兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又稱急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、暫時性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖,是兒童時期常見的急性髖關(guān)節(jié)疾病,多為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時發(fā)病少見,男孩多于女孩,男女比例為（4~5）

：1.8。當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)本病急性發(fā)作,常表現(xiàn)為下肢疼痛、跛行或拒絕行走。1982年Lovett和Morse首先報道此病,但其確切病因至今仍不清楚。一般認(rèn)為感染、外傷或過度疲勞可能與本病的發(fā)生有關(guān)。患兒通常在病前1~4周有上呼吸道感染病史。當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)TSH的病因TSH是兒童時期常見疾病,是兒童髖部疼痛常見原因之一,起病較急,臨床表現(xiàn)與股骨頭缺血性壞死較相似,病因目前尚不清楚。一方面可能與兒童股骨頭發(fā)育尚未成熟、關(guān)節(jié)囊松弛、髖關(guān)節(jié)活動度大、運(yùn)動量過大或損傷等有關(guān);另一方面可能與消化道及上呼吸道感染后,變態(tài)反應(yīng)等引起髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出,使關(guān)節(jié)囊積液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限。此外,有學(xué)者認(rèn)為機(jī)體某種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素分泌一過性增多,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)滑膜一過性炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生股骨頭一過性缺血。當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)TSH與兒童股骨頭缺血性壞死的關(guān)系國外學(xué)者關(guān)于兒童TSH與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系意見各不相同。有學(xué)者認(rèn)為,急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間可能有著因果關(guān)系,12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關(guān)節(jié)滑膜炎病史

。國內(nèi)胥少汀認(rèn)為TSH可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供,因而產(chǎn)生股骨頭骨骺缺血性壞死。Herry等認(rèn)為TSH髖關(guān)節(jié)積液持續(xù)4~6周時,不論X線征象是否存在,應(yīng)考慮Perthes病發(fā)生的可能。而劉尚禮等通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TSH30d后雖然滑膜仍有炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高,但股骨頭供血沒有減少。作者從本組臨床資料中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)III期和IV期的患者,尤其是臨床治療效果不好,病情反復(fù)的TSH患兒可發(fā)展為股骨頭缺血性壞死,其臨床病理過程可能與股骨頭缺血性壞死發(fā)生有一定的關(guān)系,但是其病理變化過程及產(chǎn)生股骨頭壞死的原因還需要進(jìn)一步研究。

因此,對于兒童TSH臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視,盡早診斷與及時治療。爭取在I、II期內(nèi)將其治愈,這對于提高治愈率,避免病情加重、病程遷延和反復(fù)發(fā)作,防止其向股骨頭缺血性壞死的方向發(fā)展有十分重要的作用。當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)目前兒童TSH診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)起病較急,好發(fā)于2~12歲兒童,可無明顯全身癥狀。(2)髖部或膝部疼痛,或表現(xiàn)為不愿行走,跛行。(3)髖區(qū)腫脹、壓痛,髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能(屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等)受限,4字試驗(yàn)陽性,患肢假性變長在2cm以內(nèi)或骨盆傾斜。(4)X線檢查,骨盆輕度傾斜,髖關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,無明顯骨質(zhì)破壞。B超:患髖股骨頸頸前間隙(股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣即關(guān)節(jié)囊與髂腰肌的分界線之間的最大距離)較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值大于1mm?；ぴ龊?關(guān)節(jié)積液。(5)白細(xì)胞總數(shù)及血沉正?；蛏栽龈摺?6)必要時行關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡檢查。當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷本病并不困難。但對于I期的TSH患兒,癥狀、體征以及影像學(xué)檢查均不明顯,往往被家長和醫(yī)生所忽略,使病程遷延,病情加重。故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。另外,需要與早期化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭早期缺血性壞死等疾病鑒別診斷。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)TSH臨床分期當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)I期:病程<3d,起病急,髖關(guān)節(jié)輕微疼痛或僅有不適感,間斷發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。無明顯或輕微跛行,部分患兒表現(xiàn)為不愿行走。查體:髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹及壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動正常;4字試驗(yàn)陰性;雙下肢等長,無骨盆傾斜表現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常。X線片、B超顯示無明顯異常(圖1)。當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)圖1I期B超聲像圖顯示無明顯異常當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)II期:病程4~7d,髖關(guān)節(jié)疼痛加重,常持續(xù)發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。患者多不愿行走、跛行明顯。查體:髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹,髖區(qū)可有深壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動稍受限;

