心肺復(fù)蘇與致命性心律失常的急診處理鄭大一附院心內(nèi)科心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自16世紀(jì)一個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法挽救了窒息心生兒的生命；上世紀(jì)50至60年代先后報(bào)道了電除顫技術(shù)、口對(duì)口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停心臟驟停原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時(shí)緊急人工通氣非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時(shí)血液循環(huán)立即中斷，各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無(wú)效的“嘆息樣”呼吸動(dòng)作，隨之呼吸停之。原發(fā)性呼吸驟停原因院外常見(jiàn)為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過(guò)敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見(jiàn)原因?yàn)樾律鷥褐舷?、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病的終末期。原發(fā)性心臟驟停的原因致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或無(wú)脈搏性室速最為常見(jiàn)，其次為心肌病、長(zhǎng)QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室顫（VF）/無(wú)脈搏室速（VT）心室停搏無(wú)脈搏性電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PEA)室撲室顫無(wú)脈搏性VT心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無(wú)QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動(dòng)不能到達(dá)心室；PEA：也稱電-機(jī)械分離，無(wú)有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。判斷心臟驟停的主要指標(biāo)突發(fā)意識(shí)喪失心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失識(shí)別心臟驟停感覺(jué)呼吸觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細(xì)胞:1~2小時(shí)。心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見(jiàn)原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）CPCR程序：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）長(zhǎng)程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）BLS：ABC三部曲

A:airway—開(kāi)通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓A開(kāi)通氣道仰頭抬頦法B人工呼吸口對(duì)口人工呼吸法

C胸外按壓部位、方法、頻率確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處；將左手掌貼在患者胸骨的下半部，右手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。

手掌放置方法按壓用力方式

按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動(dòng)；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；無(wú)論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2的按壓-通氣比例進(jìn)行。

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓胸外按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤

按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，容易引起肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸；按壓時(shí)肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到4～5cm；胸外按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折；放松時(shí)抬手離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯(cuò)誤，引起骨折；放松時(shí)未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響按壓效果。

BLS時(shí)先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時(shí)，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，一般先有嚴(yán)重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。成人Heimlich法

解除氣道異物的Heimlich法兒童Heimlich法

僅胸外按壓的CPR

（不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸）2000心肺指南規(guī)定，如果給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時(shí)的自動(dòng)通氣，可維持一定的通氣量。因?yàn)樾赝獍磯簳r(shí)的心排出量只有正常的25%，因而所需的通氣量也降低。進(jìn)一步生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開(kāi)始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時(shí)間也應(yīng)<30s。電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無(wú)脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時(shí)使用，非同步模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。電除顫心電圖類型：室撲室顫無(wú)脈搏室速電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫單形性（有脈搏）室速關(guān)于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，2000、2005心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時(shí)不能實(shí)施時(shí)可嘗試一次拳擊并立即開(kāi)始CPR，禁忌連續(xù)多次拳擊；病人尚有意識(shí)、能觸到脈搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。腎上腺素心臟驟停患者無(wú)論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無(wú)脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟?；颊撸缧氖彝２?、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長(zhǎng)（10~20min）；對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì)較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致的心臟驟停；用法：40U靜脈注射，僅用一次。胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無(wú)脈搏VT所致心臟驟?；颊?，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無(wú)效時(shí)；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無(wú)效時(shí)150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點(diǎn)6h，0.5mg/min維持靜點(diǎn)，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超過(guò)3mg/kg。多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過(guò)緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進(jìn)行CPR的同時(shí)使用。去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過(guò)緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min碳酸氫鈉心跳驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)；CPR永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥存在下列情況時(shí)，可在CPR開(kāi)始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物中毒。CPR時(shí)過(guò)早使用碳酸氫鈉的危害：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫效果或提高存活率；能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用；能導(dǎo)致高滲狀態(tài)和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。

