護理文件書寫規(guī)范

2016.09.19

1精選課件2精選課件3精選課件4精選課件5精選課件6精選課件醫(yī)療與護理文件管理要求（一）管理要求4.醫(yī)療與護理文件應妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)有權(quán)復印或復制患者門（急）診病歷、及住院所由醫(yī)療和護理文件，出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應與醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存所有病歷，并由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。7精選課件8精選課件9精選課件10精選課件11精選課件12精選課件13精選課件14精選課件體溫單書寫內(nèi)容及要求15精選課件16精選課件17精選課件18精選課件19精選課件20精選課件21精選課件22精選課件23精選課件24精選課件25精選課件26精選課件27精選課件28精選課件29精選課件30精選課件31精選課件32精選課件33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件37精選課件38精選課件39精選課件40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件44精選課件45精選課件46精選課件（一）記錄內(nèi)容和要求1.每日攝入量包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量主要為尿量，此外其他途徑的排除液，如大便量、嘔吐物量、咯血、咳痰、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。47精選課件（二）記錄方法1.用藍（黑）鋼筆填寫眉欄各項，包括患者姓名、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。2.記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)，總?cè)肓?出量每24小時（今日7:00到次日7:00）總結(jié)填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫，例如：12小時總?cè)肓?00ml，記為“12h800ml”。3.引流量的記錄方式與出/入量記錄相同48精選課件49精選課件50精選課件51精選課件52精選課件53精選課件54精選課件55精選課件56精選課件57精選課件58精選課件59精選課件60精選課件61精選課件62精選課件63精選課件64精選課件65精選課件66精選課件67精選課件68精選課件69精選課件70精選課件71精選課件72精選課件一、交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、科別及轉(zhuǎn)出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間，與醫(yī)生記錄時間一致。2.新入院及轉(zhuǎn)入患者應寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題以及下一班需觀察及注意的事項，給予的治療，護理措施及效果。73精選課件74精選課件75精選課件76精選課件77精選課件78精選課件79精選課件80精選課件81精選課件82精選課件83精選課件84