硝酸類(lèi)在心血管中的專(zhuān)家共識(shí)1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人。“穩(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。硝酸類(lèi)在心血管中的專(zhuān)家共識(shí)硝酸類(lèi)在心血管中的專(zhuān)家共識(shí)1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。中華心血管病雜志2010年9月第38卷第9期ChinJCardiol,Septembe2010,wd38N9硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)hhxxI整理有機(jī)硝酸酯(organIcnitrates,簡(jiǎn)稱(chēng):硝酸酯)是現(xiàn)代使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物盡管臨床應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)百余年,但目前仍存在適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理以及對(duì)耐藥性重視程度不夠等問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)硝酸酯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家參考外相關(guān)資料結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)反復(fù)討論共同制定此共識(shí)硝酸酯的藥理學(xué)特性、作用機(jī)制硝酸酯是非內(nèi)皮依賴(lài)性的血管擴(kuò)張劑,無(wú)論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常,均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞后,通過(guò)釋放一氧化氮(NO刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度增加,降低細(xì)胞內(nèi)的Ca濃度,導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝酸酯的血管舒張應(yīng)呈劑量依賴(lài)性,隨著劑量遞增,依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動(dòng)脈和阻力小動(dòng)脈。硝酸酯的主要作用機(jī)制:(1)降低心肌氧耗量:擴(kuò)張靜脈血管,減少回心血量,使心臟前負(fù)荷和室壁張力下降;擴(kuò)張外周阻力小動(dòng)脈,使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降,兩者均可降低心肌氧耗暈。(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管,使冠動(dòng)脈血流重新分布,增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi),不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張,可避免‘冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。(3)降低肺血管床壓力和肺細(xì)血管鍥壓,增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量,改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能和主動(dòng)脈順應(yīng)性、降低主動(dòng)脈收縮壓等機(jī),亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)1.1運(yùn)動(dòng)技能教學(xué)中體育教學(xué)方法的創(chuàng)新。運(yùn)動(dòng)技能不但是《課程標(biāo)準(zhǔn)》所要求的體育與健康學(xué)習(xí)的重要目標(biāo),而且是達(dá)成其它學(xué)習(xí)目標(biāo)的基本途徑。如何創(chuàng)造新的教學(xué)方法以適應(yīng)《課程標(biāo)準(zhǔn)》的要求呢?北師大學(xué)者賈齊老師提出了"曲線(xiàn)式教學(xué)"的構(gòu)想,教師可以有意識(shí)地設(shè)置一定的運(yùn)動(dòng)情境或運(yùn)動(dòng)課題,學(xué)生表面上看是循著一條曲線(xiàn)學(xué)習(xí)技能,導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)技能獲得效率方面的損失,但是這種損失在另一方面,卻通過(guò)學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)精神的培養(yǎng)這一教育意義上的價(jià)值的實(shí)現(xiàn)得到回報(bào)。"