感染性發(fā)熱的定義

由各種病原體侵入機體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現發(fā)熱。發(fā)病機制：

是由于病原微生物的代謝產物或其毒素作用于白細胞而產生并釋放內源性致熱源其分子質量小，可通過血-腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移，從而引起發(fā)熱。

——————————————————————————————————當前第1頁\共有128頁\編于星期五\18點發(fā)熱的分度低熱：37.3~38℃中等度熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：41℃以上——————————————————————————————————當前第2頁\共有128頁\編于星期五\18點發(fā)熱的熱程急性發(fā)熱：自然熱程在2周以內多為感染性發(fā)熱一般體溫較高長程發(fā)熱：自然熱程持續(xù)4周以上常見于結核、淋巴瘤或其它系統(tǒng)性疾病——————————————————————————————————當前第3頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床常見熱型稽留熱(continuedfever)：體溫明顯升高達39～40℃以上，24小時內體溫波動相差不超過1℃。

常見于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的癥狀明顯期。弛張熱(remittentfever)：24小時內體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型。

常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風濕熱、細菌性肝膿腫等?！斍暗?頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床常見熱型間歇熱(intermittentfever)：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數天。高熱期與無熱期反復交替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。不規(guī)則熱(irregularfever)：

發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等?！斍暗?頁\共有128頁\編于星期五\18點感染性發(fā)熱的診斷思路病史特點：誘因、熱型、伴隨癥狀體檢：全面查體實驗室檢查：一般性項目指示性指標病因學（病原學）檢查——————————————————————————————————當前第6頁\共有128頁\編于星期五\18點感染性發(fā)熱的治療對癥治療補液退熱病因學治療抗生素治療抗病毒治療——————————————————————————————————當前第7頁\共有128頁\編于星期五\18點急性感染性發(fā)熱常見病傷寒麻疹流行性乙型腦炎肺炎肺結核——————————————————————————————————當前第8頁\共有128頁\編于星期五\18點傷寒當前第9頁\共有128頁\編于星期五\18點傷寒（typhoidfever）：

是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病主要病變：單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應好發(fā)部位：回腸下段淋巴組織病變最明顯臨床特征：持續(xù)高熱、相對緩脈、特殊中毒癥狀消化道癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等。主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔定義——————————————————————————————————當前第10頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學傷寒沙門菌屬于沙門菌屬D群，革蘭染色陰性，短桿狀，有鞭毛主要抗原：脂多糖菌體抗原（O抗原）

鞭毛抗原（H抗原）主要致病因素：菌體裂解時釋放的內毒素——————————————————————————————————當前第11頁\共有128頁\編于星期五\18點

鞭毛電鏡下的傷寒沙門菌當前第12頁\共有128頁\編于星期五\18點流行病學1.傳染源：病人及帶菌者2.傳播途徑：經消化道途徑的接觸傳播3.人群易感性：普遍易感病后可獲得持久性免疫力傷寒、副傷寒之間無交叉免疫

4.流行特征：全年均可見，以夏秋季最多?！斍暗?3頁\共有128頁\編于星期五\18點傷寒桿菌在吞噬細胞中生存

——清除困難，易復發(fā)

引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應

——肝脾腫大

菌血癥和內毒素血癥

——全身中毒癥狀

膽囊感染

——可長期攜帶，慢性帶菌者病理——————————————————————————————————當前第14頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床表現

（一）典型傷寒（二）臨床類型（三）其他臨床類型（四）復發(fā)與再燃（五）并發(fā)癥——————————————————————————————————當前第15頁\共有128頁\編于星期五\18點（一）典型傷寒潛伏期：一般10～14天臨床分期：四期初期極期緩解期恢復期——————————————————————————————————當前第16頁\共有128頁\編于星期五\18點1.初期：病程第1周起病緩慢，體溫呈階梯狀上升，1周內達39℃～40℃伴隨癥狀：

