昏迷的診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)急診科蘇長兵鎮(zhèn)巴縣人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共三十五頁。編輯ppt概念(gàiniàn)昏迷：是指由于各種病因(bìngyīn)導致的高級神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動（意識、感覺和運動）受損，所引起的嚴重意識障礙。第二頁，共三十五頁。編輯ppt機制(jīzhì)意識(yìshí)是機體對自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力。包括：覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應等。第三頁，共三十五頁。編輯ppt機制(jīzhì)影響意識最重要結(jié)構(gòu)是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(xìtǒng)。其次是中樞整合機構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層）這是意識“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位。第四頁，共三十五頁。編輯ppt機制(jīzhì)昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(xìtǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識障礙。第五頁，共三十五頁。編輯ppt病因一、顱內(nèi)二、顱外（全身性）1.腦血管病1、內(nèi)分泌與代謝障礙2.顱內(nèi)占位2、重癥感染

3.顱內(nèi)感染3、急性中毒4.顱腦損傷4.心血管病5.顱內(nèi)異常放電(fàngdiàn)

5.物理性損害第六頁，共三十五頁。編輯ppt臨床根據(jù)(gēnjù)程度不同將意識障礙分為：意識(yìshí)模糊譫妄(zhānwàng)昏睡

昏迷

意識障礙第七頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷程度(chéngdù)評判格拉斯哥昏迷記分法：睜眼(zhēnɡyǎn)、語言與運動反應這三個檢查項目，是“格拉斯哥昏迷記分法”的全部組成部分。最高評分有15分，評分在8分以下則判斷為昏迷，預后差，低于4分，少有存活“格拉斯哥評分法”是目前國際公認的定量判斷昏迷程度的標準方法，在全世界得到廣泛的應用。在急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷，故在急救中可以不用格拉斯哥評分第八頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷(hūnmí)分級第九頁，共三十五頁。編輯ppt覺醒(juéxǐng)狀態(tài)障礙嗜睡是最輕的意識障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度(qīnɡdù)的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應，但當刺激停止后又很快入睡?；杷赣X醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài)。僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒。對語言無反應或反應不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。第十頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷嚴重的意識障礙?；颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認識，對外界刺激反應很差或無反應，無睜眼(zhēnɡyǎn)運動，無自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。第十一頁，共三十五頁。編輯ppt