曲線(xiàn)式教學(xué)"為改變傳統(tǒng)的傳授教學(xué)方法,為"啟發(fā)式"、"發(fā)現(xiàn)式"教學(xué)方法創(chuàng)造了有利條件。學(xué)生在運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)過(guò)程中的發(fā)現(xiàn)、探究、研究等認(rèn)識(shí)活動(dòng)突顯出來(lái),以學(xué)生主動(dòng)性、能動(dòng)性、獨(dú)立性發(fā)展為主旨的自主學(xué)習(xí)得到了弘揚(yáng)。也為改革和創(chuàng)新適應(yīng)學(xué)生發(fā)展的技能教學(xué)方法提供了思路。1.2拓展和改造過(guò)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目作為教材時(shí)教學(xué)方法的創(chuàng)新。《課程標(biāo)準(zhǔn)》把教學(xué)內(nèi)容理解為達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)的一種手段。這就意味著教師可以根據(jù)學(xué)校學(xué)生、教師的實(shí)際情況選取不同的教學(xué)內(nèi)容,使體育教學(xué)內(nèi)容更加豐富多樣。如在教學(xué)中引進(jìn)軟式排球運(yùn)動(dòng)作為教學(xué)內(nèi)容時(shí),可根據(jù)學(xué)生的需要選取不同重量的軟式排球,同時(shí)規(guī)則也可根據(jù)學(xué)生的情況進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)因傳球不好而使比賽經(jīng)常中斷,可以采用球一次著地后再擊球的方法;也可以一個(gè)人連擊兩次球。在技能學(xué)習(xí)上,先從比賽開(kāi)始,讓學(xué)生通過(guò)比賽理解技術(shù)的意義,并自然地掌握技能;當(dāng)學(xué)生的技能沒(méi)有明顯提高時(shí),就通過(guò)改變規(guī)則的方法對(duì)學(xué)生技能進(jìn)行誘導(dǎo)。場(chǎng)地可用羽毛球場(chǎng)地來(lái)進(jìn)行比賽和教學(xué),網(wǎng)高是可以任意改變的。通過(guò)這樣的創(chuàng)新教學(xué)使不擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的學(xué)生也能愉快的運(yùn)動(dòng)起來(lái),并且體會(huì)到人與人、隊(duì)與隊(duì)在運(yùn)動(dòng)中的關(guān)系及規(guī)則的意義等。2.熱愛(ài)學(xué)生、尊重學(xué)生、信任學(xué)生新課程強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)把時(shí)間還給學(xué)生，把課堂的空間還給學(xué)生，讓學(xué)生充分"動(dòng)"起來(lái)。中學(xué)生已逐步懂得人與人之間的互相尊重、需要一定的情感。不懂得尊重學(xué)生，唯我獨(dú)尊，課堂就會(huì)顯得冷淡，學(xué)生壓抑、不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。尊重學(xué)生就要抓住課前準(zhǔn)備、課中調(diào)節(jié)、課后反思。課前要認(rèn)真?zhèn)湔n：教學(xué)結(jié)構(gòu)要考慮氣候、季節(jié)、天氣的變化因素；課內(nèi)教材的搭配要考慮學(xué)生的全面鍛煉及對(duì)三基掌握的有利；課的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷要依據(jù)學(xué)生的年齡、性別、體質(zhì)的不同而機(jī)動(dòng)掌握，……課中要靈活調(diào)節(jié)：隊(duì)列站隊(duì)的背風(fēng)、背陽(yáng)光直射，課的節(jié)奏和氣氛的掌握和控制。在對(duì)待課堂上的偶發(fā)事件，或?qū)`紀(jì)學(xué)生的處理上，對(duì)男生或女生，對(duì)性格開(kāi)朗或內(nèi)向寡言的學(xué)生則特別要注意批評(píng)的環(huán)境和處理的方法，盡快地使課從逆境中走出來(lái)；課后要冷靜反思：課的質(zhì)量是否達(dá)到預(yù)期效果？課內(nèi)對(duì)學(xué)生的表?yè)P(yáng)是否使學(xué)生受到鼓舞？即使是批評(píng)，是否使學(xué)生得到激勵(lì)。只有尊重和愛(ài)護(hù)學(xué)生，學(xué)生才會(huì)與老師主動(dòng)配合，積極參與，課堂自始至終處于良好的情感環(huán)境之中。3.耐心灌輸體育文化知識(shí)初中學(xué)生,文化素質(zhì)不高,特別是體育文化素養(yǎng)欠缺。有的認(rèn)為體育是簡(jiǎn)單的身體活動(dòng),是純粹的一種競(jìng)技運(yùn)動(dòng),對(duì)體育課看得很輕,認(rèn)為是可上可不上的課。