慢性阻塞性肺疾病的全科診療思路

——教學(xué)查房主講人：

2018年11月15日當(dāng)前第1頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)病史資料患者，李某，男性，65歲，退休人員，漢族，撫州本地人因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱2天”就診。既往體健。當(dāng)前第2頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)

思考該患者可能的診斷有：慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張癥支氣管哮喘肺結(jié)核●●●●●●當(dāng)前第3頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)針對(duì)這個(gè)患者，問(wèn)診的主要內(nèi)容：現(xiàn)病史：10多年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，在冬春寒冷季節(jié)易發(fā)病，多次在我院住院治療，2天前受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫38℃，伴有咳嗽、大量黃膿痰，不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶氣促，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，無(wú)下肢水腫。起病來(lái)，精神、食欲稍差，大小便正常。當(dāng)前第4頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)

針對(duì)這個(gè)患者，問(wèn)診的主要內(nèi)容：既往病史：體健個(gè)人史：吸煙30余年，每日1包，已戒煙3年家族史：無(wú)相關(guān)疾病史生活方式、心理和社會(huì)因素：無(wú)異常當(dāng)前第5頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)在采集病史之后的體格檢查查體：T:38.0℃P:105次/分

R:20次/分

BP:130/80mmHg神清，精神欠佳，慢性病容，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音低，雙下肺聞及少許濕性噦音，未聞及哮鳴音。心率105次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。當(dāng)前第6頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)針對(duì)這個(gè)患者需要做的輔助檢查？血常規(guī)血?dú)夥治鲂夭緾T心電圖肺功能當(dāng)前第7頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)血常規(guī)當(dāng)前第8頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)血?dú)夥治霎?dāng)前第9頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)胸部CT1、慢性支氣管炎2、肺氣腫3、肺大泡當(dāng)前第10頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)心電圖當(dāng)前第11頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)肺功能：中度阻塞性通氣障礙

當(dāng)前第12頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)

目前的初步診斷是：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期當(dāng)前第13頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)結(jié)合該患者，需要和哪些疾病鑒別？支氣管哮喘：發(fā)病早（多見于兒童時(shí)期），多于夜間和清晨發(fā)作，可有過(guò)敏、鼻炎及濕疹存在，可有哮喘家族史，呈發(fā)作性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、肺功能可鑒別支氣管擴(kuò)張癥：大量膿痰，常與細(xì)菌感染有關(guān)，可有咯血，胸部CT可見特征性改變：雙軌征、印戒征。當(dāng)前第14頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)結(jié)合該患者，需要和哪些疾病鑒別？肺結(jié)核：有結(jié)核特征性臨床表現(xiàn)：干咳、低熱、盜汗、消瘦等，合并感染亦可出現(xiàn)咳膿痰等，影像學(xué)與痰菌檢查可鑒別。肺部惡性腫瘤：多為中老年男性，有長(zhǎng)期大量吸煙史者患病，早期可僅有咳嗽癥狀，疾病晚期可伴感染咯血、胸痛、惡病質(zhì)等表現(xiàn)，肺部CT及腫瘤標(biāo)志物等檢查有助鑒別。當(dāng)前第15頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)：癥狀呼吸困難進(jìn)行性加重,?；顒?dòng)時(shí)加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無(wú)癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險(xiǎn)因素吸煙和被動(dòng)吸煙空氣污染室內(nèi)生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70COPD肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)現(xiàn)階段診療計(jì)劃：1、進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查：肝腎功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、胸部CT、肺功能檢查等。2、治療：抗生素抗感染，支氣管擴(kuò)張劑，祛痰藥化痰等。當(dāng)前第17頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)后續(xù)處理計(jì)劃書寫內(nèi)容處理計(jì)劃進(jìn)一步檢查計(jì)劃肝腎功能、血?dú)夥治?、血脂、胸部CT、肺功能治療計(jì)劃必要時(shí)氧療（持續(xù)低流量吸氧）藥物應(yīng)用：抗生素、止咳化痰藥、平喘藥、支氣管擴(kuò)張劑健康教育飲食、鍛煉戒煙、家庭氧療穩(wěn)定期用藥方案流感疫苗及肺炎疫苗接種當(dāng)前第18頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)慢阻肺的基層治療決策

慢阻肺分級(jí)管理當(dāng)前第19頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)慢阻肺轉(zhuǎn)診指征：初次篩查疑診慢阻肺患者。

隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。

出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19點(diǎn)慢阻肺轉(zhuǎn)診指征：診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。

隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：

醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病。對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，社區(qū)不能提供的。當(dāng)前第21頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期日\(chéng)19