椎間盤的解剖腰椎間盤突出癥的臨床及影像學診斷當前第1頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤位于兩個椎體之間，即上一個椎體的下面和下椎體的上面之間，所以也稱為椎間關節(jié)。除頸1~2之間外，其它椎體之間包括腰5~骶1之間均有這種結構，成人的椎間盤共為23個。人體脊柱的結構非常復雜，脊柱的椎骨共有32塊，因寰椎與樞椎之間，骶椎與尾椎之間不存在椎間盤，所以全身的椎間盤只有23個，約占骶骨以上脊柱長度1/4。人體經(jīng)過一天的勞動或站立、訓練，椎間盤受壓而變薄，整個脊柱長度相應縮短，經(jīng)臥床休息可恢復，早晚活動范圍1～3厘米。頸椎的椎間盤呈楔狀，與頸椎正常前凸弧度一致；胸椎的椎間盤后部稍厚；腰椎的椎間盤前部較厚，而與脊椎的生理彎曲相一致。當前第2頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤

1.軟骨板

2.纖維環(huán)

3.髓核

當前第3頁\共有59頁\編于星期四\8點

1.軟骨板：即椎體上的軟骨面，作為髓核的上下界，與相鄰椎體分開，平均厚度1mm，軟骨板以頸椎最小，向下逐漸增大，以第5腰椎最大，其大小和形狀與上下椎體相當。椎體無血管的軟骨板如同膝關節(jié)的關節(jié)軟骨，可以承受壓力保護椎體，防止椎骨遭受壓力。只要軟骨板保持完整，椎體不會因壓力而發(fā)生改變。當前第4頁\共有59頁\編于星期四\8點

2.纖維環(huán)：在上、下軟骨板之間周圍有一圈堅強的纖維組織，稱為纖維環(huán)。是椎間盤的最主要維持負重組織，與上下軟骨板和脊柱前、后縱韌帶緊密相連。纖維環(huán)連接相鄰椎體緊密附著于軟骨板上，使脊柱在運動時作為一個整體，保持脊柱的穩(wěn)定性。纖維環(huán)甚為堅固，必須有極大力量廣泛撕裂纖維環(huán)，才能引起椎間盤脫位。纖維環(huán)由無數(shù)層白色的纖維構成，堅韌而富有彈性。每層纖維在兩個椎體間斜行，以45度角附著于上下軟骨板上；各層纖維環(huán)以90度角交叉排列，相鄰兩層間借粘合物質相連接。纖維環(huán)的前部和外側部較后寬，約一倍。后部較窄，層次少，相鄰纖維接近平行，連接物質也較少。最內層纖維與髓核的細胞間質相融合，無明顯界限。當前第5頁\共有59頁\編于星期四\8點

3.髓核：由軟骨板、纖維環(huán)包裹著一種柔軟富有韌性彈性半流體的膠狀物質稱之為髓核。約占椎間盤切面的50%～60%，其密度隨年齡而增大，髓核一般位于椎間盤的中部，較偏后，但頸椎間盤多在中部稍前，頸段脊柱運動軸線由此通過。椎間盤受壓時變扁，髓核有向外膨出的趨勢，可將施加于纖維環(huán)的縱向壓力轉為水平?jīng)_擊，纖維環(huán)具有彈性，可以消散由髓核而來的沖擊。壓力消失髓核又復原，像“彈簧墊”一樣具有緩沖作用。當前第6頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第7頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第8頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第9頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第10頁\共有59頁\編于星期四\8點

椎間盤的血管：幼年時期，其血管分布比成年人豐富，有一些微血管可分布到深層，出生后至8歲時血管逐漸閉塞，遺留下許多微孔，具有半透膜性質。故成年人椎間盤雖無血液循環(huán)，但軟骨板可視為半滲透膜，在滲透壓下，營養(yǎng)物質的供應和新陳代謝產物排出可以擴散到無血管的椎間盤。當前第11頁\共有59頁\編于星期四\8點

椎間盤的神經(jīng)：起源于竇椎神經(jīng)，分布于纖維環(huán)的淺層。軟骨板，纖維環(huán)的深層和髓核則無神經(jīng)分布。所以，軟骨板受損傷時，既無疼痛感覺產生，又無自行修復能力。當前第12頁\共有59頁\編于星期四\8點

總之，椎間盤不但是椎體間主要的堅強聯(lián)系與支持結構，同時也是脊柱運動吸收震蕩的主要結構，起著“彈簧墊”的作用，能承受身體的重力，將施加于脊柱的重力吸收并重新分布。當前第13頁\共有59頁\編于星期四\8點腰椎間盤突出癥的臨床及影像學診斷解放軍第一醫(yī)院郭龍春于進祥當前第14頁\共有59頁\編于星期四\8點“腰椎間盤突出癥”的診斷是根據(jù)病史，臨床癥狀、體征和影像學檢查，綜合分析得出的。對于少數(shù)疑難病人的診斷，需要應用CT、MRI及其骨掃描等檢查方法。