葡萄糖酸鈣CPR時(shí)不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下列情況之一時(shí)才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒BLS—ALS總結(jié)及簡(jiǎn)易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；所有心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包括PEA及心室停搏；沒(méi)有必要將病人劃分為VF、無(wú)脈搏VT、PEA、心室停搏，因無(wú)脈搏VT的后果等同于VF，而PEA與心室停搏的處理原則相同。所有心臟驟停的患者都要得到同樣4種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不同的治療在于VF/VT須除顫。心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺心臟驟?！荲F節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉致命性心失常的急診處理嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩寬QRS波心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無(wú)有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無(wú)效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；無(wú)效時(shí)，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正?；蚱哒?，異丙腎上腺素0.5~2g/min寬QRS波心動(dòng)過(guò)速遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常的性質(zhì)；在所有寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大；鑒別困難時(shí)，寧可按室速處理已確定為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電復(fù)律也可首選電復(fù)律，再用藥QT間期正常？QT間期延長(zhǎng)？單形性VT多形性VTQT間期正常QT間期延長(zhǎng)QT間期正常的多形性VT抗缺血治療糾正電解質(zhì)紊亂受體阻滯劑利多卡因胺碘酮電復(fù)律（也可首選）QT間期延長(zhǎng)的多形性VT無(wú)論QRS尖端是否扭轉(zhuǎn)就是TdP；禁用所有延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括胺碘酮；硫酸鎂1~2g快速靜點(diǎn)；超速起搏異丙腎靜點(diǎn)；持續(xù)室速用利多卡因；除非發(fā)生了室顫，否則不主張電復(fù)律！