泌尿系損傷(四小節(jié))31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。泌尿系損傷(四小節(jié))泌尿系損傷(四小節(jié))31、園日涉以成趣，門(mén)雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無(wú)所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見(jiàn)煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。泌尿系損傷西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所

bestkj李新腎損傷、膀胱損傷和尿道損傷的診斷腎損傷保守治療指征及方法尿道損傷手術(shù)治療原則本章的重點(diǎn)和難點(diǎn)（3點(diǎn)）

多發(fā)傷的一部分、交通事故、劇烈競(jìng)技（一）病因與病理

1．開(kāi)放性損傷

彈片、槍彈、刀傷

2．閉合性損傷

直接暴力——撞擊、跌倒

間接暴力——對(duì)沖傷腎臟本身有病變，更易損傷??！概述(1)腎挫傷：僅部分腎實(shí)質(zhì)，腎包膜及腎盂粘膜完整。癥狀較輕，可自愈。(2)腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷，有包膜破裂或腎盂粘膜破裂，腎血腫、血尿。一般不手術(shù)(3)腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，腎包膜及腎盂均裂傷，廣泛的腎周血腫、血尿、尿外滲。均需手術(shù)治療（4）腎蒂損傷：腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克，常來(lái)不及救治。

少見(jiàn)。見(jiàn)于突然減速或加速運(yùn)動(dòng)

右腎多見(jiàn)病理分類(lèi)病理分類(lèi)臨床表現(xiàn)1、休克：創(chuàng)傷出血性休克表現(xiàn)。2、血尿：絕大多數(shù)腎臟損傷均有血尿，但血尿與損傷程度不成比例3、疼痛：腰痛、腹痛、肌緊張等4、腫塊：血液、尿液外滲5、其它：發(fā)熱、尿外滲等診斷1.傷史和血尿可診斷腎損傷2.化驗(yàn)：尿常規(guī)、血常規(guī)3.特殊檢查（1）B超（2）CT：首選（3）大劑量靜脈腎盂造影（4）腎動(dòng)脈造影（用得少）診斷診斷治療一、緊急處理：抗休克！二、非手術(shù)療法：1.絕對(duì)臥床2－4周（血尿才可消失）2.嚴(yán)密觀察病情（血壓、脈搏，腫塊范圍，尿顏色）3.止血、補(bǔ)液、抗炎、鎮(zhèn)靜等治療二、非手術(shù)療法：手術(shù)探查

（1）并發(fā)休克經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)

（2）非手術(shù)治療48小時(shí)，血尿逐漸加重，

血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低

（3）腰、腹部腫塊進(jìn)一步增大

（4）疑有腹腔臟器損傷

治療三、手術(shù)療法

1.開(kāi)放性腎損傷：幾乎都需要手術(shù)探查。

2.閉合性損傷：一旦確診為嚴(yán)重腎裂傷、

腎碎裂及腎蒂傷，均需盡早探查。

3.腎損傷保守治療無(wú)效。

治療手術(shù)原則

經(jīng)腹探查

控制腎蒂

盡量保腎治療治療四、并發(fā)癥處理：腹膜后尿性囊腫，腎周膿腫、輸尿管狹窄、腎積水、惡性高血壓、動(dòng)靜脈瘺、持久性血尿（常由血、尿外滲引起）第二節(jié)輸尿管損傷1.多為醫(yī)源性損傷

開(kāi)放性手術(shù)、腔內(nèi)器械、放射性損傷

2.外傷：槍傷多見(jiàn)

3.傷后不易發(fā)現(xiàn)（漏尿或無(wú)尿才發(fā)現(xiàn)）概述1.血尿

2.尿外滲：腰腹痛或腹膜刺激癥狀

3.尿瘺

4.梗阻：腰脹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)1.早期診斷十分重要

2.腹、盆腔手術(shù)要警惕輸尿管

3.術(shù)中美藍(lán)可鑒別

4.B超、核素等檢查診斷及鑒別診斷1.盡早修復(fù)

2.徹底引流

3.留置支架

4.整形手術(shù)治療第三節(jié)膀胱損傷[病因]1.開(kāi)放性損傷2.閉合性損傷3.醫(yī)源性損傷概述(一)挫傷：膀胱壁未穿破(二)膀胱破裂：腹膜外型腹膜內(nèi)型

(三)膀胱與鄰近器官相通

膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺病理分類(lèi)腹膜外型腹膜內(nèi)型1.休克2.腹痛腹膜外破裂（下腹痛）腹膜內(nèi)破裂（腹膜炎）3.血尿和排尿障礙：有尿意，但僅能排出少量血尿。4.漏尿：開(kāi)放損傷，與直腸或陰道瘺臨床表現(xiàn)1.根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。2.膀胱注水實(shí)驗(yàn)3.膀胱造影（金標(biāo)準(zhǔn)）診斷治療1.