當前第15頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤突出癥北美脊柱協(xié)會（NorthAmericanSpineSociety）對該病的命名椎間盤突出（Herniation）包括四種病理椎間盤膨?。╝nnulerbulge）椎間盤凸出（protrusion）椎間盤脫出（extrusion）椎間盤游離（freefragmentdisk）

當前第16頁\共有59頁\編于星期四\8點

1．肯定腰腿痛，確系由“腰椎間盤突出癥”引起；確實能識別和排除結核、腫瘤、椎管狹窄、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。

2．確定“腰椎間盤突出癥”的平面，明確定位。

3．確定“腰椎間盤突出癥”的類型。

4．有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊椎滑脫等?！把甸g盤突出癥”的診斷應該明確

解決以下幾個問題當前第17頁\共有59頁\編于星期四\8點發(fā)病率

“腰椎間盤突出癥”是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。據(jù)青島醫(yī)學院附院1958～2001年門診、住院病人共120420例。其中“腰椎間盤突出癥”住院病人2810例，占總人數(shù)的2.33%。本病多發(fā)生于青壯年，其中21～45歲，占66%，男多于女，男性占70%，女性占30%。造成原因主要有（1）勞損；（2）外傷；（3）寒冷、潮濕；（4）突然的肌肉收縮等。腰椎間盤突出的平面多發(fā)生于活動的脊柱和固定的骶骨交接處，因此處活動度大，承受的壓力最大，椎間盤容易發(fā)生退變和損傷，故以L4、5和L5~S1間盤發(fā)病率最高。據(jù)國內、國外報道。L4、5和L5~S1兩個椎間盤突出占總人數(shù)的95%以上。當前第18頁\共有59頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)

癥狀1．腰痛和下肢放射痛

2．跛行

3．脊椎畸形和活動受限

4．棘突旁的壓痛和放射痛

5．神經(jīng)功能損害

—運動、反射、感覺當前第19頁\共有59頁\編于星期四\8點不同部位腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)椎間盤突出部位L3~4L4~5L5~S1受累神經(jīng)L4神經(jīng)根L5神經(jīng)根S1神經(jīng)根疼痛部位骶髂、髖、大腿前外側、小腿前側骶髂、髖、大腿和小腿后外側骶髂、髖、大腿、小腿及足跟外側麻木部位小腿前內側小腿外側或足背小腿及足外側肌力改變伸膝無力足趾背伸無力偶有足跖屈無力反射改變膝反射減弱或無力無改變跟腱反射減弱或消失當前第20頁\共有59頁\編于星期四\8點腰椎間盤突出癥疼痛的特點

1．下肢痛沿神經(jīng)分布區(qū)放射，故稱為根性放射痛2．疼痛與腹壓有關3．疼痛和活動體位有明顯的關系當前第21頁\共有59頁\編于星期四\8點臨床表現(xiàn)常用檢查方法與體征：

直腿抬高試驗（Lasegue征）直腿抬高加強試驗（Bragard征）健腿抬高試驗（Fajersztajn征）屈髖伸膝試驗（Kernig征）頸靜脈壓迫試驗（Naffziger征）仰臥挺腹試驗屈頸試驗股神經(jīng)牽拉試驗。當前第22頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)

X線平片

1.椎間隙狹窄，可均稱或不均稱

2.椎體后緣唇樣肥大增生，骨橋或游離骨塊

3.脊柱生理曲度異?；虺霈F(xiàn)脊柱側彎

4.髓核突入椎體形成許莫氏（Schmorl）結節(jié)當前第23頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第24頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)脊髓造影

—將陽性或陰性造影劑（指空氣）注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過X線檢查，觀察脊髓及硬膜囊周圍的組織狀態(tài)及有無異常所見，稱之為脊髓造影。80年代以前脊髓造影比較常用；80年代以后由于CT和MRI的問世，已基本替代脊髓造影。脊髓造影的方法：病人側臥于X線檢查床上，患側在下。腰背部皮膚消毒，在L4、5椎間隙作腰椎穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔。在注入造影劑前抽出相應數(shù)量的腦脊液，抽出時速度應緩慢。然后注入造影劑（伊索顯）。在X線電視下觀察造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔內的流動情況，發(fā)現(xiàn)病變時立即點片（正位、側位、必要時攝雙斜位片。）

