第九章臨床常見癥狀的藥物治療嘔吐、腹瀉第四節(jié)第九章臨床常見癥狀的藥物治療重點難點掌握

嘔吐腹瀉藥物治療原則和藥物治療方法。

熟悉

嘔吐腹瀉的臨床表現(xiàn)和常用治療藥物。了解

嘔吐腹瀉的病因、發(fā)病機制。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.定義一、概述

嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物通過食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動作。

腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、黏液。第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.病因與臨床表現(xiàn)一、概述

嘔吐一般分反射性嘔吐和中樞性嘔吐兩種。反射性嘔吐常見于咽部刺激、胃腸道疾病和肝膽胰疾病等。中樞性嘔吐常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝性疾病、感染性疾病、藥物中毒和神經(jīng)精神因素等。一般嘔吐常先有明顯惡心，然后出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生于餐后。

第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.病因與臨床表現(xiàn)

急性腹瀉：常見于腸道感染引起的腸炎、變態(tài)反應(yīng)性腸炎、急性中毒和全身性感染。起病急，病程短，多為感染或食物中毒所致；每天排便次數(shù)可多達10次以上；細菌感染常為黏液血便或膿血便。患者常有腹痛，發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀。

慢性腹瀉：常見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。起病緩慢，病程較長，排泄物可為稀便，也可帶黏液或膿血。第四節(jié)嘔吐、腹瀉一、概述

一般治療原則

1.嘔吐患者

應(yīng)禁食禁飲水4～6h，以防誤入氣管，嘔吐停止后逐漸進食?；杳曰颊哳^側(cè)位，及時擦凈口腔內(nèi)嘔吐物，禁止用毛巾堵住鼻、口腔，警惕嘔吐物嗆入氣管。第四節(jié)嘔吐、腹瀉一般治療原則

2.腹瀉患者

急性期須暫時禁食，使腸道完全休息，必要時靜脈輸液，以防失水過多而脫水?；颊邞?yīng)根據(jù)病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和頻率。胃腸道感染應(yīng)根據(jù)病原體選擇抗生素治療。在進行病因治療的同時應(yīng)積極對癥治療，加強支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。第四節(jié)嘔吐、腹瀉（一）嘔吐1.止吐藥物的分類常用的藥物種類有H1受體拮抗藥：如苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪。M膽堿受體拮抗藥：如東莨菪堿。多巴胺(D2)受體拮抗藥：如甲氧氯普胺、莫沙必利。5-HT3受體拮抗藥：如昂丹司瓊。第四節(jié)嘔吐、腹瀉二、治療

1.止吐藥物的分類

（1）H1受體拮抗藥：

如苯海拉明、茶苯海明（乘暈寧）、異丙嗪、美克洛嗪和桂利嗪等有中樞鎮(zhèn)靜作用和止吐作用，可以用于治療暈動病、內(nèi)耳眩暈癥等。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止吐藥物的分類

（2）M膽堿受體拮抗藥：

東莨菪堿通過降低迷路感受器的敏感性和抑制前庭小腦通路的傳導(dǎo)，產(chǎn)生抗暈動病作用，用于預(yù)防和治療惡心、嘔吐。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止吐藥物的分類

（3）多巴胺（D2)受體拮抗藥：

具有阻斷中樞催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ)的多巴胺（D2)受體作用，降低嘔吐中樞的神經(jīng)活動。

有些多巴胺受體拮抗藥還能阻斷外周胃腸道的多巴胺受體，促進胃腸排空，常作為胃腸促動藥用于臨床。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止吐藥物的分類

（3）多巴胺（D2）受體拮抗藥：甲氧氯普胺：主要用于治療胃輕癱及慢性消化不良引起的惡心、嘔吐，也可預(yù)防各種原因包括妊娠引起的嘔吐。多潘立酮對胃腸運動障礙性疾病有效，對偏頭痛、顱外傷、放射治療引起的惡心、嘔吐也有效，對左旋多巴、溴隱亭治療帕金森病引起的惡心、嘔吐有特效。莫沙必利為選擇性5-HT4受體激動藥，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道發(fā)揮促動力作用，改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸的分泌。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止吐藥物的分類

（4）5-HT3受體拮抗藥：5-HT3受體拮抗藥是新型止吐藥，5-HT3受體廣泛分布于腦內(nèi)孤束核、CTZ和外周組織中，5-HT3受體拮抗藥對腫瘤化療藥物治療或放射治療引起的嘔吐具有很好的止吐作用。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止吐藥物的分類

（4）5-HT3受體拮抗藥：昂丹司瓊、阿洛司瓊和格拉司瓊：可選擇性阻斷中樞及迷走神經(jīng)傳入纖維5-HT3受體，產(chǎn)生明顯止吐作用。昂丹司瓊口服吸收迅速，對抗腫瘤藥如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素等引起的嘔吐，作用迅速、強大、持久，還可用于外科手術(shù)后嘔吐，但對暈動病及多巴胺受體激動藥如阿撲嗎啡引起的嘔吐無效。第四節(jié)嘔吐、腹瀉（1）急性胃腸炎嘔吐

