優(yōu)選系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ppt當(dāng)前第1頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容⒈系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)⒉系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷要點(diǎn)⒊系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則當(dāng)前第2頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)概述當(dāng)前第3頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE病名的由來SystemicLupusErythematosus的簡稱，是由一名美國醫(yī)師命名最早起源于法國的一名皮膚科醫(yī)師的報(bào)道臺灣省根據(jù)SLE讀音亦有將本病稱為“思樂醫(yī)”新加坡人稱為“蝴蝶病”當(dāng)前第4頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE當(dāng)前第5頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病情況SLE是一種常見的風(fēng)濕性疾病，發(fā)病率為1/1000

好發(fā)于育齡女性，男女之比約為1:7～10，非生育年齡女性優(yōu)勢不明顯當(dāng)前第6頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE的主要特點(diǎn)本病具有兩個(gè)顯著的特征病變累及多器官體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體當(dāng)前第7頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

一、病因當(dāng)前第8頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

尚未完全清楚，一般認(rèn)為是多因性的主要與下列因素有關(guān)遺傳因素性激素水平感染某些理化因素日光或紫外光照射某些藥物某些食物含有芳香族胺的染發(fā)劑、氯化乙烯、石棉等可能與SLE發(fā)病亦有一定關(guān)系當(dāng)前第9頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)遺傳證據(jù)SLE近親發(fā)病率5-12%，異卵雙生發(fā)病率2-9%，同卵雙生發(fā)病率23-69%HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亞型與自身抗體密切相關(guān)，HLA-Ⅲ類分子C2、C4缺乏時(shí)SLE患病率增加當(dāng)前第10頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)性激素

雌激素對SLE的發(fā)病起重要作用育齡婦女多見SLE患者體內(nèi)雌激素代謝產(chǎn)物羥化雌酮增加睪酮治療女性SLE，可降低疾病活動性在狼瘡鼠雄鼠閹割后其SLE發(fā)病率增高，發(fā)病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可減少發(fā)病當(dāng)前第11頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)日光

光過敏見于40%患者UV照射使皮膚DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，抗原性增強(qiáng)，使患者產(chǎn)生抗DNA抗體當(dāng)前第12頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)與SLE相關(guān)的環(huán)境因子

肯定有關(guān)的：紫外線染發(fā)劑（含芳香族胺）很可能有關(guān)的：化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含補(bǔ)骨脂素（芹菜、無花果、歐芹，歐洲防風(fēng)）含聯(lián)胺基團(tuán)（蘑菇、煙熏食物含L-刀豆素（苜蓿類種子、新芽，其他豆莢類）嚴(yán)重的生理或心理壓力感染：寄生蟲、細(xì)菌、病毒當(dāng)前第13頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)二、發(fā)病機(jī)理

當(dāng)前第14頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)本病是一種以體液免疫功能紊亂為主的自身免疫性疾病，其發(fā)生、發(fā)展過程中細(xì)胞免疫異常也參于其中目前認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)是引起本病泛發(fā)性結(jié)締組織炎癥的主要機(jī)理當(dāng)前第15頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

體液免疫異常有多種自身抗體產(chǎn)生抗細(xì)胞核成份的ANA、抗SM抗體、抗ds-DNA抗體等抗細(xì)胞漿成份的抗核糖體抗體、抗心脂抗體等抗細(xì)胞膜成份的抗淋巴細(xì)胞抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體等當(dāng)前第16頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡當(dāng)前第17頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異常或早期補(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出當(dāng)前第18頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

細(xì)胞免疫的異常有T細(xì)胞數(shù)量下降Th/Ts的比值下降某些細(xì)胞因子如IL-1、IL-2濃度下降等當(dāng)前第19頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenous

factorEstrogenLoss

selftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Allergy”CytokinesIncreasedAbproduction

to“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE發(fā)病機(jī)制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓當(dāng)前第20頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)三、病理當(dāng)前第21頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙當(dāng)前第22頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)受損器官的特征性改變蘇木紫小體

細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊洋蔥皮樣改變

小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈當(dāng)前第23頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦臨床表現(xiàn)當(dāng)前第24頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)起病情況暴發(fā)性急性隱匿性常先累及一兩個(gè)系統(tǒng)，然后擴(kuò)展到多系統(tǒng)發(fā)病前常有誘因存在當(dāng)前第25頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈠全身癥狀約90%的患者有發(fā)熱，以長期低、中度發(fā)熱為多見常伴有周身不適、乏力、食欲不振、消瘦等偶有無痛性淋巴結(jié)腫大當(dāng)前第26頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)蝶形紅斑