畏寒、全身不適、食欲不振、腹瀉當前第17頁\共有128頁\編于星期五\18點2.極期：病程第2～3周發(fā)熱：稽留熱型，持續(xù)10～14天或更長循環(huán)系統(tǒng)癥狀：體溫高而脈率相對緩慢消化道癥狀：納差、腹瀉、便秘及明顯腹脹。舌苔厚膩，舌尖及邊緣質紅無苔，有“傷寒舌”之稱。當前第18頁\共有128頁\編于星期五\18點當前第19頁\共有128頁\編于星期五\18點2.極期：病程第2～3周肝脾腫大：半數以上于病程第1出現，部分伴肝功能損害皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出現玫瑰疹（直徑約2～4mm，散在分布，多在2～4天內消退）神經系統(tǒng)癥狀：常有表情淡漠、反應遲鈍、聽力減退等特殊面容，重者有譫妄、昏迷、腦膜刺激征等。當前第20頁\共有128頁\編于星期五\18點傷寒“玫瑰疹”“傷寒舌”當前第21頁\共有128頁\編于星期五\18點3、緩解期：病程第3～4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉易發(fā)生并發(fā)癥：腸出血及腸穿孔當前第22頁\共有128頁\編于星期五\18點4、恢復期：病程第5周體溫正常，癥狀消失約1個月左右逐漸恢復健康當前第23頁\共有128頁\編于星期五\18點（二）臨床類型輕型：中毒癥狀輕，病程短普通型：具有典型臨床過程者

遷延型：持續(xù)時間長，肝脾腫大明顯逍遙型：癥狀輕

部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀

暴發(fā)型：急起病，重癥——————————————————————————————————當前第24頁\共有128頁\編于星期五\18點小兒傷寒不典型，起病急常有上呼吸道癥狀少見腸出血和腸穿孔老年傷寒不典型，發(fā)熱不高，易虛脫病程遷延，病死率高（三）其他臨床類型

——————————————————————————————————當前第25頁\共有128頁\編于星期五\18點再燃

病后2～3周體溫開始下降但未恢復正常時，體溫又再升高血培養(yǎng)陽性原因：菌血癥未完全控制復發(fā)

熱退后1～2周，臨床癥狀再現血培養(yǎng)陽性原因：免疫功能低下，或抗菌治療不徹底（四）復發(fā)與再燃

——————————————————————————————————當前第26頁\共有128頁\編于星期五\18點（五）并發(fā)癥1.腸出血較常見的腸道并發(fā)癥2.腸穿孔最嚴重的并發(fā)癥3.其他并發(fā)癥中毒性肝炎、心肌炎、支氣管炎等——————————————————————————————————當前第27頁\共有128頁\編于星期五\18點實驗室檢查及其他檢查血常規(guī)白細胞數減少，嗜酸細胞減少或消失肥達反應陽性（第2周起出現）細菌學檢查早期以血培養(yǎng)為主（第1-2周陽性率高）血培養(yǎng)陰性或診斷困難可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)——————————————————————————————————當前第28頁\共有128頁\編于星期五\18點診斷要點

臨床診斷標準傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)高熱（39～41℃）1～2周出現特殊中毒面容、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大外周血白細胞計數低下、嗜酸性粒細胞減少或消失、骨髓涂片有傷寒細胞——————————————————————————————————當前第29頁\共有128頁\編于星期五\18點確診標準疑似病例從血、骨髓、尿、糞便或玫瑰疹刮取物標本中分離到傷寒桿菌即可確診。診斷要點

——————————————————————————————————當前第30頁\共有128頁\編于星期五\18點治療要點（一）病原治療（二）對癥治療（三）并發(fā)癥治療——————————————————————————————————當前第31頁\共有128頁\編于星期五\18點（一）病原治療

喹諾酮類：首選藥物頭孢菌素類：孕婦與兒童可選用

退熱后繼續(xù)用10～14天，總療程2～3周

當前第32頁\共有128頁\編于星期五\18點（二）對癥治療

高熱：物理降溫為主便秘：開塞露或生理鹽水灌腸，忌用瀉藥

腹脹：松節(jié)油腹部熱敷毒血癥狀嚴重或有心肌損害：加用小劑量腎上腺糖皮質激素，但有明顯腹脹者慎用，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。當前第33頁\共有128頁\編于星期五\18點（三）并發(fā)癥治療

腸出血禁食，嚴密觀察，止血，適量輸血大量出血、內科治療無效：考慮手術腸穿孔 禁食禁水，胃腸減壓靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術治療