膀胱挫傷對(duì)癥處理,留置導(dǎo)尿（7－10天）2.膀胱破裂……手術(shù)治療腹膜外破裂：修補(bǔ)膀胱，引流尿外滲腹膜內(nèi)破裂：腹膜與膀胱分層修補(bǔ)均需要膀胱造瘺第四節(jié)尿道損傷概述前尿道（球部，陰莖部）后尿道（前列腺部、膜部）概述分類(lèi)：挫傷、裂傷、斷裂一、前尿道損傷受傷機(jī)理：騎跨傷

1.出血

2.疼痛

3.排尿困難

4.局部血腫

5.尿外滲

臨床表現(xiàn)診斷1.病史及體檢：通常有騎跨傷史或尿道器械檢查致傷。2.導(dǎo)尿：檢查尿道的連續(xù)、完整性3.X線檢查：尿道造影治療1.尿道挫傷處理：抗生素，多飲水2.尿道裂傷或斷裂：留置導(dǎo)尿，能置入尿管則留置2－3周；不能置入則手術(shù)治療，端端吻合或膀胱造瘺；引流尿外滲3.預(yù)防尿道狹窄：定期尿道擴(kuò)張4.晚期尿道狹窄：腔內(nèi)切開(kāi)或開(kāi)放再吻合治療二、后尿道損傷

致傷原因：骨盆骨折，產(chǎn)生剪切樣力1、休克2、傷后不能排尿，急性尿潴留3、下腹痛，壓痛，肌緊張4、骨盆骨折5、直肛檢查6、X線：骨盆骨折臨床表現(xiàn)與診斷治療原則：先處理危及生命的損傷，待一般情況好轉(zhuǎn)后再處理泌尿系損傷手術(shù)方式：1、恥骨上膀胱造瘺2、尿道會(huì)師術(shù)3、急診后尿道吻合術(shù)

4、晚期尿道狹窄：腔內(nèi)切開(kāi)或開(kāi)放再吻合前尿道損傷、后尿道損傷及膀胱破裂的鑒別診斷

腹膜外膀胱破裂

后尿道損傷

前尿道損傷受傷方式

骨盆骨折骨盆骨折會(huì)陰騎跨傷尿道滴血無(wú)無(wú)有膀胱情況

空虛充盈、尿潴留充盈、尿潴留尿外滲

恥骨后間隙恥骨后間隙會(huì)陰淺間隙導(dǎo)尿順利插入膀胱于后尿道受阻于前尿道受阻膀胱注水試驗(yàn)

流出少或多出入相等或多出入相等或多直腸指檢

前壁壓痛前壁壓痛正常前列腺位置

正常上升正常膀胱尿道造影

膀胱破口造影劑外滲斷裂處外滲斷裂處外滲例一某男，中年，跌傷后血尿，B超腎包膜下血腫15cm，保守治療第6天下床大便，血壓下降，休克，經(jīng)腰入路擬行腎切除，因出血重?zé)o法繼續(xù)手術(shù)，行紗布填塞來(lái)我院，見(jiàn)病人有較嚴(yán)重的貧血、發(fā)熱，傷口仍有滲血，行動(dòng)脈栓塞，出血止，愈出院。3月后復(fù)查，患腎無(wú)功能。處理有無(wú)錯(cuò)誤？經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

復(fù)習(xí)思考題例二某青年患者，橫跨馬路護(hù)欄時(shí)不慎摔倒，會(huì)陰部頂于欄桿，出現(xiàn)尿道滴血，不能自解小便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷尿道球部外傷，予行尿道會(huì)師術(shù)。術(shù)后2周拔除尿管，不能自行排尿，行膀胱造瘺術(shù)后轉(zhuǎn)入我院治療。處理有無(wú)錯(cuò)誤？經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？復(fù)習(xí)思考題THANKYOU!END16、業(yè)余生活要有意