——最典型的皮損盤狀紅斑皮膚與粘膜病變㈠當(dāng)前第27頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)廣泛或局限性斑丘疹——見于約60%患者，多見于日曬部位光過敏現(xiàn)象——見于約40%患者皮膚與粘膜病變㈡當(dāng)前第28頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)口、鼻腔潰瘍

——無痛或有輕微痛感30%左右曾有皮膚與粘膜病變㈢脫發(fā)——發(fā)生于約40%的患者當(dāng)前第29頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)雷諾氏現(xiàn)象甲周血管炎皮膚與粘膜病變㈣當(dāng)前第30頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑當(dāng)前第31頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)蝶形紅斑盤狀狼瘡當(dāng)前第32頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)手背和甲周紅色皮疹日曬后大皰樣皮疹當(dāng)前第33頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)手指血管炎手指壞疽當(dāng)前第34頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)環(huán)形皮疹

亞急性皮膚型紅斑狼瘡鱗屑丘疹樣皮疹

當(dāng)前第35頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)特殊皮膚類型亞急性皮膚性紅斑狼瘡皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行當(dāng)前第36頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)問題一：出現(xiàn)蝶形紅斑，就一定是紅斑狼瘡嗎？ 問題二：SLE病人都會有蝶形紅斑嗎？皮膚與粘膜病變㈠當(dāng)前第37頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼當(dāng)前第38頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)漿膜炎當(dāng)前第39頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)腎損害初診病人約50%有尿檢異常腎活檢80%～90%有異常尸檢幾乎100%有異常病程中有明顯腎損害表現(xiàn)者約75%是SLE常見死亡原因之一當(dāng)前第40頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)腎損害的臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿（肉眼或顯微鏡下）各種管型尿水腫高血壓氮質(zhì)血癥晚期常發(fā)生尿毒癥當(dāng)前第41頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE腎損害的臨床分型急性腎炎急進(jìn)性腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒尿毒癥當(dāng)前第42頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎的病理分型WHO將狼瘡性腎炎分型如下：

Ⅰ型——正?；蜉p微病變型

Ⅱ型——系膜病變型（最常見）

Ⅲ型——局灶增殖型

Ⅳ型——彌漫增殖型（預(yù)后最差）

Ⅴ型——膜性病變（多有腎病綜合征表現(xiàn)）

Ⅵ型——腎小球硬化型當(dāng)前第43頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡性腎炎（膜型）狼瘡性腎炎（系膜型）腎損害的病理腎免疫熒光呈“滿堂亮”正常腎小球當(dāng)前第44頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)終末期狼瘡性腎炎當(dāng)前第45頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

心血管表現(xiàn)

心包炎心肌炎心內(nèi)膜炎心瓣膜疣狀贅生物當(dāng)前第46頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

肺、胸膜病變急性狼瘡性肺炎10%胸膜炎、胸腔積液35%肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前第47頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)肺間質(zhì)纖維化萎縮肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前第48頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐當(dāng)前第49頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征當(dāng)前第50頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血當(dāng)前第51頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)當(dāng)前第52頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大當(dāng)前第53頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS當(dāng)前第54頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

五、實(shí)驗(yàn)室和有關(guān)輔助檢查當(dāng)前第55頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA當(dāng)前第56頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)一般檢查

貧血

WBC減少血小板減少活動期血沉增快蛋白尿、管型尿等

Coombs試驗(yàn)陽性當(dāng)前第57頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查

自身抗體抗核抗體（AntinuclearAntibody，ANA）是結(jié)締組織病的初篩試驗(yàn)1-2%的正常人低滴度陽性許多藥物可引起ANA陽性慢性肝病、肺病、內(nèi)分泌病某些白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤許多感染可引起ANA陽性：瘧疾、結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染當(dāng)前第58頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查

自身抗體抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體是SLE較特異的抗體是SLE疾病活動的指標(biāo)與SLE腎損害相關(guān)抗Sm（Smith）抗體是SLE特異性抗體對SLE的回顧性診斷有幫助當(dāng)前第59頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查

