修改后的兇險(xiǎn)性前置胎盤詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)優(yōu)選修改后的兇險(xiǎn)性前置胎盤當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病例匯報(bào)

女性患者，34歲，G4P1，住院號(hào)：20153219，于2015年5月4日10時(shí)29分，因“停經(jīng)38+2周，自覺下腹部不適1天”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014年08月09日，EDC：2015年05月16日。停經(jīng)35天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性；停經(jīng)38天因“先兆流產(chǎn)”住我科保胎治療2周，痊愈出院。孕4+月自覺胎動(dòng)至今，定期圍產(chǎn)期檢查。停經(jīng)5+月在外院查四維彩超示：完全性前置胎盤，胎盤植入可能性大。當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病例匯報(bào)孕中晚期無皮膚瘙癢，無雙下肢浮腫，否認(rèn)頭暈、頭痛、眼花、心慌、胸悶等癥狀，否認(rèn)無痛性陰道流血史。現(xiàn)孕婦停經(jīng)38+2周，昨晚開始自覺下腹部不適，偶有下腹疼痛，否認(rèn)陰道流血、流水，今日以"完全性前置胎盤、疤痕子宮、孕4產(chǎn)1孕38+2周"收住我科。孕期孕婦精神好，飲食、睡眠好，大小便正常，孕期體重增長(zhǎng)10Kg。既往史無特殊，妊娠4次，2006年剖宮產(chǎn)娩一男活嬰

，流產(chǎn)2次。無異常家族史。當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)入院查體一般情況：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，體重87kg；咽及扁桃體無充血水腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，于恥骨聯(lián)合上三指可見一長(zhǎng)約10cm的手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，無陰道流血、流水，雙下肢水腫陰性。產(chǎn)檢：宮高36cm，腹圍112cm，估計(jì)胎重3500g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外測(cè)量：24-26-19-8.5cm，未觸及宮縮，肛診及陰道內(nèi)診均未做。當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC8.60×10~9/L，RBC3.51T/L,HGB116g/L，HCT32.30%,PLT235×10~9/L。尿常規(guī)：均為陰性。凝血四項(xiàng)：FIB4.59g/L，余值正常。肝腎功、血糖、電解質(zhì)：未見異常。心電圖：竇性心律。4月29日門診產(chǎn)科B超提示：胎頭雙頂徑89mm，左枕前位，股骨徑69mm，胎心142次/分，胎盤Ⅱ級(jí)，完全性前置胎盤，胎盤可見豐富血竇，羊水指數(shù)89mm，透聲度尚可，胎兒頸周可見臍帶繞頸現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分NST評(píng)9分，反應(yīng)好。當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診斷依據(jù)該患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為完全性前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，胎盤可見豐富血竇。結(jié)合其孕中期四維彩超，可診斷“兇險(xiǎn)型前置胎盤”。當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤命名由Chattopadhyay1993年首先報(bào)道定義：胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盤粘連、植入?，F(xiàn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)前置胎盤伴胎盤植入示意圖當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（一）病史：剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)

前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對(duì)于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)作出判斷。

前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（二）輔助檢查：生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)黑白超聲彩色多普勒超聲三維彩色多普勒超聲磁共振成

像(MRI)1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1234當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)產(chǎn)前如何診斷胎盤植入？超聲診斷胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱連續(xù)性中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他征象：子宮肌層變?。ê穸龋?mm），胎盤和子宮分界不清。

——前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入，敏感性為77.3%,特異性為98.4%——張力，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(12):799-802當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害

產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞死亡？充分的病情交代很有必要?。?！當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（三）圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)重視圍術(shù)期處理—人員配備手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗(yàn)科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)重視圍術(shù)期處理—物資準(zhǔn)備備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血

當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)關(guān)于子宮切除問題

子宮切除時(shí)機(jī)：完全植入性前置胎盤植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml者保守性處理出血無明顯減少?gòu)?qiáng)調(diào)病灶下的子宮切除（接近全切）切宮前快速鉗夾子宮動(dòng)脈當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（四）產(chǎn)后出血搶救出血量＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）三級(jí)急救處理

當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法被用于替換一個(gè)70KG重的人約70%全部紅細(xì)胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細(xì)胞量以60:40配比

6∪紅細(xì)胞4∪新鮮冰凍血漿1∪新鮮冰凍血小板全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診療經(jīng)過患者于5月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，打開腹膜后，見子宮未旋轉(zhuǎn)，子宮前壁血管怒張，暴露子宮下段，子宮下段飽滿，表面可見數(shù)條粗細(xì)不等的血管怒張、迂曲走行，延至膀胱前后壁。在快速輸液、輸血（紅細(xì)胞懸液2U）下，行子宮體縱行切口，切開子宮壁，見胎盤植入子宮前壁，出血迅猛，立即胎盤打洞，快速娩出胎兒，胎兒娩出方式：徒手托出，以頭位LOA娩出1個(gè)足月、女、活嬰，Apgar評(píng)9分，體重3400g。當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診療經(jīng)過因出血兇猛，數(shù)分鐘內(nèi)失血約1500ml，產(chǎn)婦血壓下降明顯，波動(dòng)在80/50--90/60mmHg，心率在80-100次/分，血氧飽和度98%，并出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并植入子宮瘢痕切口處的子宮肌層，累及子宮漿膜層，子宮頸完全受累，子宮下段出血洶涌，宮體注射、靜脈滴注縮宮素40U，卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射。效果欠佳。當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診療經(jīng)過

根據(jù)患者病情，無法保留子宮，故告知患者家屬，必須行全子宮切除術(shù)，患者家屬表示理解，同意全子宮切除，簽字為證。以T形橡膠管環(huán)繞子宮下段，壓迫子宮動(dòng)靜脈，人工剝離部分胎盤，快速縫合局部創(chuàng)面及子宮切口。急查血常規(guī)：WBC14.3010~9/L、HGB68.00g/L↓、RBC2.1010~12/L↓、HCT19.20%↓、PLT114.0010~9/L。凝血組合：D-二聚體4.75ug/ml↑、凝血酶時(shí)間9.61S↓，余值正常。當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診療經(jīng)過生化全項(xiàng)：總蛋白32.90g/L↓、白蛋白21.70g/L↓，余值未見明顯異常。快速大量輸液、輸血糾正休克，同時(shí)行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，腹腔放置引流管一根引流，麻醉效果滿意，術(shù)中共計(jì)出血3500毫升，尿量1200毫升、色清，補(bǔ)液4750毫升，輸紅細(xì)胞懸液1200ml。切除子宮向家屬過目后送病理檢查進(jìn)一步確診。當(dāng)前第30頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后康復(fù)

患者手術(shù)結(jié)束后，血壓不平穩(wěn)，血容量仍不足，病情危重，報(bào)病危，特級(jí)護(hù)理，繼續(xù)給予輸血、輸液補(bǔ)充血容量，（術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液800ml，血漿390ml）；予頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑靜點(diǎn)，抗炎治療；并給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持治療；其生化提示因失血致白蛋白明顯偏低，予人血白蛋白輸注，提升血漿白蛋白含量；靜脈輸注蔗糖鐵糾正貧血治療；定期腹部切口換藥、理療。當(dāng)前第31頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后康復(fù)經(jīng)積極治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。5月7日停病危、特級(jí)護(hù)理，改病重、一級(jí)護(hù)理；5月9日停病重；5月11日改二級(jí)護(hù)理。術(shù)后9天，給予腹部切口拆線，甲級(jí)愈合。報(bào)出院。出院時(shí)血常規(guī)：WBC10.8010~9/L↑、N74.60%、HGB