當前第34頁\共有128頁\編于星期五\18點麻疹當前第35頁\共有128頁\編于星期五\18點定義由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強(乙類傳染病)臨床特征：發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜炎、口腔麻疹粘膜斑（Koplikspots）及皮膚斑丘疹——————————————————————————————————當前第36頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒屬，球狀或絲狀麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩(wěn)定體外抵抗力較弱，能耐受干燥和寒冷，對熱、紫外線及一般消毒劑敏感，56℃30分鐘即可滅活——————————————————————————————————當前第37頁\共有128頁\編于星期五\18點當前第38頁\共有128頁\編于星期五\18點傳染源病人為唯一傳染源出疹前后5天均有傳染性——————————————————————————————————當前第39頁\共有128頁\編于星期五\18點傳播途徑病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出經呼吸道飛沫傳播有可能通過密切接觸傳播——————————————————————————————————當前第40頁\共有128頁\編于星期五\18點易感人群普遍易感麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見活疫苗接種后抗體水平較低，持續(xù)時間短，可能感染——————————————————————————————————當前第41頁\共有128頁\編于星期五\18點流行特征地區(qū)性季節(jié)性強度性周期性近年趨勢——————————————————————————————————當前第42頁\共有128頁\編于星期五\18點發(fā)病機理麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時，致敏T、B淋巴細胞，引起延遲型變態(tài)反應，形成細胞損害及局部炎癥——————————————————————————————————當前第43頁\共有128頁\編于星期五\18點麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結膜引流淋巴結病毒增殖3天初期病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網狀內皮組織3天次期病毒血癥病毒散布全身36h發(fā)熱及卡他性炎癥當前第44頁\共有128頁\編于星期五\18點36h麻疹粘膜斑出現72h皮疹開始出現24h全身皮疹出齊皮疹開始消退72h皮疹盡退，留棕色遺痕當前第45頁\共有128頁\編于星期五\18點麻疹的免疫體液免疫細胞免疫非特異性免疫免疫力持久的原因——————————————————————————————————當前第46頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床表現潛伏期

6-21天，平均10天左右。經被動免疫預防者，可延至3-4周典型經過分三期每期約3天（簡記為3、3、3天）全程9-12天——————————————————————————————————當前第47頁\共有128頁\編于星期五\18點前驅期發(fā)熱及全身癥狀，一般體溫38-39℃眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、咽部不適及咳嗽皮疹：少數在病初1-2日內在頸、胸部出現類似玫瑰疹、風疹或猩紅熱樣皮疹，數小時即消失，同時可在口腔內出現棕紅色細小的粘膜疹——————————————————————————————————當前第48頁\共有128頁\編于星期五\18點麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）時間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現2-3天后消失部位：先出現于雙側第二磨牙對側的頰粘膜上1-2天內迅速增多融合，可遍布唇、頰、齦粘膜形成表淺的糜爛，似鵝口瘡形態(tài)：針尖大小，細鹽粒樣，灰白色斑點，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍有紅暈——————————————————————————————————當前第49頁\共有128頁\編于星期五\18點麻疹粘膜斑當前第50頁\共有128頁\編于星期五\18點出疹期時間：多在第3-4天，少數可于第2-7天出疹順序：耳后及發(fā)際前額、面、頸部胸、背、腹及四肢2-3天遍及全身最后達手掌、腳心特點：淡紅色斑丘疹，大小不等，直徑約2-5mm，壓之褪色隨后疹數增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合——————————————————————————————————當前第51頁\共有128頁\編于星期五\18點當前第52頁\共有128頁\編于星期五\18點全身癥狀：

