乳頭肌和希浦氏起源室性心律失常的特點及診斷復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所朱文青當前第1頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室早

PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)2000年前后相繼報道乳頭肌和室性心律失常之間關有密切的聯(lián)系。當前第2頁\共有49頁\編于星期四\15點乳頭肌相關機制KimYH,etal.Circ,1999首先顯示乳頭肌實體圖片：乳頭肌與心肌連接處，也就是出口，大約有6-7mm*6-7mm當前第3頁\共有49頁\編于星期四\15點乳頭肌相關機制KimYH,etal.Circ,1999室速室顫時記錄乳頭肌附近心肌激動順序的彩圖。當前第4頁\共有49頁\編于星期四\15點乳頭肌相關機制KimYH,etal.Circ,1999腔內(nèi)激動圖顯示：圍繞著乳頭肌abcdef點正好形成折返，與之前的激動成像圖相同。當前第5頁\共有49頁\編于星期四\15點

MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;17949例心梗后乳頭肌相關室速與9例心梗后非乳頭肌相關室速的患者乳頭肌磁共振對照乳頭肌的磁共振顯像：左側為乳頭肌室速，乳頭肌分為兩部分，呈不均質；而右側為正?；颊撸轭^肌均質，從側面表明乳頭肌的致心律失常性。當前第6頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌解剖APMLVPPM乳頭肌起源的室性心律失常日漸受到人們的關注。而它的識別和鑒別還是比較困難的。當前第7頁\共有49頁\編于星期四\15點乳頭肌解剖間隔乳頭肌當前第8頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌解剖前乳頭肌后乳頭肌間隔乳頭肌前后乳頭肌當前第9頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室早

-----體表心電圖特點體表心電圖符合左心室或者右室流入道VT或者PVCs的特征。VT或PVCs通常運動誘發(fā)，靜滴異丙腎誘發(fā)。與左室分支型VT比較，QRS波時程較寬，多大于140-150ms，胸前導聯(lián)有QRR波多有切跡，呈三相波。相當比例患者VT或PVCs時有QRS波改變。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.當前第10頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室早

-----體表心電圖特點乳頭肌室速相對普通室速，可能需要傳導時間長，從乳頭肌到心肌的時間，故QRS波相對較長。另外也正因QRS波心室除極中電位復雜，多伴有切跡。特征性即QRS波多伴有切跡。QRS波形易改變，主要是乳頭肌的出口寬，易發(fā)生變化。JosephsonM,,etalCirculation1981;64:257–72.MillerJM，Circulation1988;77:759–66.當前第11頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室早

-----體表心電圖特點V1右束支阻滯，左室，QRS波寬>150ms，伴有切跡，V1-3極向多，高度提示乳頭肌室早。當前第12頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室速

-----體表心電圖V1右束支阻滯，左室，QRS波寬>150ms，伴有切跡，V1-3極向多，高度提示乳頭肌室早。當前第13頁\共有49頁\編于星期四\15點DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29SNR正常VA5RBBB+電軸右上2RBBB+電軸左上QRS=158ms左室后乳頭肌室速

（LV-PPMVT）后乳頭肌解剖位靠下，靠左；胸導聯(lián)：V1-V3形態(tài)加寬度，基本確定乳頭肌。II,III,AVF可以確定高低為靠下。當前第14頁\共有49頁\編于星期四\15點左室前組乳頭肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009前組乳頭肌相對靠左，靠上。故I導聯(lián)多朝下，而II，III，AVF朝上當前第15頁\共有49頁\編于星期四\15點右室乳頭肌PVCs/VT下壁或前組LBBB電軸向上移行遲左胸導聯(lián)切跡YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠近右心室心尖部，II,III,AVF大S；而左右方向上是靠右，I導聯(lián)比較高大的R波。當前第16頁\共有49頁\編于星期四\15點右室乳頭肌PVCs/VT間隔側乳頭肌LBBB電軸向下移行早左胸導聯(lián)切跡YamadaT,etal.HeartRhythm,2010垂直方向上：靠上，靠近心底部，II,III,AVF大R小s；而左右方向上是靠中間偏右，I導聯(lián)不高的R波。當前第17頁\共有49頁\編于星期四\15點9/432例（2.4%）局灶性VT或PVCsLVEF正常，基線ECG正常EPS：程序刺激不能誘發(fā)，不能被拖帶肌電位-浦氏電位-心室電位成功消融，復發(fā)者，鹽水導管消融成功。左室前乳頭肌室速（LV-IPMVT）當前第18頁\共有49頁\編于星期四\15點臨床特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前第19頁\共有49頁\編于星期四\15點電生理特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前第20頁\共有49頁\編于星期四\15點前乳頭肌臨床特征YamadaT,etal.JCE,2009多沒有心臟基礎病變，病變以老年性冠心病多見。QRS波寬大，>150ms。當前第21頁\共有49頁\編于星期四\15點電生理特征YamadaT,etal.JCE,2009當前第22頁\共有49頁\編于星期四\15點后乳頭肌靶點影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前第23頁\共有49頁\編于星期四\15點YamadaT,etal.JCE,200924當前第24頁\共有49頁\編于星期四\15點穿間隔途徑LiuXetal.HeartRhythm,2008,當前第25頁\共有49頁\編于星期四\15點穿間隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009當前第26頁\共有49頁\編于星期四\15點

乳頭肌室早

PVCoriginatingfromthepapillarymuscle(PM)當前第27頁\共有49頁\編于星期四\15點經(jīng)胸超聲確認當前第28頁\共有49頁\編于星期四\15點希浦氏系統(tǒng)起源室性心律失常

