曲后無法自行恢復(fù)原狀

適用于需準(zhǔn)確定位、病變段血管無扭曲、病變動脈兩端口徑較一致的病例當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期三\19點

當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期三\19點腘動脈遠(yuǎn)端動脈病變一般不主張放置支架由于動脈管徑類似于冠狀動脈，因此可選用冠狀動脈支架當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期三\19點腔內(nèi)介入治療的原則診斷明確，客觀評估病人與病變狀況。充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中的考慮。短段狹窄閉塞首選介入治療。當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期三\19點面臨問題長期通暢率（3年，≤70%）★如何提高？

①提高介入技術(shù)

②治療原發(fā)病

③圍手術(shù)期的用藥

④定期檢查當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會原則：根據(jù)TASCⅡ的診治指南TASCA型病變首選血管腔內(nèi)治療；TASCD型病變首選手術(shù)治療；TASCB型病變傾向血管腔內(nèi)治療；TASCC型病變傾向用手術(shù)治療。（手術(shù)風(fēng)險不高）當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會1、我們發(fā)現(xiàn)髂動脈、股動脈或脛動脈長段閉塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑塊遠(yuǎn)端激發(fā)血栓形成，理論上導(dǎo)絲能通過閉塞段。2、對于難以穿越的閉塞段，建議采用硬導(dǎo)絲與導(dǎo)管一起插入的方法。3、利用椎動脈導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲相互配合緩慢開通，手法輕柔，切忌急躁或使用暴力，導(dǎo)絲開通后立即跟進(jìn)導(dǎo)管，隨時推造影劑已明確導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)。當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會4、對于髂總動脈的病變，建議應(yīng)用對吻（Kissing）技術(shù)：即同時擴(kuò)張雙側(cè)髂動脈；或同時擴(kuò)張一側(cè)髂動脈，另一側(cè)植入球擴(kuò)式支架。

5、對于狹窄較嚴(yán)重的病變，建議選取小球囊預(yù)擴(kuò)張，再用大球囊擴(kuò)張（直徑與正常學(xué)管徑相同），如有回縮，支架植入自膨式、直徑大于病變近端血管直徑2mm、長度長于病變血管

10mm-20mm）。當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會6、擴(kuò)張時應(yīng)循序漸進(jìn)，注意不要過分追求完美，以免動脈過度損傷導(dǎo)致破裂。7、由于長段動脈硬化閉塞患者多為高齡，全身情況較差，因此盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟練操作技術(shù)，盡量減少手術(shù)時間。當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會8、對于重癥動脈硬化并發(fā)血栓的病人，建議采用取栓加球囊擴(kuò)張，在于動脈腔內(nèi)置溶栓導(dǎo)管，術(shù)后連續(xù)溶栓3~5天。9、高危TASCⅡD型無法行PTA、支架植入者行人工血管旁路術(shù)10、術(shù)中、術(shù)后要嚴(yán)格抗凝處理。11、搜集文獻(xiàn)中股淺動脈支架治療結(jié)果：

1年一期通暢率70%~85%；

2年一期通暢率35%~85%；

3年一期通暢率22%~76%當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期三\19點我們的一點心得體會12、通過分析隨訪資料，得到以下結(jié)論：血管旁路移植遠(yuǎn)期通暢率高，更適宜于TASCC、D型股淺動脈長段閉塞病變，但可以嘗試腔內(nèi)治療，腔內(nèi)介入適宜于TASCA、B型股淺動脈短段閉塞。當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期三\19點

當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期三\19點男，74歲，間歇性跛行4年余術(shù)前造影當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期三\19點球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)后當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期三\19點女，歲，間歇性跛行半年45當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期三\19點表l股．腘動脈病變的TASC分類

病變類型臨床表現(xiàn)病變類型A長度≤10cm的單個狹窄長度≤5cm的單個閉塞病變類型B多個病變(狹窄或閉塞)，每個均≤5cm≤15cm且未累及膝以下腘動脈的單個狹窄或閉塞單個或多個病變，脛血管的連續(xù)性未中斷而無需行旁路手術(shù)長度≤5cm的高度鈣化的閉塞段單純腘動脈狹窄注：TASC：泛大西洋協(xié)作組共識當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期三\19點股腘動脈病變的TASC分類

病變類型臨床表現(xiàn)病變類型C多個狹窄或閉塞，其總長度≤15cm，或(無)高度鈣化經(jīng)2次以上血管內(nèi)治療仍復(fù)發(fā)的狹窄或閉塞病變類型D慢性完全性股總動脈和股淺動脈閉塞，長度≥20cm凡累及胭動脈慢性完全性胭動脈及近側(cè)端3分支血管閉塞單純胭動脈狹窄注：TASC：泛大西洋協(xié)作組共識當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期三\19點

當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期三\19點當(dāng)前