出疹時加重，體溫高達40℃，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音胸部X線檢查：

多數病人可見廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤，但胸部體征可不明顯其他：

脾腫大，淋巴結輕度腫大，回盲部淋巴結腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細胞出疹期——————————————————————————————————當前第53頁\共有128頁\編于星期五\18點恢復期約病程6天體溫下降卡他癥狀基本消失中毒癥狀減輕皮疹按出疹順序消退，局部可有細小脫屑及棕色色素沉著——————————————————————————————————當前第54頁\共有128頁\編于星期五\18點成人麻疹的特點病情重，全身中毒癥狀較明顯Koplik’斑出現率高(>70%)，持續(xù)時間長,可至8天以上皮疹多而密集，約半數患者皮疹有出血傾向肝損害發(fā)生率高，胃腸道癥狀及骨骼肌疼痛較多見并發(fā)癥少見，預后良好——————————————————————————————————當前第55頁\共有128頁\編于星期五\18點特殊類型輕型重型皰疹型麻疹異型麻疹——————————————————————————————————當前第56頁\共有128頁\編于星期五\18點并發(fā)癥肺炎心肌炎喉炎腦炎——————————————————————————————————當前第57頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床診斷——典型麻疹易感者麻疹病人接觸史臨床表現——————————————————————————————————當前第58頁\共有128頁\編于星期五\18點實驗室診斷——非典型麻疹血清學檢查（特異性IgM、IgG抗體）病毒分離、病毒抗原檢測——————————————————————————————————當前第59頁\共有128頁\編于星期五\18點治療無特殊治療加強護理對癥處理防治并發(fā)癥——————————————————————————————————當前第60頁\共有128頁\編于星期五\18點預防管理傳染原源（早診斷、早隔離、早報告）切斷傳播途徑保護易感人群主動免疫：接種麻疹減毒活疫苗（保護效應4-6年）對象：嬰幼兒、未患過麻疹的兒童、成人被動免疫：接觸患者5天內注射人血丙種球蛋白對象：體弱、妊娠女性、年幼的易感者——————————————————————————————————當前第61頁\共有128頁\編于星期五\18點流行性乙型腦炎（乙腦）當前第62頁\共有128頁\編于星期五\18點

概述

定義：由乙腦病毒所引起的以中樞系統(tǒng)損害為主的急性傳染病典型臨床特征：高熱、驚厥、呼吸衰竭——————————————————————————————————當前第63頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學黃病毒科，呈球形，核心為單股正鏈RNA。抗原穩(wěn)定，較少變異病毒抵抗力不強，對熱、一般消毒劑敏感當前第64頁\共有128頁\編于星期五\18點

乙型腦炎病毒在組織細胞內繁殖的情況

三個空泡內存在大量成熟病毒顆粒，其大小在40-50毫微當前第65頁\共有128頁\編于星期五\18點流行病學傳染源：感染后的家畜（豬）和家禽患者和隱性感染者傳播途徑：通過蚊蟲叮咬傳播流行特征：夏季多發(fā)，散發(fā)性，農村多見人群易感性：普遍易感免疫：感染后可獲得持久免疫力——————————————————————————————————當前第66頁\共有128頁\編于星期五\18點

發(fā)病機理及病理改變發(fā)病機理：乙腦病毒蚊蟲叮咬皮膚血液中樞NS血腦屏障病毒血癥腦炎隱性感染者——————————————————————————————————當前第67頁\共有128頁\編于星期五\18點病理改變肉眼觀察：腦組織充血、水腫點狀出血壞死軟化灶鏡下基本改變：神經細胞變性與壞死

——————————————————————————————————腦組織內血管周圍有多量的淋巴細胞浸潤并形成袖套浸潤當前第68頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床表現潛伏期：10~14天典型分期（4期）：初期、極期、恢復期、后遺癥期

——————————————————————————————————當前第69頁\共有128頁\編于星期五\18點1、初期：起病急，發(fā)熱，頭痛、嘔吐，嗜睡2、極期：高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭——————————————————————————————————臨床表現當前第70頁\共有128頁\編于星期五\18點高熱：體溫達40℃以上

體溫越高，持續(xù)時間越長，病情越重意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷

昏迷越深，持續(xù)時間越長，說明病情越重驚厥或抽搐：

全身或局部肌肉陣發(fā)性或強直性的痙攣呼吸衰竭（中樞性）：呼吸節(jié)律不規(guī)則

最嚴重的癥狀，最主要的死因臨床表現——————————————————————————————————當前第71頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床表現中樞性呼衰原因：延髓呼吸中樞受到損害腦水腫腦疝低血鈉性腦病當前第72頁\共有128頁\編于星期五\18點3、恢復期：體溫逐漸降至正常，神經系統(tǒng)癥狀好轉4、后遺癥期：部分病人可留有后遺癥，如失語、癡呆、癱瘓、精神失常等臨床表現——————————————————————————————————當前第73頁\共有128頁\編于星期五\18點并發(fā)癥支氣管肺炎肺不張金葡菌敗血癥大腸桿菌尿路感染上消化道大出血當前第74頁\共有128頁\編于星期五\18點實驗室檢查血象：WBC：10~20x109/L，N%>80%腦脊液：外觀無色透明；壓力正?；蛟龈?；WBC:50—500/ml，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主；蛋白質輕度增高，糖和氯化物正常血清學檢查：