VAoriginatingfromPurkinjeAmJPhysiolHeartCircPhysiol299:H1002–H1011,2010.當前第29頁\共有49頁\編于星期四\15點右側希浦系統(tǒng)的解剖右側希浦系統(tǒng)的解剖當前第30頁\共有49頁\編于星期四\15點Figure5.?TheHis–PurkinjesysteminthehumanleftventricleModifiedfromTawara(2000)withpermission.BoyettMRExpPhysiol2009;94:1035-1049當前第31頁\共有49頁\編于星期四\15點StructuralandfunctionalasymmetryoftheHis–Purkinjesystem.MiquerolLetal.CardiovascRes2004;63:77-86當前第32頁\共有49頁\編于星期四\15點希浦氏系統(tǒng)起源室性心律失常

室性早搏反復單形性VT室性自主心律折返性心動過速早搏觸發(fā)室顫當前第33頁\共有49頁\編于星期四\15點一：左后分支區(qū)域起源室早的心電圖特征QRS呈現(xiàn)RBBB+左前分支阻滯圖形；V1導聯(lián)QRS為RBBB；QRS時限0.11~0.14s；aVR導聯(lián)q波較大R波振幅較小，提示起源點接近基底部，但q波較小者也不一定就偏離基底部。當前第34頁\共有49頁\編于星期四\15點二、左前分支區(qū)域起源的心電圖特征QRS呈現(xiàn)RBBB+左后分支阻滯圖形；V1導聯(lián)QRS為RBBB；QRS時限0.11~0.14s；電軸右偏。當前第35頁\共有49頁\編于星期四\15點Anautopsyspecimenofthehumanheartexhibitingthedistributionofthesuccessfulablationsites(left)andrepresentative12-leadECGsexhibitingthedifferencesintheQRSmorphologyoftheventriculararrhythmiassuccessfullyablatedbetweenbothsidesofthePAMsinthesamepatients(right).YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331當前第36頁\共有49頁\編于星期四\15點三、HPS起源室早的心電圖特征

----左室希氏束旁QRS波形與左后分支形態(tài)相同；QRS波形與左前分支形態(tài)相同；當前第37頁\共有49頁\編于星期四\15點四、HPS起源室早的心電圖特征

----His及以下水平起源的早搏QRS波群時限較短（圖形較窄）；愈接近HisQRS波群與竇律下QRS形態(tài)愈接近；當前第38頁\共有49頁\編于星期四\15點QRS波I導聯(lián)II,III，aVF導聯(lián)胸前導聯(lián)起源部位LBBB形電軸右偏或正常者主波向下（Qs,Qr)主波向上QRS較寬，多在140－160ms之間，胸前導聯(lián)R/S移行，R波振幅逐漸增高，一般V3，V5開始表現(xiàn)為R/S>1。右室流出道偏間隔部主波向上（R,Rs)右室流出道偏游離壁部主波振幅較小QRS較窄，呈rs,qR,qRs型，電軸界于間隔和游離壁之間R/S移行快，一般V3導聯(lián)表現(xiàn)為R/S>1起源點較高（距肺動脈瓣近）或偏游離壁反之，R/S移行慢，V4或V5導聯(lián)才呈R/S>1起源點偏低或偏間隔部LBBB形電軸左偏或正常者右室流入道或心尖，多見于ARVC/D均呈QS型右室流出道間隔后下部心電圖特征與定位（右室）心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、III、aVF導聯(lián)呈單向R波，胸前導聯(lián)為高振幅單向R波，V導聯(lián)無s波，起源于主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)的纖維連接處(左纖維三角)當前第39頁\共有49頁\編于星期四\15點心電圖特征與定位（左室）

QRS波I導聯(lián)II,III，aVF導聯(lián)胸前導聯(lián)起源部位RBBB型電軸左偏最為多見

V1呈R，rsR`,rSR`,Rs,Qr,qRs等形態(tài)QRS波相對較窄，一般＜＝140msV1－V6的S波逐漸加深，V5，V6

R/S通常＜1左室間隔中后部（經(jīng)典部位）主波向上R,Rs,qRs主波向下rS或QS左室間隔偏基底部主波向下rS左室間隔靠心尖RBBB型電軸右偏較為少見主波向下rS主波向上，非R型(qRs,Rs)左室間隔前部主波向上，呈單相R型左室流出道上部V1－V6通常主波為R波左室游離壁V1－V6的S波逐漸加深，V5，V6

R/S＞1，主波呈R波為主者，起源點較高左室流出道不典型RBBB圖形主波呈rS或qs形均為高大R波，移行導聯(lián)不規(guī)律，V1R>V2R<V3R，V3－V6

QRS主波向上，主動脈竇左竇下方的左室流出道（鄰近AO與MV的交界處）區(qū)域當前第40頁\共有49頁\編于星期四\15點希浦氏系統(tǒng)起源室早

VAoriginatingfromPurkinje當前第41頁\共有49頁\編于星期四\15點希浦氏系統(tǒng)起源加速性室性自主心律當前第42頁\共有49頁\編于星期四\15點分支折返性室速當前第43頁\共有49頁\編于星期四\15點分支折返性室速鑒別診斷要點多年輕人，無器質性心臟病ECG：肢導聯(lián)窄小q波，V1呈rsR’形，時程短左前分支性室速：右束支傳導阻滯及電軸右偏左后分支性室速：右束支傳導阻滯及電軸左偏標測：浦肯野纖維電位(Pur電位)領先于QRS波達(27±9)ms術后心電圖新出現(xiàn)相關分支阻滯圖形：即Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)q波，以及Ⅰ導聯(lián)、aVL導聯(lián)出現(xiàn)S波明顯加深等當前第44頁\共有49頁\編于星期四\15點PPM-VTvsILVTGoodE,etal