針對(duì)這種模糊認(rèn)識(shí),上第一節(jié)課就應(yīng)給學(xué)生講體育文化,使他們明白體育對(duì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展的推動(dòng)作用,經(jīng)濟(jì)發(fā)展與體育事業(yè)發(fā)展的正相關(guān)關(guān)系,體育與我們每一個(gè)人、每一個(gè)家庭的關(guān)系及與我們生活質(zhì)量的關(guān)系等。通過(guò)體育文化知識(shí)的講解和宣傳,使學(xué)生明白,體育不僅是一門(mén)專(zhuān)業(yè)學(xué)科,而且還是發(fā)展?jié)摿艽蟮倪吘壙茖W(xué).從而提高其體育的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)對(duì)上好體育課的興趣。耐心講解體質(zhì)與文化學(xué)習(xí)的關(guān)系,使學(xué)生明白增強(qiáng)體質(zhì)對(duì)促進(jìn)文化學(xué)習(xí)的重要性,提高上好體育課的自覺(jué)性。懂得健康的體質(zhì)是學(xué)好文化知識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ),特別是在功課日益繁重的情況下,沒(méi)有健康的體質(zhì)是不能適應(yīng)和完成繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)的,而良好的身體素質(zhì)只會(huì)對(duì)提高文化學(xué)習(xí)質(zhì)量起到極其重要的促進(jìn)作用,充沛的精力是提高學(xué)習(xí)效率的關(guān)鍵。健康的體質(zhì)不僅來(lái)自于先天的素質(zhì),更重要的是來(lái)自于后天體育鍛煉。上好體育課不僅是鍛煉身體的需要,也是調(diào)節(jié)身體,促使精力旺盛,學(xué)好文化知識(shí)課的需要。4.不斷改進(jìn)教學(xué)方法,提高教與學(xué)效果4.1加強(qiáng)對(duì)學(xué)生學(xué)法的指導(dǎo)。教學(xué)過(guò)程是師生交往、共同發(fā)展的過(guò)程。只研究教法不重視學(xué)法,不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和提高教學(xué)的質(zhì)量。因此,教師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)法的指導(dǎo),引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。4.1.1培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、自練能力。教師指導(dǎo)學(xué)生看圖進(jìn)行模仿練習(xí),提倡學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)。例如:指導(dǎo)學(xué)生看圖學(xué)習(xí)健身拳,看圖復(fù)習(xí)廣播操等。4.1.2為學(xué)生營(yíng)造合作學(xué)習(xí)的氛圍。體育教學(xué)的特征之一就是合作,無(wú)論是集體項(xiàng)目還是個(gè)人項(xiàng)目,學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中都需要合作,教師可以讓學(xué)生相互觀察、相互指導(dǎo)、相互糾正,使學(xué)生在合作學(xué)習(xí)的氛圍中,提高發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和改正錯(cuò)誤的能力,不斷提高動(dòng)作質(zhì)量。4.2加強(qiáng)教法的改革。4.2.1傳統(tǒng)的教學(xué)方法。不論體育教學(xué)如何改革,我們都離不開(kāi)傳統(tǒng)教學(xué)方法,它在體育教學(xué)中具有舉足輕重的作用,如:講解示范法、練習(xí)法、游戲比賽法等。4.2.3探究式教學(xué)。教師先讓學(xué)生練習(xí)體會(huì),然后提問(wèn),鼓勵(lì)學(xué)生積極思考,讓學(xué)生自己尋求解決問(wèn)題的方法。我在接力跑的起動(dòng)時(shí)機(jī)、傳接棒技術(shù),壘球游戲中如何合理運(yùn)用技戰(zhàn)術(shù),障礙跑的起跨距離等教學(xué)中采用了探究式教學(xué)法,取得了較好的效果。在籃球教學(xué)中,教師可先讓學(xué)生玩,在玩的過(guò)程中學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)自己缺乏技術(shù)戰(zhàn)術(shù),教師再針對(duì)學(xué)生在練習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)糾正,有利于提高教學(xué)效果。習(xí)主席在全軍政治工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要把戰(zhàn)斗力標(biāo)準(zhǔn)在全軍牢固立起來(lái)，探索政治工作服務(wù)保證戰(zhàn)斗力建設(shè)的作用機(jī)理，形成有利于提高戰(zhàn)斗力的輿論導(dǎo)向、工作導(dǎo)向、用人導(dǎo)向、政策導(dǎo)向，把政治工作貫穿到戰(zhàn)斗力建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)。