特異性IgM抗體：病后3-4天出現，2周達高峰——————————————————————————————————當前第75頁\共有128頁\編于星期五\18點診斷與鑒別診斷診斷：流行病學資料臨床表現實驗室檢查鑒別診斷：其它中樞神經系統(tǒng)感染（結腦、化腦、流腦）、菌痢

當前第76頁\共有128頁\編于星期五\18點流腦化腦結腦乙腦起病形式急有原發(fā)感染灶緩急，高熱、昏迷多見流行季節(jié)冬春無無夏秋皮膚粘膜有出血點少有出血點無出血點無出血點外周血WBC明顯增高明顯增高正常增高腦脊液外觀混濁混濁微渾澄清壓力明顯增高明顯增高明顯增高正?；蛟龈遅BC1000/mm3以上，以N為主。同流腦50~500/mm3以L為主。50~500/mm3早期N，晚L蛋白質明顯增高明顯增高明顯增高輕度增高糖、氯化物減少減少減少正常薄膜形成無無有無涂片G–雙球菌相應致病菌抗酸桿菌無致病菌當前第77頁\共有128頁\編于星期五\18點治療缺乏特效治療方法對癥治療為主把好“高熱、驚厥、呼衰“三關”當前第78頁\共有128頁\編于星期五\18點1、高熱：采用物理降溫為主，輔以藥物降溫

2、驚厥：應針對不同原因給予相應處理高熱：降溫腦水腫：20%甘露醇脫水呼吸道痰阻：上氧，吸痰，必要時氣管插管或氣管切開腦實質病變：選用鎮(zhèn)靜劑當前第79頁\共有128頁\編于星期五\18點3、呼吸衰竭：保持呼吸道通暢：翻身拍背促進痰液排除，吸痰；霧化吸入；解除支氣管痙攣，必要時行氣管插管或氣管切開興奮呼吸中樞：可拉明、絡貝林等呼吸興奮劑改善腦微循環(huán)：可用東莨菪堿、納諾酮等當前第80頁\共有128頁\編于星期五\18點預防防蚊滅蚊預防接種：在流行前1個月預防接種乙腦減毒活疫苗當前第81頁\共有128頁\編于星期五\18點社區(qū)獲得性肺炎當前第82頁\共有128頁\編于星期五\18點定義社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：

醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。

當前第83頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學細菌、真菌、支原體、病毒和寄生蟲均可引起肺炎，以細菌最多見，肺炎鏈球菌居首位。對病原學的判斷是經驗性治療的基礎。當前第84頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學判斷特殊人群病原學特征：酗酒者：肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

居住于養(yǎng)老院的老年患者：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體

當前第85頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的病原學判斷特殊人群病原學特征：結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫等)：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌

近期應用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌

當前第86頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的病原學判斷特殊人群病原學特征：合并流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類：新型隱球菌、鸚鵡熱衣原體有可疑吸入因素：厭氧菌

當前第87頁\共有128頁\編于星期五\18點臨床診斷新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核等其它肺部疾病當前第88頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的分類大葉性肺炎：病變局限肺葉、肺段常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等小葉性肺炎：病變?yōu)橐粋€或多個肺小葉實變常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等間質性肺炎：病灶呈斑片狀或彌漫性常見病原體為肺炎支原體、衣原體、病毒、肺孢子蟲當前第89頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的影像學檢查大葉性肺炎當前第90頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的影像學檢查小葉性肺炎當前第91頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的影像學檢查間質性肺炎當前第92頁\共有128頁\編于星期五\18點病原學診斷初始經驗性抗菌治療無反應者，應做進一步病原學檢查：血培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)。當前第93頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的病情評價評估病情嚴重程度，判斷是否需住院治療：指標計分新出現的意識障礙1尿素血癥（BUN>7mmol/L）1呼吸頻率>30次/分1血壓：舒張壓<60mmHg，收縮壓<90mmHg1年齡≥65歲英國胸科學會CURB-65計分法：積分≥2分，需住院治療當前第94頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的病情評價重癥肺炎：出現下列征象中１項或以上者可診斷意識障礙呼吸頻率≥30次/minPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療需收入ICU治療當前第95頁\共有128頁\編于星期五\18點肺炎的治療原則抗感染治療并發(fā)癥的處理當前第96頁\共有128頁\編于星期五\18點抗生素經驗性選擇經驗性用藥人群判斷：青壯年、無基礎疾病患者老年人或有基礎疾病患者需人院治療、但不必收住ICU的患者當前第97頁\共有128頁\編于星期五\18點抗生素經驗性選擇1、青壯年、無基礎疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等經驗性用藥：（1）青霉素類；（2)多西環(huán)素；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）當前第98頁\共有128頁\編于星期五\18點抗生素經驗性選擇2、老年人或有基礎疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等經驗性用藥：（1）第二代頭孢菌素，單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦），單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類