自身抗體抗RNP抗體高滴度陽性是診斷混合性結(jié)締組織病必要條件臨床常與雷諾氏現(xiàn)象相關(guān)聯(lián)抗rRNP抗體是SLE較特異的抗體陽性患者常有狼瘡性神經(jīng)系統(tǒng)損害當(dāng)前第60頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查自身抗體抗SSA（Ro）抗體在干燥綜合征、SLE均可陽性與SLE皮疹及光過敏有關(guān)SSA可通過胎盤出現(xiàn)新生兒狼瘡抗SSB（La）抗體是干燥綜合征特異的抗體當(dāng)前第61頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查自身抗體抗磷脂抗體與SLE反復(fù)動靜脈血栓或栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān)補(bǔ)體提示免疫復(fù)合物的形成有助于SLE的診斷提示狼瘡活動狼瘡帶試驗(yàn)（LBT）腎活檢當(dāng)前第62頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)免疫學(xué)檢查其它自身抗體抗紅細(xì)胞膜抗體抗血小板抗體抗淋巴細(xì)胞抗體抗神經(jīng)元抗體等均可能出現(xiàn)陽性此外抗組蛋白抗體約15%的SLE患者RF陽性當(dāng)前第63頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體（均質(zhì)型）抗核抗體（核周型-下圖）當(dāng)前第64頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體（斑點(diǎn)型）當(dāng)前第65頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)抗核抗體（核仁型）當(dāng)前第66頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)病理檢查

皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（lupusbandtest，LBT）活檢小塊皮膚，用直接免疫熒光法觀察可發(fā)現(xiàn)在表皮與真皮交界線上有IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體的沉積，呈顆粒狀或線狀熒光帶陽性率皮損部位90%正常暴露部位50～70%當(dāng)前第67頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡帶試驗(yàn)（LBTIgG）狼瘡帶實(shí)驗(yàn)（LBTC3）當(dāng)前第68頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)腎活檢——可作光鏡、免疫熒光、電鏡、特異性組織化學(xué)染色等活動性病變—腎小球壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎慢性病變—腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等當(dāng)前第69頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)其它檢查

CT狼瘡梗死性、出血性腦病X線肺部浸潤、胸膜炎超聲心動圖心包炎、心肌及心瓣膜病變當(dāng)前第70頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)六、診斷當(dāng)前第71頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)

1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光敏感4.口腔潰瘍5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎、胸膜炎或心包炎7.腎臟病變(蛋白尿>0.5克或>+++或細(xì)胞管型)8.神經(jīng)系統(tǒng)異常(抽搐或精神癥狀)9.血液學(xué)異常(溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多或白細(xì)胞<4.0×109/L或淋巴細(xì)胞<1.5×109/L或血小板<10×1012/L,至少二次)

10.免疫學(xué)異常（LE細(xì)胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或Sm抗體陽性或華康氏試驗(yàn)假陽性）11.ANA陽性符合上列標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上可以診斷當(dāng)前第72頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常當(dāng)前第73頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE活動嚴(yán)重程度的判定⑴癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病

⑵多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛

⑶蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變

⑷皮疹、皮膚血管炎、口腔粘膜潰瘍

⑸胸膜炎、心包炎

⑹溶血性貧血、血小板減少白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少

⑺發(fā)熱、疲乏等全身癥狀

⑻血清C3、C4水平下降

⑼抗ds-DNA滴度升高

⑽血沉加快上述指標(biāo)要作連續(xù)動態(tài)觀測才能準(zhǔn)確地判斷SLE活動度當(dāng)前第74頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分當(dāng)前第75頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡當(dāng)前第76頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

七、治療當(dāng)前第77頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈠治療原則

要了解病情的活動程度及并發(fā)癥、合

并癥情況應(yīng)遵循個(gè)體化給藥原則盡量避免并及時(shí)處理某些誘發(fā)因素要正確評判各種自身抗體的檢測結(jié)果當(dāng)前第78頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)輕型和重型SLE

輕型

發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累

重型具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。當(dāng)前第79頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈡非甾體抗炎藥（NSAID）