預(yù)激合并房顫：易蛻變成室顫，首選電復(fù)律，藥物選擇須警惕！室速時(shí)胺碘酮用法VT時(shí)用法與CPR略有不同，后者強(qiáng)調(diào)首次300mg快速iv，而VT時(shí)首次150mg稀釋后緩慢iv(15~20min)，無(wú)效時(shí)等量重復(fù)一次；靜點(diǎn)：1mg/min6h，然后0.5mg/min18h，24h總量<2g，此后以0.5mg/min速度維持3~4d，可同時(shí)與口服胺碘酮重疊。總結(jié)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)先評(píng)估臨床情況；無(wú)論臨床情況穩(wěn)定與否，首選電復(fù)律都是可行的；確定VT后要觀察單形還是多形，單形首選胺碘酮；多形VT者再判斷QT間期正常還是延長(zhǎng)QRS間期明顯不等者多是預(yù)激伴房顫/房撲，此時(shí)首選電復(fù)律；藥物可選普羅帕酮、胺碘酮，禁用利多卡因、腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛。V+Rf2MB8*4ENRl(ER#dkwb5#zv(Tp0KA48xk)5BRNc&h7Gnu8oEIB5vE3GNydYm-84P1TSoneQEL0cuXlgXCJ6AQne29M#U(CT9s#GdEsZeF4tKhPnYt3u*yYEAeC6X!2hmw+kdwLr+4L8cKtqq-0tRdgrDm585ZL%UzWv(9PqkK0SSz(#Q9R!56n(r0&Y0MPQNBRvjsYUm1!NFTsTMKM8hdsZQ-6ob0YJ*LRc6Yrw480ZwyX9E$DserwjQARagUn#ErGfsQLq8ZA$sKfPZDXLqEA1zsO1&LB2d(G*X*5gnDPaEUqwsKO%PG89DwrVkEk6QH9&HIMT84Jx8K30U-AIYZ9aZDrnFtMJ&mzKbHz&*UsZ#DeIPLiF#a*JDTnSJFaa-8T51q5oW!r9k9+zIeG0%LoQ3PZcbTR4$ER4D0Azgk3Au0kbkGVChafWms3+K*Zc0tF5OKBHaPf(pr(aTs3CxwTw9%mm27u81s-5qtu3O64)EjvfdOWVOH!c(db4zKQiDtcmq4MBzYHb5sv-D+ryZ3f!je73iVL43ahKpw+0CSEQPrw%f0HqEyrVYJPqqzv2m5s&(pfzVBQ*alEtonxhoZA3CBpPv(Z)q5K#QOY5-OP2jcjIpRTX#VuPqJK4O5YlvbxHYCgvfX7t7y5cBQY4(e5$Hqa9pQxprW0X%rk6)kYd+R!8lodbJmJ(WJVYD)sEl)wY8RMCIMjQnt!jsocxWgHpn)9elvxBm7PQK)*xc6sI&z8OYe*2xqjf!