1左心室收縮功能心腔的測量和左心室收縮功能的測定是超聲心動圖檢查的重要組成部分。盡管一些新的超聲技術如組織多普勒成像、應變成像、三維超聲心動圖（3D）的應用使得心臟功能的測定更加定量化和精確，二維超聲心動圖（2D）仍是目前心腔定量測量和左心室（：^）收縮功能測定的主要方法。同時二維超聲心動圖可以顯示心內膜邊界以及室壁增厚情況，從而判斷心室整體和局部的收縮功能。對心室大小和容積變化的分析是定量評價心室整體收縮功能的基礎，而對心室局部（節(jié)段性）室壁運動的分析是診斷冠心病和進行心臟負荷試驗的基礎。各部位心肌機械收縮的同步性在維持最佳心室收縮功能中有重要作用，目前可以應用組織多普勒成像和應變成像來判定。隨診心室的收縮功能和舒張功能可判斷疾病的進展或好轉。心室收縮功能用于指導制定治療策略。心腔和左心室容積測定也是心力衰竭及左心室重構臨床試驗的基本項目。左室收縮功能從整體和局部兩方面進行評價。1.1左室整體收縮功能左室射血分數(shù)（LVEF）和左室容積，特別是左室收縮末期容積（LVESV）是評價左室收縮功能的指標。經(jīng)M型超聲心動圖測量的左室內徑可用于計算左心室舒張末期和收縮末期容積以及射血分數(shù)。當心臟增大心室重構發(fā)生球形變時，或心肌梗死，室壁瘤形成或出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常時，M型測定LVEF有很大誤差，提倡二維超聲心動圖測量左室容積及LVEF。在兩個相互垂直的心尖切面（心尖四腔和兩腔心），應用改良的Simpson法計算LV容積和LVEF。二維超聲心動圖通常會低估左心室的實際容積。實時三維超聲心動圖有可能更加準確。然而，應用磁共振技術測得的LVEF和二維超聲和三維超聲心動圖測定的結果都接近。1.2左室局部收縮功能節(jié)段性室壁運動分析：美國超聲心動圖協(xié)會推薦用于節(jié)段性室壁運動分析的16節(jié)段分段法，將心室被劃分為基底部、中部/乳頭肌和心尖部3個水平，基底部和中段均被劃分為6個節(jié)段，心尖部被劃分為4個節(jié)段。所有16節(jié)段都可以在多個切面水平觀察。按照收縮情況，每個節(jié)段有一個室壁運動分數(shù)。按照冠狀動脈解剖對應冠狀動脈供血節(jié)段。在研究心肌灌注時，可以增加心尖帽節(jié)段，16節(jié)段變?yōu)?7節(jié)段。室壁運動采用半定量評分法：室壁運動正常：1分；運動減低：2分；無運動：3分；矛盾運動：4分；室壁瘤：5分。室壁運動分數(shù)指數(shù)（WMSI）為所有節(jié)段室壁運動的分數(shù)和除以觀察的節(jié)段，代表節(jié)段室壁運動異常的程度，正常值為1。彩色室壁運動分析（CK）是心內膜自動邊緣檢測技術的拓展，它通過比較連續(xù)的每幀聲像圖的組織背向散射值，作為實時自動跟蹤和顯示心內膜運動的方法，可以實時顯示心內膜室壁運動的時間和幅度。應用聲學造影、心肌灌注成像和CK技術進行同步實時成像，并可對心肌灌注和局部左心室功能進行定量分析。心臟負荷試驗激發(fā)室壁運動異常用于診斷冠心病以及正性肌力刺激改善室壁運動判斷存活心肌。冠心病患者在休息狀態(tài)常表現(xiàn)為心功能正常，超聲心動圖不能發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常。負荷試驗通過最大程度激發(fā)心肌需氧增加而誘發(fā)心肌缺血，通過實時記錄室壁運動，當出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常時可診斷冠心病。由于心肌缺血時室壁運動異常往往早于心電圖改變和心絞痛的發(fā)生，從而提高了超聲診斷冠心病的敏感性，也增加了它的安全性。