患者應(yīng)臥床休息，嘔吐腹瀉嚴(yán)重者暫時禁食。因失水較多，須靜脈補充平衡鹽液體。應(yīng)積極針對病因進行治療，如根據(jù)不同的細菌感染選用不同的抗菌藥，并適當(dāng)進行對癥治療。2.止吐藥物的選用第四節(jié)嘔吐、腹瀉（1）急性胃腸炎嘔吐

劇烈嘔吐時：肌內(nèi)注射甲氧氯普胺，每次10mg,一日2~3次；腹痛時，可口服山莨菪堿，每次10mg,一日3次，或口服阿托品，每次0.3mg,一日3次，或口服溴丙胺太林，每次15mg,一日3次。

2.止吐藥物的選用第四節(jié)嘔吐、腹瀉（2）化療嘔吐5-HT3受體拮抗劑耐受性好，是現(xiàn)階段治療化療嘔吐最有效的藥物?，F(xiàn)在臨床中廣泛應(yīng)用的5-HT3受體拮抗劑主要包括昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等。2.止吐藥物的選用第四節(jié)嘔吐、腹瀉（3）妊娠嘔吐

輕度的妊娠嘔吐一般不須特殊治療，給予安慰和支持，保證充分的休息和睡眠，并注意進食方法，飲食宜少量多餐，忌油膩，多清淡；少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重孕婦，惡心嘔吐頻繁，不能進食，可小劑量短期應(yīng)用鎮(zhèn)靜止吐藥物及維生素類藥物進行治療。第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.止吐藥物的選用1.止瀉藥物的分類

(1)常用的藥物種類①阿片制劑：如復(fù)方樟腦酊和阿片酊，廣泛應(yīng)用。多用于較嚴(yán)重的非細菌感染性腹瀉。②地芬諾酯：又稱苯乙哌啶?？捎糜诩?、慢性功能性腹瀉。③洛哌丁胺：止瀉作用比嗎啡強40～50倍，止瀉作用快、強、持久，用于治療非細菌感染的急、慢性腹瀉。第四節(jié)嘔吐、腹瀉（二）腹瀉1.止瀉藥物的分類

(1)常用的藥物種類④鞣酸蛋白：收斂藥，在腸道中釋放出鞣酸與腸黏膜表面蛋白質(zhì)形成沉淀，形成保護膜，發(fā)揮收斂止瀉怍用。用于急性胃腸炎及各種非細菌性腹瀉、兒童消化不良等。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止瀉藥物的分類

(1)常用的藥物種類⑤堿式碳酸鉍：能與腸道中的毒素結(jié)合，起收斂止瀉作用。常用于腹瀉、慢性胃炎的治療，近年來多用于治療幽門螺桿菌感染的胃、十二指腸潰瘍。第四節(jié)嘔吐、腹瀉1.止瀉藥物的分類

(1)常用的藥物種類⑥吸附藥：藥用炭，能吸附腸內(nèi)液體、毒物等，起止瀉和阻止毒物吸收的作用。第四節(jié)嘔吐、腹瀉（1）急慢性胃腸炎腹瀉

癥狀輕微患者不急于應(yīng)用止瀉藥物治療，食用一些易消化、清淡的食物。嚴(yán)重患者如急性腹瀉或慢性腹瀉急性發(fā)作，一方面要適當(dāng)補液以糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，另一方面要進行病因治療和對癥治療。第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.治療藥物的選用（1）急慢性胃腸炎腹瀉

治療藥物包括控制腸道內(nèi)外感染藥物、胃腸黏膜保護劑和腸道微生態(tài)制劑?？咕幙蛇x用慶大霉素、諾氟沙星、氨芐西林、黃連素或頭孢菌素類抗生素；胃腸黏膜保護劑可選用蒙脫石散；微生態(tài)制劑，主要以雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌。

第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.治療藥物的選用

（2）腸易激綜合征腹瀉

輕癥患者可選用吸附劑蒙脫石散；嚴(yán)重腹瀉伴腹痛，其他藥物效果不佳時選用嗎啡衍生物如地芬諾酯、咯哌丁胺；部分患者可能存在菌群失調(diào)，可應(yīng)用調(diào)整腸道菌群的微生態(tài)制劑等。第四節(jié)嘔吐、腹瀉2.治療藥物的選用（三）藥物不良反應(yīng)及防治1.多巴胺(D2)受體拮抗藥

如甲氧氯普胺常見頭暈、乏力，大劑量靜脈或長期應(yīng)用可引起明顯的錐體外系癥狀，孕婦慎用。多潘立酮不良反應(yīng)輕，可引起溢乳、男性乳房發(fā)育，不易通過血-腦屏障，罕見錐體外系反應(yīng)。莫沙必利不良反應(yīng)少見。第四節(jié)嘔吐、腹瀉（三）藥物不良反應(yīng)及防治2.5-HT3受體拮抗藥

昂丹司瓊、阿洛司瓊不良反應(yīng)少，僅有短時和輕度頭痛、頭暈、便秘、腹瀉等。由于錐體外系反應(yīng)少，更適用于30歲以下的年輕患者，哺乳期婦女禁用。第四節(jié)嘔吐、腹瀉3.M膽堿受體拮抗藥

東莨菪堿心動過速是常見的不良反應(yīng)，大劑量使用時，可引起眩暈