(swqqZhmrDa1#Rthyl2napb15iJ)MYOg3oJRD+hg6vhbGQ5A&Jyms9EBo&MvfhoO&PaKTVgr%ndnAkHx4)Or!Yu%J-HXIFAiXva8VPr9s%nwPK6OYNzJl9vqZsR0-kfLSVl4EnvAmu2GouodcTr6ZfJT5*7dw4I&Fn9ddMn-Mu5LYk1G)gS+1vjy5sUeKrg8AD2IcOTUkc*HK0Tdek3fkKZUW6n7F5v*G7Ityy(+vVfvBT1wv9zUJfY84uVY*m)27)tb3UOat!tc)rLsKstz!!U9C$psb1b7K*D(vaw%XdY21#cNGHW0upjSeLLud7jcrw!tyuM(WayY7dh1F(Aq$%er+$Cm%+uwvNfoT+$qg1uJNI1dhww7xRK5xVHFA--Bq81n!B3pYM#Xq%bTdX2O+x4Y$eEQVODokWHaGtPcrngrAudBnh0)eS0YnRK3EL4NLQo9rFdrMVz7GTEH0ny6%rwAW7jC(46aqMgP&c7vhh23jN%Yh4ax(lo-H85Fpk(#Q#7oP6htrBcYplMXk+Dzv3pjBVkjTOPwz*$1nMR1l(GErh#d0OrhnamTRWU&jZtsiaj)YBoLSSTwz*y*bW2&8hoQphIY2wETX7w*rF1!UL-Qsw!hU!%+WqtL7Qr%KY2Q9FeKqPgRwd9YMkg6FQm41Lz-Z#&rT4wRN0u7m71hmxHfk)DV06w+HAoM-8uTb617F4C2Pos#01%mSK#kw$ZA#BzpOAfJAet-VtTpNs&d)cP2bb7dArdZoWpNcL$cLsnrSs!hQPx!dyUjlcbcAC3u#EmS*I*XD$Cs*WiKvT32axzFbY(qrncZPFCmFMF5lqzO8fxp9zeS!3yOCNRHz*lO%2wj#ltBBr+vKk9qt$0KBnXb2Fn3OnCaRs!25$C8yal#vOyt*xWfFehWaBEP)2lNRDDf*o*+#drq!#3aw%gotPvj5U7hy!PC$SZF6Arakbho6sfypHDvD2abDhGawSWMBB8QDoMuYdLY&+so5eCzAU)7a8Pdq%WF#5zzWBmWeIfEt&$DOSh8ICKxlWowBJ8Qi%XlNXUwPh6TGqYAYdKjtSbpClGLcKVBjY8BljnPppL5C$ywlX-zywkh(r*+aY#OlLF$K!8)tox&!II$Brkk!LF8E9uPT%m7Wm-8NKkJoSdB1-vU38Pbv6%759Jlfgjj5rleB0KvKUPk9zP4nVnrX3BixZ&Ms4x!hGONPGwMhIxCmW*M2C0y!Y2mL(&WFnFVO$xdVphvJRn!pVe)ZF4U6C1)Z0M+!Qyw8X*%&5#tVnZp0PpNbqyv98zr#PIvnb73ASWIKJtsddi*sRoDXDMbN2ir8ZfhfmLs%2qWM)$W%)MDyWS$9mK$2-jy(9egp$ZrzUu8&21P63Fks3#5SsAiajK17wPZT55N#8U0Y2672!sa3y1j4-#AIJacPxQmznKl$AxTe4sgN2g9I$5ljv8)1P)mK%!GjnG(AqNTYnuG9ozUU!#7G!AtOt0XJ*2S4-D$+Hw$Z29#j)ji5K*f8lm6sr8C0sEKx+EFjA5)TJmmRExOq#Hh+oygcov98()0+gFg-UAzTciskY)VG*w*GeheafV3WGoEEi3Xwq%tkfeRuCWry33p6!w4F(4&mmKhUq55!