醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度在當(dāng)今社會生活中，大家逐漸認(rèn)識到制度的重要性，制度對社會經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會公共秩序的維護(hù)，有著十分重要的作用。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立和完善質(zhì)量管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升與持續(xù)改進(jìn)，滿足廣大人民群眾的健康需求，特制定本醫(yī)療質(zhì)量控制與管理實(shí)施方案。一、目的和目標(biāo)（一）、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)不斷發(fā)展。（二）、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的督查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保障人民健康。二、組織與職能（一）成立院科兩級質(zhì)量管理組織1及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成;在院長領(lǐng)導(dǎo)下，成立質(zhì)量控制辦公室（目前暫設(shè)在醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)日常工作。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、醫(yī)、護(hù)、技等人組成。2、工作職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向分管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)提出干預(yù)措施。收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室、人員并提出整改意見。每月或每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。（二）、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。（附各級管理委員會）1、病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)：寫、質(zhì)量控制的管理措施。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。定期組織病案質(zhì)量考核小組對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。2、藥事質(zhì)量管理委員會職責(zé)：組織制定醫(yī)院相應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況。醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。的購進(jìn)。重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3、醫(yī)院感染委員會職責(zé)：制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。施進(jìn)行考核和評價(jià)。程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。面的問題。出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。4、輸血質(zhì)量管理委員會職責(zé)：組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。審核醫(yī)院輸血科的各項(xiàng)操作規(guī)程指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理題。三、對各級醫(yī)生的控制指標(biāo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，其個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的.正確實(shí)施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：（一）、對門診醫(yī)師要求：1、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。2、詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。3、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。4、合理檢查，申請單書寫規(guī)范。5、具體用藥在病歷中記載。6、藥物用法、用量、療程和配伍合理。7、處方書寫合格。8、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)做到：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住院。9、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；10、按專科收治病人。11、按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：斷和最后診斷符合率；按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。（二）、對病房住院醫(yī)師要求：1、病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。2、急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。3、按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。4、病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。5、24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。6、按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。7、對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。8、按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。9、對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。10、診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。11、病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（三）、對病房主治醫(yī)師要求：1、及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。2、新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；診療原則；診治中的注意事項(xiàng)。3、新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。4、及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。5、入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。6、待診病人在入院1院內(nèi)會診。7、按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?、手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。9、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。10、負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。（四）、對病房主任（副主任）醫(yī)師要求：1、組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。2、指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。3、對新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房次。4診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。5、疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。6、指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7、組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。8、審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。9、審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（五）、對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：1、對科護(hù)士長要求：按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。對新入院患者必須見面兩次。組織科護(hù)士必須每日查房兩次。2、對接診護(hù)士要求：根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。新入院患者在24做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。3、對治療護(hù)士要求：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。4、對夜班護(hù)士要求：記錄。對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。（六）、對藥劑科工作人員質(zhì)量要求：1、對藥房藥師要求：的正確調(diào)配。對不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2、對庫房藥師要求：及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。3、對臨床藥師要求：對科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。對患者的用藥必須每日觀察2次。對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（七）、對醫(yī)技科工作人員質(zhì)量要求：每位患者的檢查報(bào)告要求及時(shí)準(zhǔn)確。（八）、對其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行四、運(yùn)行與保障（一）工作運(yùn)行機(jī)制通過三級質(zhì)量控制管理體系進(jìn)行運(yùn)作即：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。（二）工作保障機(jī)制1、實(shí)行質(zhì)量管理例會制。每季度由分管業(yè)務(wù)副院長主持組織召開質(zhì)量控制工作例會，對本季度的工作進(jìn)行回顧，對下季度工作進(jìn)行布2專業(yè)內(nèi)發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及重大醫(yī)療過失行為、等級事故、重大醫(yī)療糾紛的事件要實(shí)行調(diào)查與分析，分析結(jié)果及時(shí)逐級上報(bào)質(zhì)量控制辦公室、副院長、院長及上級相關(guān)部門。3醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會，對全院的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作開展情況及各質(zhì)控組織的質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行定期通報(bào)。4、考核與獎(jiǎng)勵(lì)。每月或每季度分別對不同的工作進(jìn)行檢查與考核，質(zhì)量檢查結(jié)果與各科室每月或每季度獎(jiǎng)金掛釣。對各科室的工作每年進(jìn)行一次評比，評比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)。五、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：1、掛號、分診、咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。2、首診醫(yī)師：、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a同時(shí)按病歷要求書寫門診日志，門診（急）診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫)。b、建議專科門診就診。c、收住院。、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：ab、收住院。a、收住院；b、門診治療。a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：1、24小時(shí)內(nèi)完成30、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）。間或院內(nèi)會診。、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2、入院三天內(nèi)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施藥物治療，①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。、手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。5、轉(zhuǎn)歸：、治愈——出院，?？崎T診隨訪。、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。6、科室管理：及時(shí)規(guī)范地完成各項(xiàng)登記記錄本的登記記錄。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者報(bào)請主治醫(yī)師以上職稱者向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷（只書寫門診日志則否）寫＂出院小結(jié)＂。六、考核方法（一）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（二）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。（三）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（四）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及