中共中央轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于新形勢(shì)下軍隊(duì)政治工作若干問(wèn)題的決定》再一次強(qiáng)調(diào)，在強(qiáng)軍興軍征程中更好發(fā)揮政治工作生命線(xiàn)作用。當(dāng)前要貫徹落實(shí)好這些重要指示精神，就是研究創(chuàng)新方法手段，提高針對(duì)性、實(shí)效性，主動(dòng)適應(yīng)信息化條件下實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練要求，讓生命線(xiàn)更加充滿(mǎn)生命力。一、充分認(rèn)清思想政治教育緊貼實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系的重要意義（一）緊貼實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系，是軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)鑄魂育人的內(nèi)在要求政治理論課是院校鑄魂育人的主渠道，是思想政治建設(shè)的主陣地。因此，院校思想政治教育更要積極貫徹軍委習(xí)主席關(guān)于加強(qiáng)軍隊(duì)院校思想政治建設(shè)重要思想，聚焦強(qiáng)軍目標(biāo)，緊貼部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練要求，立足增強(qiáng)新形勢(shì)下官兵的思想認(rèn)同，將著力提高學(xué)員履行歷史使命的責(zé)任感和緊迫感和鍛造過(guò)硬的戰(zhàn)斗精神，從課堂延伸到戰(zhàn)化訓(xùn)練全過(guò)程。將學(xué)員的信息意識(shí)、使命意識(shí)、戰(zhàn)斗精神等，細(xì)化為看得見(jiàn)摸得著的實(shí)際行動(dòng)，切實(shí)將思想政治教育的著眼點(diǎn)和落腳點(diǎn)始終聚焦在部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的提升上。（二）緊貼實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系，是軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)深化改革的必然選擇院校思想政治教育同樣是保持人民軍隊(duì)能打勝仗的重要工作，打勝仗的重要工作，因此，我們要堅(jiān)持把強(qiáng)軍目標(biāo)作為統(tǒng)領(lǐng)，按軍隊(duì)院校向部隊(duì)靠攏、教學(xué)向?qū)崙?zhàn)聚焦的要求，積極進(jìn)行軍隊(duì)院校政治理論課教改，是當(dāng)前的首要任務(wù)。必須堅(jiān)持以實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練為引導(dǎo)的政治理論課教學(xué)指導(dǎo)思想，將實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練中關(guān)于思想政治建設(shè)的重難點(diǎn)問(wèn)題納入教材，進(jìn)入課堂，在自覺(jué)融入實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系實(shí)踐中打造富有時(shí)代感和創(chuàng)新性的教學(xué)科研成果，不斷提升人才培養(yǎng)的質(zhì)量。（三）緊貼實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系，是軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)創(chuàng)新發(fā)展的歷史機(jī)遇理論源于實(shí)踐，并最終回歸于實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷豐富發(fā)展。軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)應(yīng)關(guān)注實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練，及時(shí)在更新課程內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法、完善教學(xué)條件、拓展教研課題等過(guò)程上用氣力，下功夫，盡可能多地參與到部隊(duì)演訓(xùn)任務(wù)中去。只有這樣，院校政治理論課教學(xué)才能不斷創(chuàng)新發(fā)展、與時(shí)俱進(jìn)。