超聲心動圖負荷試驗最常用的方法是運動負荷試驗和藥物負荷試驗。藥物負荷試驗常用的藥物為多巴酚丁胺、雙嘧達莫(潘生丁)和腺苷。我院82例臨床懷疑冠心病的多巴酚丁胺負荷試驗(DSE)與冠狀動脈造影對照結果發(fā)現(xiàn)，DSE診斷冠心病的敏感度為90.9%，特異度84.2%，陽性預測值87%，陰性預測值88.9%以及準確度為87.8%。DSE對1、2支和3支血管病變的診斷敏感性分別為89.7%、90%和100%。表明病變血管支數(shù)愈多，診斷的敏感性愈高。在多巴酚丁胺試驗終止劑量方面，正常人為(27.0±4.8)pg?kg-1?min-1，而冠心病患者為(22.4±7.9)pg?kg-1?min-1(P<0.001)。多支血管病變用量(13.0±1.6)pg?kg-1?min-1低于單支血管病變用量(19.3±7.3)pg?kg-1?min-1。在我們的DSE試驗中，80%患者的多巴酚丁胺用量W20pg?kg-1?min-1時即出現(xiàn)室壁運動異常，表明此檢查對冠心病患者的安全性。分析DSE的血液動力學改變，心率隨劑量增加而增加，增加的幅度較大，收縮壓有較小幅度的增加，心率、血壓乘積也有增加，心肌收縮力增加，在多巴酚丁胺劑量15pg?kg-1?min-1以內每搏量(SV)和LVEF有所增加，劑量繼續(xù)增加，SV和LVEF反而緩慢下降。心輸出量隨劑量遞增持續(xù)緩慢增加。心肌梗死后存活心肌的判斷對預后和血管重建治療的必要性提供依據(jù)。心肌梗死時存活心肌可表現(xiàn)為心肌頓抑(myocardialstuning)和心肌冬眠(myocardialhibernation)兩種現(xiàn)象，二維超聲上均表現(xiàn)為節(jié)性室壁運動異常。難以區(qū)分壞死心肌。采用心肌收縮儲備試驗來確定可逆性心肌功能障礙，即心肌收縮力可被正性肌力刺激所改善，說明存在存活心肌。小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(LDDE)已愈來愈多地被臨床接受用來判斷存活心肌。有作者報道LDDE判斷血管重建術后功能恢復的冬眠心肌的敏感度和特異度分別為88%和87%。判斷CABG術后存活心肌的敏感性和特異性分別為91%和93%。有人比較LDDE和PET評價心肌梗死慢性期的存活心肌，二者的符合率為90%。有作者比較心肌聲學造影和LDDE對存活心肌的評價，發(fā)現(xiàn)前者敏感性高，特異性低，而后者特異度高。我院對71例急性心肌梗死患者于發(fā)病2周內行LDDE判斷存活心肌的金標準，并在發(fā)病3個月后隨診二維超聲心動圖，以隨診時室壁運動改善或恢復者為存活心肌的金標準，判斷LDDE預測存活心肌的敏感性和特異性分別為73%和92%。小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖試驗結果同樣受到二維圖像質量的影響。2左心室舒張功能當前臨床上尚缺乏標準的評價左室舒張功能的指標，而超聲心動圖作為簡便、易行、價廉的無創(chuàng)方法已廣泛應用于臨床評價左室舒張功能。多普勒超聲用于評價左室舒張功能通常有二尖瓣脈沖式多普勒血流頻譜、肺靜脈脈沖式多普勒血流頻譜以及組織多普勒二尖瓣環(huán)速度。多普勒二尖瓣血流頻譜可以反映左室舒張功能。二尖瓣血流頻譜由舒張早期快速充盈E峰和舒張晚期充盈A峰組成，正常時E/A31，左室松弛異常時E/A<1。如果左心室順應性降低或左心房壓力明顯增加，則快速充盈E峰的減速時間DT延長。等容舒張時間(IVRT)是主動脈瓣關閉至二尖瓣開放的間期。IVRT的變化一般和二尖瓣血流舒張早期速度E峰減速時間（DT）平行，在松弛異常時IVRT延長；當充盈壓力增加時IVRT縮短。