糖尿病足分級潰瘍感染的診斷及抗生素選擇成都軍區(qū)總醫(yī)院內分泌科艾智華

內容糖尿病足潰瘍感染的診斷糖尿病足潰瘍分級感染的治療及抗生素選擇

糖尿病足潰瘍的分級的臨床意義對潰瘍的演變和結局進行客觀的判斷對損傷程度的描述統(tǒng)一，利于交流便于判斷病情，采取適當?shù)呐R床治療

糖尿病足潰瘍的分級系統(tǒng)參數(shù)的評價感染潰瘍合并感染者截肢的危險增加倍感染時應考慮有無骨髓炎周圍神經病變是糖尿病潰瘍和截肢的危險因素之一骨關節(jié)病的原因之一周圍血管病變缺血截肢危險高倍潰瘍深度、面積、部位潰瘍特征對治療選擇、判斷預后很重要足跟潰瘍是糖尿病足截肢的重要危險因素

分級（年）分級級：有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍級：皮膚表淺潰瘍，無感染級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染級：深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎級：局限性壞疽（趾，足跟，足背）級：大部分或全足壞疽最經典的分級方法，根據(jù)潰瘍的深度和組織壞死進展程度分級優(yōu)點：重點考慮了潰瘍深度和感染缺點：忽略了缺血等因素

分級分期（年）分級高危足全皮層潰瘍潰瘍深達肌腱潰瘍累及骨關節(jié)分期無感染無缺血感染的潰瘍缺血的潰瘍感染缺血同存評價傷口深度與缺血和感染聯(lián)系起來，注意到在潰瘍前可出現(xiàn)感染和缺血、級期患者難以進行保守治療

()分級（年）(分數(shù))面積深度感染動脈（足背動脈搏動）周圍神經病變

無潰瘍無潰瘍無易觸及針刺感存在＜表淺潰瘍表面減弱或一側消失減弱肌腱、軟組織蜂窩織炎雙側消失消失＞骨和關節(jié)骨髓炎壞疽夏柯氏關節(jié)（）更適合于統(tǒng)計研究

分級（年）項目級級級級血流灌注正常無嚴重缺血嚴重缺血范圍大小（）深度組織缺損皮膚全層深度骨或關節(jié)感染無輕度中度或重度感覺無感覺缺失感覺缺失國際糖尿病足工作組（）和美國感染疾病學會（）推薦糖尿病足病臨床研究使用沒有對潰瘍大小進行描述全身炎癥反應綜合征：＞℃或＜℃；＞；＞；＞萬或＜萬

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糖尿病足感染定義糖尿病足:與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（）足感染:糖尿病足患者足部組織內有微生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理結果臨床常見：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎

糖尿病足感染診斷潰瘍局部膿性分泌物潰瘍周圍典型的炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)增多等糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎

糖尿病足感染的臨床特點的患者感染缺乏典型感染的表現(xiàn)局部與全身的感染癥狀呈分離狀態(tài)白細胞往往不高深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威脅生命

糖尿病足骨髓炎的診斷標準.伴有足部組織蜂窩織炎.骨組織暴露或探針可觸及到骨組織.深部組織的細菌學培養(yǎng)陽性.放射學和／或骨核素掃描征象陽性.骨組織活檢陽性.超過個月開放性不愈合傷口即使很小也應考慮有骨髓炎的可能（年）

國際糖尿病足工作組推薦骨髓炎.開放的感染創(chuàng)面，需探針查骨試驗，高?；颊呷絷栃?，很大程度上能確診.顯著升高的血漿炎癥標志物，特別是血沉，有參考價值.確診需要微生物（和骨組織學）的陽性，操作在診斷有疑和確定藥敏時才有必要.診斷性試驗：探針、血炎癥標志物、線、、骨掃描，多項陽性支持診斷.避免將軟組織和竇道的標本細菌培養(yǎng)結果作為選擇骨髓炎敏感抗生素的依據(jù).若不能檢查或存在矛盾，可考慮、（）

