缺血性腦血管病診斷治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\21點（優(yōu)選）缺血性腦血管病診斷治療當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\21點缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷：真性卒中還是假性卒中？真性卒中:

鑒別出血性、缺血性卒中、還是腦靜脈系統(tǒng)病變？當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\21點2、缺血性卒中的病理生理診斷：損傷的嚴重程度？梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？判斷低灌注的持續(xù)時間？血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\21點缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定：

病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎；血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、動脈炎、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\21點肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀

當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\21點當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\21點穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細胞、泡沫細胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細胞、泡沫細胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation.1995;

91:

2844-2850.當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\21點缺血性腦血管病分層診斷和治療（4）4、危險因素的判定：

當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\21點5、發(fā)病機制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機制采取相應(yīng)的治療當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\21點腦動脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動力學(xué)性栓塞性血流動力學(xué)性

栓塞性

混合性

混合性缺血性腦血管病的發(fā)病機制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\21點缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴重程度的判定：臨床神經(jīng)功能損害程度NIHSS

影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\21點2010中國急性缺血性腦卒中

診治指南當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\21點急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\21點特異性治療:溶栓

推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？？可考慮靜脈給予尿激酶。（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\21點特異性治療:溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\21點靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重?

目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變

CT低密度范圍小于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\21點抗血小板：

推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\21點降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\21點28

2010中國缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\21點新TOAST分型缺血性卒中動脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動脈疾病不常見的原因

隱源性

血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?

血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄>50%作為AT的一種亞型new當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\21點一、危險因素控制（1）高血壓推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療,降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達到≤130/80mmHg（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身,建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療58當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\21點一、危險因素控制（2）糖尿病

推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑獲益明顯。（3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\21點一、危險因素控制（3）脂代謝異常

推薦意見：（1）建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDL～C降至2.07mmol/L以下。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動強化他汀類藥物治療，LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\21點脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\21點二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（l）癥狀性頸動脈狹窄70%～99%的患者，推薦實施CEA（2）癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA,可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（4）不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CEA（5）建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期四\21點二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療

（1）對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS,如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS,對于高齡患者行CAS要慎重（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期四\21點三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預(yù)防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在