2023耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制指南（全文）2023年2月《微生物學(xué)、免疫學(xué)和感染雜志》（JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection）刊發(fā)了針對我國實際的耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌（CRGNB）感染的診斷、治療和預(yù)防控制指南。該指南從臨床實踐角度提出了16個關(guān)鍵問題（包括3個實驗室檢測問題，9個臨床治療問題和4個感染防控方面的問題）并給出相應(yīng)的解決建議。針對CRGNB臨床抗菌治療，該指南分別提出了3個關(guān)于CRGNB的問題，個關(guān)于耐碳青霉烯腸桿菌目細菌（CRE）的問題和2個關(guān)于耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）的問題以及相應(yīng)治療建議。推薦強度分為強推薦和有條件推薦（弱推薦），具體建議如下：一、關(guān)于CRGNB的治療建議1：對于有使用多黏菌素治療指征的CRGNB感染患者，相比多黏菌素單用，多黏菌素聯(lián)合效果更佳。（強推薦，中等證據(jù)）注意：(1)治療期間注意監(jiān)測腎功能，有條件時可進行治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）；（2）避免與耳毒性和腎毒性的藥物聯(lián)用；（3）美羅培南聯(lián)合多黏菌素的條件是：延長輸注時間至3小時+美羅培南MIC值達標(biāo)（對CRE,MIC≤8mg/L；對CRAB，MIC≤32mg/L）；（4）多黏菌素類藥物的劑量單位有多種表示方式，注意正確換算。多黏菌素也常寫作多粘菌素。建議2：對于CRGNB呼吸道感染患者，建議在靜脈使用多黏菌素的基礎(chǔ)上加用多黏菌素霧化治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。注意：(1)當(dāng)靜脈用藥效果欠佳時使用，不能單獨使用霧化吸入；（2）多黏菌素三種靜脈制劑都可用于吸入治療，而基于現(xiàn)有證據(jù)，吸入時優(yōu)選多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS）。建議3：在CRGNB感染治療過程中，在條件允許的情況下，建議盡可能對使用多黏菌素、氨基糖苷類和碳青霉烯類藥物的患者進行TDM（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：除了治療窗比較窄的藥物（如多黏菌素和氨基糖苷類），那些有嚴(yán)重肝腎功能損害、藥物濃度難以達標(biāo)的器官感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）和嚴(yán)重感染情況出現(xiàn)時，需要盡可能監(jiān)測TDM。二、關(guān)于CRE的治療建議1：在治療產(chǎn)絲氨酸碳青霉烯酶（常見的有KPC和OXA-48）的CRE感染時，優(yōu)先推薦使用頭孢他啶-阿維巴坦治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：在中國，CRE中的耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）主要產(chǎn)KPC。如果考慮CRKP感染，可經(jīng)驗性使用頭孢他啶-阿維巴坦。有條件時，最好在用藥前進行碳青霉烯酶分型。建議2：在治療產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶（常見的為NDM）的CRE時，優(yōu)先推薦頭孢他啶-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：在中國，CRE中的耐碳青霉烯大腸埃希菌（CREC）主要產(chǎn)NDM。如果考慮CREC感染，可經(jīng)驗性使用頭孢他啶-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南。有條件時，最好在用藥前進行碳青霉烯酶分型。建議3：在排除氨基糖苷類藥物的使用禁忌癥后，建議使用含有阿米卡星或其他氨基糖苷類藥物的聯(lián)合來提高CRE感染治療效果（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：我國阿米卡星對CRE的效果高于其他常用的氨基糖苷類，所以可以優(yōu)先選用阿米卡星。避免和耳毒性和腎毒性藥物聯(lián)用，盡可能監(jiān)測TDM。建議4：在治療CRE感染時，如果明確CRE對磷霉素敏感或者其聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用時，建議加用磷霉素（靜脈制劑）聯(lián)合治療（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：高鈉血癥、心、腎功能不全患者應(yīng)避免使用。三、關(guān)于CRAB的治療建議1：在治療CRAB肺部感染時，以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療和以多黏菌素為主的聯(lián)合治療效果相同，方案選擇需要根據(jù)藥物的MIC值和藥物副作用等情況來定（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。注意：（1）替加環(huán)素在肺部和腹腔濃度較高，且其MIC≤2mg/L時療效更佳。（2）肝功能不全時慎用替加環(huán)素，腎功能不全時慎用多黏菌素。建議2：對于CRAB感染，使用含舒巴坦或舒巴坦酶抑制劑的聯(lián)合用藥方案優(yōu)于其他治療方案效果。一般是根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合替加環(huán)素、多黏菌素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。該指南雖然是采用了WHO推薦的指南制定方法，使得證據(jù)的收集、整理和分析更加科學(xué)。但是最后總結(jié)出的大部分建議推薦級別均較弱，證據(jù)質(zhì)量較低，說明在這些推薦意見仍然需要更多更嚴(yán)謹?shù)难芯?/p>