評價嚴重性任何糖尿病足感染的評估都需要獲得重要的體征、血液學檢查及通過切開創(chuàng)面探查和評估感染的深度和廣度，以確定感染嚴重性（有無竇道、膿腫、累及骨質）初步評估時，需要評估動脈灌注，以及是否行血管評估或血管再通手術國際糖尿病足工作組（）

糖尿病足感染的嚴重性分類非威脅肢體的感染:淺表潰瘍、沒有明顯的缺血、探針不會觸及骨或關節(jié)、感染的蜂窩織炎不應超過潰瘍或傷口邊緣、無全身感染中毒癥狀和體征、預后好威脅肢體的感染：蜂窩織炎超過潰瘍或傷口邊緣、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關節(jié)。嚴重缺血，當壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時，對肢體威脅更大，預后差、推薦

糖尿病足感染的分類度度度度無感染證據(jù)﹙輕度感染﹚皮膚和皮下組織變紅變硬水腫疼痛皮溫高有膿性分必物≤炎癥浸潤至少有兩項異常﹙中度感染﹚深部組織受累筋膜炎化膿性關節(jié)炎骨髓炎、壞疽炎癥侵潤≥＋無全身性感染表現(xiàn)（重度感染）全身炎癥反應綜合征＞℃或＜℃＞＞＞或＜萬、推薦

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糖尿病足感染的外科處理深部膿腫、腔室筋膜綜合征、幾乎所有壞死性軟組織感染都需要緊急外科干預骨髓炎伴以下情況，需要外科干預：蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、線平片提示進行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要請外科專家會診

抗生素治療抗生素治療.所有臨床感染的糖尿病足創(chuàng)面都需要抗生素治療，無臨床感染則不用抗生素.選擇抗生素基于可能或已經證明的病原菌、藥敏、嚴重程度、費用因素.大部分輕度和中度感染，只需周抗生素療程.大部分重度和部分中度感染，需要靜脈用抗生素，效果良好時可轉為口服抗生素.糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推薦周抗生素.處理糖尿病足感染時，要評估既往抗生素使用、當?shù)刂虏【凹毦舾凶V

糖尿病足病感染病原菌分布革蘭陰性菌大腸埃希菌；奇異變形桿菌；普通變形桿菌；假單胞菌；克雷白桿菌；沙雷氏菌；陰溝腸桿菌；不動桿菌；

真菌念珠菌；鐮刀菌革蘭陽性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數(shù)葡萄球菌（甲氧西林耐藥）；表皮葡萄球菌（凝固酶陰性）葡萄球菌；腸球菌；棒狀桿菌

厭氧菌脆弱擬桿菌；擬桿菌屬；產氣莢膜梭菌；厭氧性葡萄球菌消化球菌屬；厭氧鏈球菌；消化球菌屬；

經驗性判斷創(chuàng)面微生物的原則表淺感染、未接受抗生素治療病人感染是一種或兩種細菌，主要是需氧革蘭氏陽性球菌（葡萄球菌、鏈球菌）深部感染、慢性傷口或者接受過治療的感染主要是革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等），常為混合菌感染。住院期間出現(xiàn)的感染通常由二種以上致病菌所造成，既包括需氧菌又包括厭氧菌，厭氧菌常存在于有壞死、深部組織感染，或者有糞臭味的創(chuàng)口，感染的細菌可能耐藥。腸球菌常存在接受過頭孢菌素治療的深部感染病人，對頭孢菌素耐藥。和綠膿桿菌常在接受過住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療病人中出現(xiàn)。

根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選藥進行針對性的、或明確抗生素治療。經驗性藥物有效并能耐受，即使所分離出來的致病菌中部分或者全部耐藥，也不應該調換抗生素。如果感染控制不佳，則應該調整藥物以