適應(yīng)證僅有疲勞、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和早期漿膜炎等表現(xiàn)的輕癥患者用法用NSAIDs或輔以氯喹治療宜選用副作用較小，特別是對腎臟損害較輕的COX2選擇性抑制劑當(dāng)前第80頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈢抗瘧藥物的應(yīng)用作用機(jī)制抗瘧藥物氯喹及羥基氯喹均有抗光敏和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，是治療盤狀狼瘡的主藥，亦可用于控制SLE的皮膚、關(guān)節(jié)損害及光過敏用法氯喹的劑量為0.25g/d，羥基氯喹為0.2～0.4g/d，氯喹在1～2月達(dá)到療效高峰；羥氯喹要3～6個(gè)月后起作用當(dāng)前第81頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)應(yīng)用抗瘧藥注意事項(xiàng)因可引起視網(wǎng)膜病變，服藥后6個(gè)月應(yīng)作眼底檢查一次，以后每隔3個(gè)月一次氯喹累積量達(dá)450g或羥基氯喹達(dá)200g時(shí)應(yīng)停服，以免眼部并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前第82頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)

㈣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（激素）仍是目前治療SLE的主要藥物激素應(yīng)用的一般原則用藥要早初量要足減藥要慢維持要長當(dāng)前第83頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢。當(dāng)前第84頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)選藥注意事項(xiàng)常選用強(qiáng)的松有肝臟損害者宜選用強(qiáng)的松龍不能口服者可用甲基強(qiáng)的松龍靜滴，靜注或肌注病情處于急性進(jìn)展期，變應(yīng)性炎癥顯著者亦可短期應(yīng)用地塞米松用法強(qiáng)的松的劑量一般為每日1mg/kg，輕型可按每日0.5mg/kg，病情嚴(yán)重者可增至每日1.5～2mg/kg當(dāng)前第85頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)超大劑量激素沖擊療法的指征對于急性暴發(fā)性SLE經(jīng)大劑量1～2mg/kg/d激素治療無效者有急進(jìn)性腎炎綜合征或近期內(nèi)腎功能進(jìn)行性惡化者腎活檢為彌漫增殖性狼瘡性腎炎（LN）或伴新月體形成者SLE腦病或危象威脅生命當(dāng)前第86頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)超大劑量激素沖擊療法用法甲基強(qiáng)的松龍（MP），每次7～15mg/kg或500～1000mg/d加入5％葡萄糖液300ml中靜脈滴注，約1小時(shí)滴完，每日1次，連續(xù)3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1～2個(gè)療程當(dāng)前第87頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)超大劑量激素沖擊療法的并發(fā)癥感染水鈉潴留低血鉀心功能不全、心律失常胃腸道出血一過性腎功能不全精神障礙當(dāng)前第88頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈤細(xì)胞毒免疫抑制劑的應(yīng)用

作用機(jī)制

抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體減少抗原抗體復(fù)合物在腎小球的沉積應(yīng)用原則不作首選不單獨(dú)使用品種環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢菌素（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤（MTX）等以CTX最為常用當(dāng)前第89頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)CTX的應(yīng)用CTX適用證對于單用激素療效不佳或耐受者對激素有依賴活動性LN，腎功能進(jìn)行性惡化腎活檢為彌漫增殖性腎炎者當(dāng)前第90頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)具體用法口服法：每日50～150mg或1～3mg/kg，分2～3次口服靜注法：每次200mg加生理鹽水20ml靜注,每周2～3次，總劑量6～8g沖擊法：一般用量8～12mg/kg加入10％葡萄糖液或生理鹽水100～250ml中靜脈滴注,每周1次；或每日1次連用2天,每2周重復(fù)1次；累積總劑量≤150mg/kg當(dāng)前第91頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)CTX毒副作用明顯的消化道癥狀引起嚴(yán)重脫發(fā)抑制骨髓的造血功能，引起血象減低抗感染免疫力下降代謝產(chǎn)物對肝臟亦有一定的毒性對性腺的毒性當(dāng)前第92頁\共有100頁\編于星期四\21點(diǎn)㈥其它療法1、血漿置換機(jī)制通過去除血漿中高水平的循環(huán)免疫復(fù)合物及其他炎性物質(zhì)、解除單核-巨噬系統(tǒng)的封閉狀態(tài)恢復(fù)其清除免疫復(fù)合物的功能用于藥物治療無效、病情嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)用應(yīng)用CTX沖擊治療，以使患者獲長期的緩解。副作用有低血鈣、血漿過敏反應(yīng)