淺昏迷意識喪失，壓迫(yāpò)眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應較少的無意識自發(fā)動作角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在生命體征穩(wěn)定第十二頁，共三十五頁。編輯ppt中昏迷較淺昏迷重。表現(xiàn)為對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性(yángxìng)，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。第十三頁，共三十五頁。編輯ppt深昏迷對外界任何刺激無反應自發(fā)動作完全消失角膜反射、瞳孔(tóngkǒng)對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征陽性或消失生命體征不穩(wěn)定第十四頁，共三十五頁。編輯ppt腦死亡（braindeath）近年來，一些學者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏迷。是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機體環(huán)境的穩(wěn)定性。國內(nèi)診斷標準（草案）：①深度昏迷，對任何刺激無反應；②自主呼吸停止；③腦干反射全部(quánbù)或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯等。第十五頁，共三十五頁。編輯ppt去皮質(zhì)(pízhì)綜合癥為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應，貌似清醒但對外界刺激無反應。大小便失禁。四肢肌張力增高(zēnggāo)、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴重顱腦外傷?？纱婊顢?shù)年。第十六頁，共三十五頁。編輯ppt植物狀態(tài)（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠-覺醒周期④不能理解或表達語言(yǔyán)⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼⑥可有無目的性眼球跟隨活動⑦丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1月第十七頁，共三十五頁。編輯ppt是否昏迷昏迷的類型(lèixíng)昏迷的原因診斷(zhěnduàn)要點：第十八頁，共三十五頁。編輯ppt一.昏迷的病因(bìngyīn)診斷結(jié)構(gòu)性損害通常是由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷，或者是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成代謝性或理化性因素內(nèi)源性或外源性毒素(dúsù)侵及雙側(cè)大腦半球，造成大腦功能紊亂第十九頁，共三十五頁。編輯ppt結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陽性）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等顱腦外傷：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩、穿通性顱腦損傷等炎癥性病變：腦實質(zhì)及腦膜的病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染(gǎnrǎn)等占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等第二十頁，共三十五頁。編輯ppt理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陰性）急性感染性疾?。喝绱笕~性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等。內(nèi)分泌及代謝異常(yìcháng)性疾?。喝绲脱欠磻?、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等。第二十一頁，共三十五頁。編輯ppt外源性中毒(zhòngdú)：如CO中毒、酒精中毒、有機磷中毒、藥物中毒、食物中毒等心血管疾?。喝鐕乐匦菘?、陣發(fā)性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征物理性損害：中暑、過低溫、淹溺、高山病等第二十二頁，共三十五頁。編輯ppt二.昏迷病史(bìnɡshǐ)診斷了解昏迷發(fā)生的原因、誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍(fànwéi)排除功能性疾病第二十三頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間伴隨癥狀：發(fā)熱、偏癱(piāntān)、抽搐、精神異常等昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，有無其他疾病史。有否損傷或其他意外事故有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史既往病史及家族史。接診問診要點(yàodiǎn)：第二十四頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷(hūnmí)的物理診斷生命(shēngmìng)體征檢查全身體檢實驗室檢查輔助檢查第二十五頁，共三十五頁。編輯ppt昏迷的鑒別(jiànbié)診斷覺醒感知睡眠覺醒周期運動呼吸EEG活動腦代謝(正常%)腦死亡無無無無無腦電靜息0昏迷無無無無目的異常多形態(tài)δ和θ波暴發(fā)2抑制<50植物狀態(tài)存在無存在無目的存在多形態(tài)δ和θ波有時見慢α波40～60最小意識狀態(tài)存在部分存在存在間斷有目的存在混合性θ和α節(jié)律50～60無動性緘默存在部分存在存在缺少運動存在彌漫性波律減慢40～80譫妄存在部分存在存在正常存在常常是彌漫性波律減慢70～100閉鎖綜合征存在、交流困難存在存在僅有眼球垂直運動和眨眼存在正常90～100第二十六頁，共三十五頁。編輯ppt常見假性昏迷(hūnmí)鑒別多有家屬陪，送，護理有明確情緒刺激經(jīng)歷，發(fā)病(fābìng)誘因多數(shù)無長期精神類用藥史生命體征平穩(wěn)，無大小便失禁可發(fā)現(xiàn)細小自主動作（眨眼，咀嚼，閉眼，明確定位的痛覺回避眼球運動多）瞳孔正常，對光反射回避有類似情況發(fā)作，有性格特征（過分征服型,過分軟弱型）第二十七頁，共三十五頁。編輯ppt假性昏迷(hūnmí)處理回避刺激源安慰性語言及安慰性治療延長觀察時間，多數(shù)在翻身，小便時自行“蘇醒”必要時暗示性語言—為診斷(zhěnduàn)需要反復向家屬商討洗胃，插管的必要及風險等，留給家屬考慮時間.第二十八頁，共三十五頁。編輯ppt其他(qítā)治療病因治療并發(fā)癥治療(zhìliáo)急救(jíjiù)處理昏迷的診斷治療流程圖第二十九頁，共三十五頁。編輯ppt緊急評估有無危及(wēijí)生命的情況010204急救通用(tōngyòng)原則迅速去除(qùchú)危及生命的情況二次評估患者的危重和次緊急情況處理這些非緊急的一些情況、告病危、完成醫(yī)療文書等快速處理危重和次緊急情況仔細評估患者的其他異常情況0305第三十頁，共三十五頁。2023/6/830編輯ppt

現(xiàn)場(xiànchǎng)處置

即時呼吸輔助，通暢氣道，建立靜脈通路，維持循環(huán)采取標準體位(tǐwèi)：去枕平臥，頭略后仰側(cè)轉(zhuǎn)呼吸心搏消失時立即行CPR注意不能輕易搬動病人，避免扭轉(zhuǎn)、牽拉、錯位等二次損害。松解衣物（女性包括內(nèi)衣）避免暴露過多，注意保溫、保護隱私等保留清除物等相關(guān)物件注意醫(yī)護人員的自身安全

第三十一頁，共三十五頁。2023/6/831編輯ppt1.對于診斷明確的患者，及時進行對癥及針對病因治療。例如：有機磷中毒者給予清除毒物，阻止毒物繼續(xù)傷害，及解磷定、阿托品等;一氧化碳(yīyǎnghuàtàn)中毒患者者給予吸氧等;酒精中毒者給予納洛酮、維生素C、速尿、補液等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者給予甘露醇、速尿等;糖尿病酮癥酸中毒者給予快速補液、應用小劑量胰島素；低血糖者補充血糖等。急診(jízhěn)處理第三十二頁，共三十五頁。編輯ppt2.上下?lián)芗熬茸o車時對患者的保護、途中監(jiān)護、遵守查對制度及無菌操作、通知家屬、告病危及轉(zhuǎn)運風險、通知醫(yī)院相關(guān)科室(kēshì)做好準備等事項。第三十三頁，共三十五頁。編輯pptThankYou!第三十四頁，共三十五頁。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)昏迷的診斷及鑒別診斷?；?/p>