當左室LVEF低于35%時，DT和肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）存在很好的負相關。DT小于130ms提示PCWP超過20mmHg。心房收縮時二尖瓣血流A峰間期有助于估計左心室舒張末壓（LVEDP）,因為其縮短時，LVEDP增加。由于充盈壓增加對二尖瓣血流速度參數(shù)的影響，而使二尖瓣血流頻譜似正常充盈圖形。因而，由于中度舒張功能不全所致的正?；溆瘓D形稱為假性正?；獍暄?。左室舒張功能異常時，多普勒記錄二尖瓣流入道血流頻譜有三種類型：顯示松弛功能受損，左室充盈壓正常（E/A<1）、假性正常，松弛功能受損和充盈壓增加（E/A31）和限制型充盈，充盈壓明顯增高（E/A>2）。由于存在假性正?；愋?，二尖瓣血流頻譜評價左室舒張功能有一定的局限性。肺靜脈血流速度評價左室舒張功能:正常肺靜脈血流的脈沖式多普勒可記錄到正向的收縮期和舒張期血流速度PVs和PVd。在舒張晚期記錄到逆向的PVa。肺靜脈逆向血流峰值速度（PVa）和間期（PVadur）是重要的測量參數(shù)，當LVEDP增加時，兩者均增加。組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度評價左室舒張功能:組織多普勒是記錄二尖瓣瓣環(huán)縱軸速度的方法。在心尖四腔心切面，將2?5mm大小取樣容積置于側壁或內側二尖瓣瓣環(huán)處。正常時，可以記錄到3種不同的速度：收縮期速度（S'）、舒張早期速度（E'）和舒張晚期速度（A'）。E'速度對舒張期充盈類型分類和估測充盈壓是必要的參數(shù)。E'速度反映了心肌的松弛。在正常人，當活動或前負荷增加引起二尖瓣跨瓣壓差增加時，E'速度隨之增加。然而，在心肌松弛受損的患者，基礎狀態(tài)時E'速度減低，且其不象正常人一樣隨前負荷增加而增加。因而，E'降低是舒張功能不全的最早期指標之一，且E'降低存在于舒張性功能不全的所有階段。E'隨年齡增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出現(xiàn)。因為在充盈壓增加時，E'速度仍降低而E速度增加，因此E/E'比值與左心室充盈壓及肺毛細血管嵌壓相關性良好。從內側瓣環(huán)記錄E'，E/E'315時表明PCWP320mmHg。E/E'<10表明PCWP<15mmHg（E來自二尖瓣脈沖式多普勒，￡'來自二尖瓣環(huán)組織多普勒）。3心力衰竭心臟同步化治療（CRT）超聲心動圖在CRT治療過程中起著關鍵作用，包括起搏器置入前的評價、起搏器優(yōu)化治療療效的評價和對起搏治療良好反應的預測。1/4至1/2心力衰竭患者存在QRS波延長（>120ms）。收縮期不同步分為室內不同步（左室內）和室間（左右心室間）不同步。心室內不同步導致不協(xié)調無效收縮，伴等容收縮和等容舒張時間的延長。導致局部室壁應力惡化和二尖瓣反流的加重。這些因素和神經(jīng)體液及前炎癥細胞因子途徑的激活加速了心臟擴張，導致進行性左室擴張和心臟重塑。在心室間不同步，尤其室間隔收縮期反常運動存在可對右室功能造成不良影響，進一步阻礙左心室的靜脈回流。目前CRT推薦用于的患者為：進展性心力衰竭紐約心臟協(xié)會心功能分級III級或W級，QRS波間期>130ms，收縮功能不全，左室擴張和對理想藥物治療效差。LVEF低下（常<35%）和左心室擴張。因為左束支傳導阻滯的患者常有室間隔反常運動。3.1超聲心動圖評價心臟不同步的方法M型超聲心動圖測量室間隔和后壁向內運動峰值時間差即為室間隔后壁運動延遲。室間隔后壁運動延遲超過130ms以上可預測更易產生CRT后改善的患者。此方法的局限性是只能評價心室的兩個節(jié)段間的機械時間延遲。