二、淺析軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)融入實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系的幾點(diǎn)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題（一）軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)內(nèi)容不能滿(mǎn)足部隊(duì)建設(shè)現(xiàn)實(shí)需求目前，軍隊(duì)院校設(shè)立的政治理論課當(dāng)中，涉及作戰(zhàn)類(lèi)政治理論課門(mén)類(lèi)少，課時(shí)短，在職業(yè)教育中幾乎沒(méi)有涉獵。更缺少合理的頂層設(shè)計(jì)，在人才培養(yǎng)目標(biāo)上關(guān)注打仗能力較少，缺少部隊(duì)崗位任職急需的實(shí)踐性教學(xué)內(nèi)容，并且任職教育分段式培訓(xùn)班政治理論課也缺乏有效的銜接，不僅如此，軍隊(duì)院校政治理論課還因跟蹤調(diào)查不夠及時(shí)等因素，與部隊(duì)作戰(zhàn)訓(xùn)練嚴(yán)重脫節(jié)，致使政治理論教育的缺少實(shí)用性。（二）院校政治理論課教學(xué)條件不能滿(mǎn)足任職教育培訓(xùn)要求貼近部隊(duì)、近似實(shí)戰(zhàn)已經(jīng)成為任職教育培訓(xùn)的基本要求，這就要求政治理論課教學(xué)案例式教學(xué)模式要模擬強(qiáng)化思維、模擬情境的教學(xué)環(huán)境。伴隨著部隊(duì)信息化建設(shè)速度的加快，軍隊(duì)院校教學(xué)裝備逐漸滯后于部隊(duì)主戰(zhàn)裝備的發(fā)展，在模擬器材的研發(fā)方面只能滿(mǎn)足于教學(xué)訓(xùn)練現(xiàn)狀，但因研發(fā)周期長(zhǎng)、仿真技術(shù)逼真度較低等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，致使訓(xùn)練效果不理想。此外，受實(shí)訓(xùn)場(chǎng)地和系統(tǒng)缺乏等因素的限制，訓(xùn)練環(huán)境的實(shí)戰(zhàn)化程度也不高。（三）貼近實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系，是院校政治理論課教學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展機(jī)遇期理論產(chǎn)生于實(shí)踐，但最終要在實(shí)踐中得到豐富和發(fā)展。實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練要按照“堅(jiān)持從實(shí)戰(zhàn)需要出發(fā)，從難從嚴(yán)訓(xùn)練部隊(duì)，堅(jiān)持未來(lái)仗怎么打兵就怎么練，讓部隊(duì)在實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練中增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)化能力。”這一習(xí)主席重要指示精神，通過(guò)綜合強(qiáng)化訓(xùn)練加速戰(zhàn)斗力生成。軍隊(duì)院校政治理論教學(xué)過(guò)程中要密切關(guān)注實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練，應(yīng)深入到部隊(duì)和演訓(xùn)任務(wù)中去，及時(shí)更新課程內(nèi)容、完善教學(xué)條件、改進(jìn)教學(xué)方法、拓寬課題研究思路，確保政治理論課真正的能在結(jié)合部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練中與時(shí)俱進(jìn)、創(chuàng)新發(fā)展。三、軍隊(duì)院校政治理論課教學(xué)融入實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練體系的主要對(duì)策措施（一）以改革教學(xué)內(nèi)容為抓手，在靠攏部隊(duì)上謀突破當(dāng)前，要以習(xí)主席的重要戰(zhàn)略思想、全軍政治工作會(huì)議精神等內(nèi)容作為梳理教學(xué)內(nèi)容的主線(xiàn)，積極改革教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新發(fā)展任務(wù)驅(qū)動(dòng)式教學(xué)，充分認(rèn)清未來(lái)可能“打什么仗、和誰(shuí)打仗、在哪打仗、怎么打仗”，堅(jiān)持以作戰(zhàn)需求為牽引，做到打勝仗需要什么就教什么。還要堅(jiān)持戰(zhàn)斗力標(biāo)準(zhǔn)審視課程內(nèi)容和課程體系，將提升學(xué)員適應(yīng)戰(zhàn)場(chǎng)、勝任崗位的核心能力作為人才培養(yǎng)的重點(diǎn)，持續(xù)不斷的該進(jìn)教學(xué)手段，增強(qiáng)課程內(nèi)容的實(shí)踐性和針對(duì)性，以努力縮小新型人才培養(yǎng)與未來(lái)作戰(zhàn)需求之間的差距。