當前第25頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)脊髓造影

1.向后正中突出：在椎間隙水平的造影劑側位片示前緣呈凹陷，為突出椎間盤的壓跡，深度約2ｍｍ，較大的壓跡向后正中突出并常使神經(jīng)根受壓。

2.向后外側突出：正位及斜位片造影劑向單側方壓跡伴神經(jīng)根偏斜，抬高或截斷，神經(jīng)根因水腫而增粗。

3.向側方突出、僅神經(jīng)根鞘偏斜、移位或截斷，硬膜囊多無形態(tài)改變。

4.L5~S1椎間盤突出可被遺漏。因腰骶部硬膜外間隙較寬及硬脊膜尾部抬高變細。當前第26頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第27頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第28頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第29頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第30頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※腰椎間盤變性和膨出：對椎間盤變性的顯示CT不如MRI敏感。退變的腰椎間盤可產生氮氣，所謂“真空”現(xiàn)象，CT值為負值。在橫斷面CT掃描圖象上腰椎間盤膨出表現(xiàn)為超出椎體邊緣均勻光滑對稱的軟組織密度影，輪廓完整，其后緣呈凹陷狀，也可隆突。硬膜囊前緣變平或有淺壓跡。當前第31頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第32頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第33頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤內可見氣體影，稱為椎間盤“真空現(xiàn)象”當前第34頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※腰椎間盤突出癥分三型:

中央型—指位于中線者側后型—指位于中線兩側椎管內者外側型—指突出的中心位于椎管外者當前第35頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※直接征象：1.腰椎間盤后緣向椎管內局限性突出的軟組織塊影。其密度與相應的腰椎間盤密度一致，形態(tài)不一，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。2.突出的腰椎間盤可有大小、形態(tài)不一的鈣化。3.椎管內硬膜外可見髓核游離碎片，其密度高于硬膜囊。此患者適應骨科手術，不宜介入手術治療。當前第36頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤后緣見軟組織影突入椎管內，蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓明顯受壓移位當前第37頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第38頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※間接征象：硬膜外脂肪間隙移位、變窄或消失硬膜囊前緣或側方及神經(jīng)根受壓移位。當前第39頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第40頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※椎間盤突出所致骨改變，脫出的髓核周圍反應性骨質硬化，其形態(tài)不一，顯示不規(guī)則，多位于椎體后緣表面。

當前第41頁\共有59頁\編于星期四\8點椎間盤突出致反應性骨硬化當前第42頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)

※CT脊髓造影

(CTM)在椎間盤病變中的診斷價值

a.提高椎間盤突出的檢出率—CTM表現(xiàn)為硬膜囊的一側前外部變尖或消失，常有同側神經(jīng)根鞘的移位。

b.明確椎間盤突出的類型

c.判斷硬膜囊、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓受壓、移位情況

d.鑒別椎間盤膨出和突出，判斷椎間盤膨出的臨床意義。當前第43頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第44頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

※MRI檢查要優(yōu)于CT檢查，MRI掃描常用SE序列、GE序列或FLASH序列；主要特點是MRI是三維成像，即橫斷面、矢狀面和冠狀面三個方向觀察脊柱的解剖結構，而且其信號的改變也直接反映了椎間盤組織的變化；CT主要是橫斷面掃描顯示椎間盤的局部。當前第45頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

※椎間盤變性表現(xiàn)以低信號為主，其中還混雜有不規(guī)則的斑點狀高信號。椎間盤變性時，其信號和形態(tài)改變于SET2加權像最為敏感。FLASH準T2加權像其次，而T1加權像則顯示較差，變性椎間盤可出現(xiàn)“真空”現(xiàn)象或鈣化。于FLASH準T2加權像和SET2加權像，T1加權像均表現(xiàn)為低信號。椎間盤變性與正常椎間盤區(qū)別，隨年齡和含水分減少而膠原纖維增多，T1加權像顯示椎間盤信號逐漸減弱且不均勻，椎間隙可變??；T2加權像顯示早期變性髓核信號逐漸減弱。當前第46頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第47頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第48頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第49頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

※椎間盤膨出的MRI表現(xiàn)：

于矢狀面見變性的椎間盤向后膨出，后方的條狀低信號呈現(xiàn)凸面向后的弧形改變，這一現(xiàn)象T2加權比T1加權像明顯。橫斷面表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑，對稱的輕度壓跡。當前第50頁\共有59頁\編于星期四\8點當前第51頁\共有59頁\編于星期四\8點影像學表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

※椎間盤脫出MRI表現(xiàn)：脫出的髓核為扁平形、園形、卵園形或不規(guī)則形，T1加權像脫出髓核的信號比CSF高，比硬膜外脂肪信號低，界限分明。T2加權像脫出髓核可表現(xiàn)為或高或低的信號，信號強度比CSF低，比脊髓