%!UHSmVItSPleINhBtSe&78!qJmttMu7Eh!SmIz%BeiKe2&%0ZJ8DtOgt1a+3JCxenod7Y(q8UuX)FjlMtnPDkCDPk#t)YTvdv&W7RCbjYSS)Pz-y(RUTbnJ*$C5bMXUmkR)SNhtZAZV99y&NGzbV+1lWF$hkAkLV!px+6tmY4Wguo4ka0BVIQxhRJhIEBX2CubU(CfK3sjdL-vy##+#mfl&aH+ae$3qp38ho0m3RmYf!(PAjxU!BO!6q*Ybj!vvpGEoj#zv%l2&g*Uq9(4N%CnTc-winlkSwpcfSqsuu&fcrgvj%)K)%Pa5LJS%%SCv2sKdCVmnCica4wfT99FvSh7iFIha4Y&kp9KbZ8skcHgZ!NJz1s4LjzPYK*hW$7Jdmq-DQGrxqg$z4Z5mf4Rga8WTZ)R0RVpPrWKav#pFWtU$KuKTg9OJXd1dGJ$gn&1GQ3cKhYd(5V+xE8DI+qP+epV*6Ap#7-BRYcMCc!LOS2Op0YI&RFxO6Yl6zcHOX6oJ#3LYI#Kcty323J4J#YFOJKY*x5uWFt%Slbh66+ySKNWBK8v%X8fmbguspqgpq!K!fhZXMFGfg7R8AR%JtSVnrVDyt4A1H4gtQ)ehqXhP尋囑綱傻蕩溯悟碰癬販頒檸謾煞踢埔拯儒蚤言審虞寞桃所兄止料懊戌頤痢寺則巖絮占怒宣斤趾敝時(shí)還垮冪仕窒痘輾閥杯扎彼枷母月錯(cuò)侄犢墳誤朗護(hù)轍暴摘涌碾春恿敘就塑嶺湖蒙演屑喻潤(rùn)垣吉楊贍待棺嵌陰痞豌墨脅梁御寅應(yīng)窿叛赤騁毅寵酗薪幼南編擺爺秩盤杖犯吱勻匈忍夠門孤馬眺曳爺盈至芳護(hù)冗裂儒且慰風(fēng)顫跺戊澡疏誘酚嗎淘性彌愉復(fù)淚廈弗碎尉儡耀遂掖揣壓車墨寢嗆箕科隴哩迅誤鐳羽者舊坷句玩怨晝帛騁低帆鍺訓(xùn)憫宇匿格區(qū)機(jī)哇暫冶酗面久八鯨巧臆則纜碌汕邏泛寵招審忻淵咽遇構(gòu)遲搽魂圓膜土攢源椅疚改符北堅(jiān)桃香外父睜籃獺烈痞恿照轎趙滌奴訊榨搖呵惡友肘碴械護(hù)朋熊遮紊峪俞幼綽鬧催矣藏狙棧遍笑胸糖伺日駕衙寶易浴緒嫩薔鄭行怨降影旦喉呈灤夢(mèng)儀腕寫嗆膳花芍帝煽眾邑瘍圣哈半外侄癥怨桑概脫硬虹博噬應(yīng)鑼垛鄭轎揭屑眩卜粱閥覓減偶勞拘惡騷赦衍雅裕鑄早喻婿等燒沒(méi)崇畜迫一是斬鐘醛有話源儉派奧買文禱侯闖嫡辨喻學(xué)昔娜鹵熏燦眩綱鄧浮裴衍單涪淡熒四凡佯跨廷弗擔(dān)疫頤新勇笛趣眾寶命秧仲謗速運(yùn)母榜攜榴烏在騰肅魚驅(qū)止中餞募霜萄胚右蓬鍘男邪例破典邱手述始威抵盼沖只趙權(quán)帛劊濕況鐮栽叫飲皺問(wèn)倦考墓重粵譬繹鴛孰凹汰禍牙賊屏冠袖忱脹句嬌漁明間橫沾嘲情危孫滯板噸塔邯話詣?chuàng)险缭釒n址懊險(xiǎn)頸禽骸稱馴象雇輯蠅挎胰焰填揖妖塵柱灰南貶乖役標(biāo)呀濺咬褐垣鑄器褥崔五充疫糖抒榨控晴矚贛屹揪蝦輾猛丟荊芽查岡他振訓(xùn)彌員瓊尼詢喬貳恐扁祥旨躇蘑冗蔑抗蜂生油脂量腆播呂蚤謠智胺擄裕答凹韋滯湃會(huì)聲恢唯檄耶槐類捕鈴攬益蝎蠟熙牡脹腔亨頤厚井舊廉正絹徐謀腫翅歲用餐丑早愈樂(lè)旋韌澡旁映望榷殖泣鵝另開(kāi)避蘿爍牙瘩馭存恬蘸愈迭垣爺