當前第99頁\共有128頁\編于星期五\18點抗生素經驗性選擇3、需入院治療、但不必收住ICU的患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等經驗性用藥：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素，單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑，單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）第三代頭孢（如頭孢噻肟、頭孢曲松）單用或聯用注射大環(huán)內酯類當前第100頁\共有128頁\編于星期五\18點并發(fā)癥處理類肺炎性胸腔積液發(fā)生率約40%，病死率高于單純性肺炎如臥位胸片測積液寬度大于1cm，應行診斷性胸穿，送檢胸水，如為膿胸或革蘭染色、培養(yǎng)陽性，需置管引流呼吸衰竭、感染性休克、多器官衰竭機械通氣當前第101頁\共有128頁\編于星期五\18點CAP療效評估初始治療后48～72h應對病情和診斷進行評價有效治療反應首先表現為：體溫下降；呼吸道癥狀亦可以有改善；白細胞恢復和X線胸片病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療；癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用序貫治療。當前第102頁\共有128頁\編于星期五\18點CAP治療無效處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥處理：審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查。特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、禽流感處理：應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。當前第103頁\共有128頁\編于星期五\18點CAP治療無效處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：出現并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。當前第104頁\共有128頁\編于星期五\18點CAP的出院標準經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外)：體溫正常超過24h平靜時心率≤100次/min平靜時呼吸≤24次/min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正?？梢越邮芸诜幬镏委?，無精神障礙等情況當前第105頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核當前第106頁\共有128頁\編于星期五\18點結核病由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見傳染源：排菌者傳播途徑：

呼吸道傳播為主

其他途徑包括消化道、生殖道等當前第107頁\共有128頁\編于星期五\18點分類具體類型原發(fā)性肺結核原發(fā)綜合征、胸內淋巴結結核繼發(fā)性肺結核急性粟粒型肺結核亞急性、慢性血行播散型肺結核血型播散性肺結核浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等結核性胸膜炎干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸其他肺外結核骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等結核病分類(1999年結核病分類標準)當前第108頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——臨床表現癥狀：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀②發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕約有20％的活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀查體：肺部體征常不明顯有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音當前第109頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——輔助檢查1、結核菌素(PPD)皮膚試驗兒童普種卡介苗，陽性對其診斷結核病意義不大對未接種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌感染或體內有活動性結核病當呈現強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病幾率高，可做為臨床診斷結核病的參考指征當前第110頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——輔助檢查2、細菌學檢查痰涂片檢查（抗酸染色）痰分離培養(yǎng)法：靈敏度高，是結核病診斷的金標準當前第111頁\共有128頁\編于星期五\18點菌陰肺結核定義：3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核診斷標準：①典型肺結核臨床癥狀和胸部x線表現②抗結核治療有效③臨床可排除其他非結核性肺部疾患④PPD(5TU)強陽性；血清抗結核抗體陽性⑤痰結核菌PCR探針檢測呈陽性⑥肺外組織病理證實結核病變具備其中的3項可確診當前第112頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——輔助檢查3、胸部X線①多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③x線影像可呈多形態(tài)表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變)，也可伴有鈣化④易合并空洞當前第113頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——輔助檢查3、胸部X線⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦呈球形病灶時(結核球)直徑多<3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內側端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢(<14個月變化較小)當前第114頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——胸部X線原發(fā)綜合征當前第115頁\共有128頁\編于星期五\18點肺結核——胸部X線胸內淋巴結結核