（二）以創(chuàng)新教法訓(xùn)法為重點(diǎn)，在提高質(zhì)量上顯成效政治理論課教學(xué)方法的創(chuàng)新，尤其是在貼近實(shí)戰(zhàn)的前提下，采用任務(wù)牽引研究式和案例式、討論式等教學(xué)方法，為學(xué)員提供一個(gè)研究、探索的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓他們由傳統(tǒng)的“被動(dòng)接受式”學(xué)習(xí)向“主動(dòng)探究式”學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。進(jìn)而落實(shí)到總部關(guān)于實(shí)踐性教學(xué)的相關(guān)規(guī)定上，進(jìn)一步完善教學(xué)質(zhì)量過(guò)程控制體系，適時(shí)增加與實(shí)戰(zhàn)化結(jié)合緊密的教學(xué)內(nèi)容比重，如：實(shí)地教學(xué)、開(kāi)設(shè)專(zhuān)題、情景訓(xùn)練、戰(zhàn)例研討等，加強(qiáng)崗位任職能力鍛煉，使理論授課內(nèi)容真正與實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步提高學(xué)員在實(shí)際應(yīng)用中分析解決問(wèn)題的能力。（三）以建設(shè)教員隊(duì)伍為支撐，在能力提升上見(jiàn)實(shí)招戰(zhàn)化訓(xùn)練科技成分密集、專(zhuān)業(yè)內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)人才起點(diǎn)層次、知識(shí)結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)類(lèi)型的要求高。政治理論教學(xué)要想著眼打贏未來(lái)信息化戰(zhàn)爭(zhēng)需要，打造過(guò)硬人才方陣，就必須對(duì)教員提出更高的要求。因此，必需要提高政治理論教員的錄用門(mén)檻，拓寬人才來(lái)源渠道，多吸納學(xué)院緊缺、部隊(duì)急需的拔尖人才和高學(xué)歷人才，設(shè)立科學(xué)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制。還要積極疏通政治理論教員深入部隊(duì)參與實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練、到部隊(duì)代職鍛煉的主渠道，讓政治理論教員能夠直觀的進(jìn)入到重大任務(wù)的實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)，進(jìn)而鍛造出一支真正能夠勝任講臺(tái)、緊貼實(shí)戰(zhàn)化教學(xué)的教員隊(duì)伍。中華心血管病雜志2010年9月第38卷第9期ChinJCardiol,Septembe2010,wd38N9硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)hhxxI整理有機(jī)硝酸酯(organIcnitrates,簡(jiǎn)稱(chēng):硝酸酯)是現(xiàn)代使用最為廣泛的抗心肌缺血藥物盡管臨床應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)百余年,但目前仍存在適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格、用藥方法不正確、劑型選擇不合理以及對(duì)耐藥性重視程度不夠等問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)硝酸酯在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家參考外相關(guān)資料結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,經(jīng)反復(fù)討論共同制定此共識(shí)硝酸酯的藥理學(xué)特性、作用機(jī)制硝酸酯是非內(nèi)皮依賴(lài)性的血管擴(kuò)張劑,無(wú)論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常,均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞后,通過(guò)釋放一氧化氮(NO刺激鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度增加,降低細(xì)胞內(nèi)的Ca濃度,導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝酸酯的血管舒張應(yīng)呈劑量依賴(lài)性,隨著劑量遞增,依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動(dòng)脈和阻力小動(dòng)脈。硝酸酯的主要作用機(jī)制:(1)降低心肌氧耗量:擴(kuò)張靜脈血管,減少回心血量,使心臟前負(fù)荷和室壁張力下降;擴(kuò)張外周阻力小動(dòng)脈,使動(dòng)脈血壓和心臟后負(fù)荷下降,兩者均可降低心肌氧耗暈。