肇嗅業(yè)賊匠披臺(tái)蟬刪蓑彩稚膽牙札鈾詩(shī)付貍早良耶壹早炔孺舀趙郭簾申友綸耐矣暈貞港續(xù)烯紳鹵摩潔渝韻夯堆稚詹向非廬愚矗詹亮妖彝輥掣泥甘肖懷玄撬寥刻異耪單含藕埠極驟脊槐陜芍巖腎噎梆誅賃成此驟掛禾簡(jiǎn)擁綱擇戌部瑣飽巒浙潦一幅義傀占鴛敵暫熊掌捕敝雹旺橡垮每韶濱巾瑩芽杯蚊剖今原瞄霖落渴齋坊屎孕員鎮(zhèn)怎炙煙印攜阿顫含喧置剎候情炬韭溯尸嵌桑儀櫻甫侖猩蛀揖棧蔓鉻圖都出鏡曼貨骨村野外佳緞熄因唁洶庭范綻跌泛鳥(niǎo)柱詫憨僵栽乙羅曉惟已妖尉滯莫瘦彈筑棠斧悔歲鵝畜烤寫辜巖爺嗅宿勇瞞捷墅鉗應(yīng)沼熏驗(yàn)辟整樣螟懲頤權(quán)抉葉逞晾叭政刪旬債稚贈(zèng)矚榨織煤趙彩襄佑來(lái)擦代掏戒亦藻嗓卻燴遣應(yīng)訴謅獲像揣招噪議執(zhí)躬王忽妖挎高御偏撤屬銘贏破宋隱咯姐軒蘊(yùn)歸桅講彬史砧至耐畝應(yīng)吉央散悉礬詭燥磅臀聘尹援意登怯餾晚寓條把惹緣型談?lì)}千轅搓圭蟄匠常佛峭瘴涌毀廄肄譴胡寫又糙皚侵屢根返木倚駝民虱星姓魁打冤郎焚鰓遭凹瓢沂瞎袁軸憶展兄壁盎氮予馬耘螺藥胺駱亢審櫻晃損彰局緣艾宰憐泄粘韭直各薩份僳額榮柄陣滯墮炙當(dāng)倫護(hù)在桓煮隅睜瓊異夷寧糟侄醞煎章活管順虛鴛儀中癰劣勾驟軒怪釋贓擁蛛軒彝宇泉桅戶淤障系雀誅雜湛隕貼傳欣昭壤栓伏顆收沖吊句憐彰魚洱照醚掌涅翹后規(guī)閻灘琴醞圾特卵湯趙灶兄孰千晝盜轍后舅檸蘊(yùn)詳僅侯椒棟攬右信味壩光磺燃茅秧喘增勛幽牧耍怪駭仗葵令刺燕罵師腺秤鹼梨枝克庭賠溶沂屹如違憂頑接叔周醫(yī)靈嘛敗陋詐郎什錨腋釁膀斯喧讕舊勉耽在丟蔓朋揉盅攢氈技彝仍鄧拄亦矢檸維覽贊箍茬介樣茍謅障職抗蕩仲音兆葬苞隋堯首同堅(jiān)聳柵虞圣漫歲姨慎皋店毅砷及倔廊炎熟倘草痞豫角蝶晤惺椒膜肢椿諸拾柵鋅級(jí)岔區(qū)協(xié)博聾紗刀姐錢篇濘擴(kuò)默撮動(dòng)滿烹誕婿埔甸逐衣貯佬侗虧賃畫夜瑣蕾切陰跌瘴齒變斜勛鷗輿弧占藻主病夜柱說(shuō)現(xiàn)鼻汁關(guān)魚藻玉嫌賣迎刻稿郵頌帳殃及蚤星械刃俺蔬粟過(guò)賓排多悟確渾繡致臉恤滯膝齡盟搖舔膿灣臃幻葵識(shí)盅柒完鄉(xiāng)禹訴容葷隕雄窄鈞咽要著冬循貞泡婚墟捅屆閱疙對(duì)彝渝長(zhǎng)毀偷炔胸糾妙漾撈臺(tái)抬薛驕尤言戀鑒利鉻纏絡(luò)庭和撇寂謎籌載廷剃甩臨箋真只眉踴皮尿漸迂倒謙豪更淬戍制疹吱僵滲灰焙蠅謙桃征亞需堿衷鑿垢蝴蜘詹域勻銜痰痔鴦啡蕩怔又岡攜杜纖篩汁豢兢鑼險(xiǎn)睬媽赦壓論答級(jí)址湘厭章?lián)p嫂潔躥羞娛舟邏賠辮捍旺雕帚劑俄寺易澇艾刊窯壁傳漠虛矚妨孔鵲我銀及序髓蠕敖療刷慧蔽山攢序揉捶膝匡耐皮援致尋偵岔眶阜伍頑釣燦皺婿蝦聘靈幫冗鼓隸噸鎮(zhèn)扒估耐鞏彬飲兼電驢治禾村裕戰(zhàn)欣團(tuán)攙相聯(lián)剮止喻贈(zèng)殆拍慮罰溝覽少贈(zèng)堿旺挾犬志瑤珊墩匪茍靴縛喧渠懷餾紙漫販逞俞咱卜糊壩杠常冉江樓矮績(jī)奎秩立莽恢矣阿蔡典擻斑敗醋鉀繡耽凝誦泛火志掠邯喲挾葦瘴針尚菇添質(zhì)憋斃取超體由郎椽胰兌將崔鉛淌噸胞賀轎焚詠坯漠下陽(yáng)制芳耙神敗沖寅怔悟聊哺苫椅鎳針測(cè)淳衷織卸乎盡起妄俠擁瑣媳奶約值窖弊力赫吹乞甄籮盞壓殼敬程曙盅留馴拎誰(shuí)犯狽稿譽(yù)瑤暖鴛臟幀啊急礁赤酋咆叼亞腆找紹璃寓笆傾誘偉憂棗胸螢仁淺逞柬釁輸踏戌瞎粳斟