另一個局限性是如患者存在室間隔無運動，則不存在的室間隔向內運動的收縮峰值。室間隔和后壁的M型彩色組織多普勒顯像（TDI）使室壁運動延遲測量更容易。3.2脈沖多普勒測量室間不同步左室流出道和右室流出道的脈沖多普勒測量可以提供心室內和心室間不同步的信息。脈沖多普勒超聲心動圖測量從心電圖QRS波起始至左室流出道頻譜起始的間期為主動脈射血前期時間；從心電圖QRS波起始至右室流出道頻譜起始的間期為肺動脈射血前期時間，兩個間期間的時間差即為室間不同步時間。正常值小于40ms。3.3TDI組織多普勒記錄心肌縱向運動速度。（1）TDI可用來測量心肌不同區(qū)域射血時相峰值收縮速度。而且，以QRS波起始點為參考點，通過測量收縮期心肌組織速度達峰時間（Ts）來評價室內收縮期不同步。如用脈沖波組織多普勒測量室間隔基部和側壁基部Ts時間差評價間隔側壁延遲。間隔側壁延遲超過60ms對CRT的反應有一定預測價值。（2）不同步指數(shù)測定：應用二維彩色編碼丁。1，從心尖四腔心、兩腔心和五腔心（心尖長軸）切面，獲得6個基部和6個中部節(jié)段，即間隔、側壁、前壁、下壁、前間隔和后壁節(jié)段的基部和中部。通過計算12個左室節(jié)段的Ts標準差（Tss）得到不同步指數(shù)。收縮期心肌速度包括等容收縮期和射血期，兩者方向均為正向，即朝向心尖。在舒張期，舒張期心肌速度包括等容舒張期（負向或雙向）、舒張早期和舒張晚期（負向波）。Tss>32ms為不同步，Tss值越大，收縮期不同步越嚴重。（3）組織同步化顯像（TSI）：可以對左心室局部延遲進行快速的目測和半定量檢出，且使自動計算收縮期不同步參數(shù)成為可能°TSI為收縮期心肌組織多普勒速度達峰時間的彩色編碼顯像。在二維心尖4腔心切面各節(jié)段彩色顯像，綠色表示收縮期心肌組織多普勒速度達峰時間為20?150ms，黃色為151?300ms，紅色為301?500ms。如大部分節(jié)段顯示綠色，部分節(jié)段均顯示黃色和紅色，表明存在收縮期不同步。起搏器心臟同步化治療應考慮房室間期優(yōu)化，原則上對血流動力學有利的房室延遲應使舒張期充盈和心搏量均受益。通常，房室優(yōu)化著重于舒張期充盈相，需要選擇一種使舒張充盈最佳化的重復性好的方法。在多普勒二尖瓣血流頻譜上，起搏器最佳的房室延遲使A峰完整，E峰和A峰融合減少。參考文獻：1金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察[J];廣東醫(yī)學;1997年10期2董新亭，李衛(wèi)莉，張隨學;自擬粉刺消治療痤瘡126例[J];中國中醫(yī)藥科技;1999年06期3查旭山，陳修飏;尋常痤瘡治療體會[J];江西中醫(yī)藥;/xyfm/class/.2002年05期4張隨學，譚正輝，孫葉梅，李梅，俞玉芳，韓峰;3003例痤瘡患者特征分析與控制對策[J];中華醫(yī)學美學美容雜志;http://www.yixue58.eom/xyfm/class/.2002年06期5劉勇，王冬梅;痤瘡的藥物治療[J];臨床醫(yī)藥實踐雜志;2003年09期6高宜云;痤瘡從肝論治[J];中醫(yī)藥臨床雜志;2004年03期7歐其平，林維山;中西醫(yī)結合治療痤瘡[J];中華皮膚科雜志;2004年09期8陳五一;;痤瘡辨治體會[J];世界中醫(yī)藥;/yisheng/main/index.php.2007年03期9雷放;中藥熱敷治療痤瘡有效[J];新中醫(yī);/book/main/index.php.1992年09期10李東華;異維生素A酸治療痤瘡[J];新醫(yī)學/;1993年10期11黃燦奇;針刺聯(lián)合中藥內服外敷治療青少年痤瘡臨床觀察[D];南方醫(yī)