4字試驗(yàn)陽性;雙下肢等長、無骨盆傾斜表現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常或稍偏高。X線片無明顯異常。B超顯示:滑膜有增厚表現(xiàn);患髖股骨頸頸前間隙,即股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣(關(guān)節(jié)囊與髂腰肌的分界線)之間的最大距離較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值>1mm[5](圖2)。但該差值是由患側(cè)滑膜增厚引起,無髖關(guān)節(jié)積液。當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)圖2II期B超聲像圖顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜稍增厚,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔未見明顯積液當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)III期:病程1~4周,髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重,呈持續(xù)發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛?；颊叱Ｓ絮诵?不愿行走。查體:髖關(guān)節(jié)腫脹,髖區(qū)明顯壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動明顯受限;4字試驗(yàn)陽性;雙下肢假性不等長在2cm以內(nèi),表現(xiàn)為骨盆傾斜。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正?；蚱摺超顯示:滑膜增厚明顯,關(guān)節(jié)積液,關(guān)節(jié)間隙增寬;患髖股骨頸頸前間隙較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值>1mm(圖3a)。X線片示骨盆輕度傾斜,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬(以髖臼淚滴與股骨頭之間距離增寬尤為明顯),無骨質(zhì)破壞(圖3b)。臨床癥狀和體征與關(guān)節(jié)間隙增寬的程度成正相關(guān)。當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)圖3TSHIII期影像學(xué)B超(a)及X線片(b)均顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液,滑膜增厚當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)IV期:病程4周~3個月,常具有3期的癥狀、體征及B超變化(圖4a)。但X線片表現(xiàn)除髖關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬外,部分患者可見骨質(zhì)疏松、骨小梁少、脫鈣等表現(xiàn)(圖4b)。當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)圖4TSHIV期影像學(xué)B超(a)及X線片(b)均顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液,滑膜增厚明顯當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)根據(jù)B超檢查結(jié)果臨床上將該病分為關(guān)節(jié)囊積液型和關(guān)節(jié)腔腫脹型

。通常認(rèn)為B超是診斷TSH的金標(biāo)準(zhǔn),但是僅靠B超診斷TSH,往往容易漏診I期的患者,不利于該病的早期診斷和早期治療。對于I期患者,僅需要控制活動量即可阻止病情的發(fā)展,而不需要特殊治療。對于III期的患者,較IV期的主要區(qū)別在于病程更長,X線上出現(xiàn)了骨質(zhì)的改變。而B超在發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的變化上靈敏度不高,這就影響相應(yīng)治療措施。當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)治療藥物下肢皮膚牽引特定電磁波治療器(TDP)/遠(yuǎn)紅外線治療儀理療當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)藥物治療對于急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并有上呼吸道感染或腸道感染的患兒,給予相應(yīng)抗生素、抗病毒及維生素C等藥物治療。當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)皮牽引患肢制動,采用水平皮牽引。牽引時患兒仰臥,患肢外展30度,牽引重量為體質(zhì)量的1/6~1/8,每日牽引20h以上。皮牽引可緩解髖關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣狀態(tài),減輕關(guān)節(jié)腔壓力,促進(jìn)水腫吸收,減輕疼痛,從而減輕對股骨頭血液的影響。當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)理療特定電磁波治療器(TDP)或者遠(yuǎn)紅外線治療儀理療對緩解癥狀有幫助,其產(chǎn)生的電磁波能夠改善組織營養(yǎng)代謝和局部血液循環(huán),促進(jìn)人體內(nèi)不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(如死亡細(xì)胞,病變二聚體等)的解體,增強(qiáng)白細(xì)胞的游走功能、吞噬功能和血管通透性,進(jìn)而起到消炎作用,使炎癥疼痛得到減輕,治愈時間縮短

?；俭yTDP照射每次15~20min,每日2次。當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)I期患兒,可僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)輕微疼痛或不適感,而其體征及影像學(xué)檢查可無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。因此臨床中存在誤診的可能,但是可以看到I期的治療僅需注意避免劇烈運(yùn)動,減少活動量即可恢復(fù)正常,這對患兒的生長發(fā)育、生活、學(xué)習(xí)均無明顯影響。從總體上來看,對于該病的早期診斷、早期治療是有巨大幫助的。I期主要以臥床、避免負(fù)重為主,時間1周。當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)II期及其以上的TSH患兒,為減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,使髖關(guān)節(jié)得到休息,給予患肢制動、持續(xù)皮牽引、TDP燈照射治療。根據(jù)TSH不同的臨床分期,治療時間相應(yīng)延長,以避免病情遷延和復(fù)發(fā)。II期除患肢制動外,患肢持續(xù)皮牽引,輔助TDP燈照射,時間1~2周。當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)III期:患肢制動、持續(xù)皮膚牽引、TDP治療2~4周,4周后復(fù)查X線平片和B超,適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療;雖然III期的患兒沒有骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞的表現(xiàn),但應(yīng)預(yù)防性地給予補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期五\17點(diǎn)IV期的患兒無論從臨床癥狀和體征,還是從影像學(xué)表現(xiàn)上均與股骨頭缺血性壞死I期表現(xiàn)極為相似。因此在制動、皮牽引、TDP燈照射、常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療的同時,需密切隨訪,加以鑒別,必要時可行發(fā)射性計算機(jī)斷層掃描(ECT)或MRI檢查以除外兒童股骨頭缺血性壞死。IV期:患肢制動、持續(xù)皮