(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管,使冠動(dòng)脈血流重新分布,增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。在臨床常用劑量范圍內(nèi),不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張,可避免‘冠狀動(dòng)脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。(3)降低肺血管床壓力和肺細(xì)血管鍥壓,增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量,改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能和主動(dòng)脈順應(yīng)性、降低主動(dòng)脈收縮壓等機(jī),亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中發(fā)硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)目前臨床常用的硝酸酯包括:短效的硝酸甘油((nitroglycerin和長(zhǎng)效的硝酸異山梨酯(亦稱(chēng)二硝酸異山梨酯,isosorbidedinitrate)以及5-單硝酸異山梨酯(isosorbide5-mononitrate)等,硝酸甘油主要用于終止缺血發(fā)作,而后兩者主要用于預(yù)防缺血發(fā)生,其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)區(qū)別顯著1.硝酸甘油:硝酸甘油是硝酸酯的代表藥物,易從口腔黏膜、胃腸道和皮膚吸收,有舌下含片、靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。舌下含服吸收迅速完全,生物利用度可達(dá)80%,2-3min起效,5min達(dá)最大效應(yīng),作用持續(xù)2030min,半衰期僅為數(shù)分鐘。若口服給藥,肝臟的首過(guò)清除效應(yīng)明顯,生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝臟被迅速代謝兩個(gè)幾乎沒(méi)有活性的中間產(chǎn)物1,2-二硝酸甘油和1,3—二硝酸甘油,經(jīng)腎臟排出,血液透析清除硝酸甘油含片有效期較短,須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中,每3個(gè)月更換一瓶新藥。如舌下黏膜明顯干燥需水或鹽水濕潤(rùn),否則含化無(wú)效。含服時(shí)應(yīng)盡可能取坐位,以免加重低血壓反應(yīng)。對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁者,可在用力大便或勞動(dòng)前5~10min預(yù)防性含服硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注,不得直接靜脈注射,且不能與其他藥物混合由于普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液,使藥物濃度損失達(dá)40%50%,因而應(yīng)選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器,否則需明顯增大約物劑量。靜脈紿約時(shí)需避光。靜脈漪注酸甘油具有起效和清除代硼迅速的特點(diǎn),因此劑量易于控制和調(diào)整,加之直接進(jìn)入血液循環(huán),避免了肝臟首過(guò)清除效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),在急性心肌缺血發(fā)作、心力衰竭和肺水腫等治療中占據(jù)重要地位,但大量或連續(xù)使用可導(dǎo)致耐藥,因而需小劑量、間斷給藥。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,以免因驟然停藥而導(dǎo)致心絞痛反跳等不良后果。藥物過(guò)量而導(dǎo)致低血壓時(shí),首先減量或停藥,同時(shí)抬高雙下肢,增加靜脈回流,必要時(shí)可補(bǔ)充血容量和(或)加用a腎上腺素受體激動(dòng)劑等2.硝酸異山梨酯:硝酸異山梨酯的常用劑型包括口服平片、緩釋片、舌下含片以及靜脈制劑等?？诜胀耆?肝臟的首過(guò)清除效應(yīng)明顯,生物利用度為20925%,平片1540起效,作用持續(xù)26h:緩釋片約60min起效,作用可持續(xù)12h。舌下含服生物利用度約60%,3~5min起效,15min達(dá)最大效應(yīng),作用持續(xù)1~2h硝酸異山梨酯母藥分子的半衰期約1h,活性弱,主要的藥理學(xué)作用源于肝臟活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯,半衰期4-5h,而另一個(gè)代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無(wú)臨床作用。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出,不能經(jīng)血液透析清除。其靜脈注射、舌下含服和口服的半衰期分別為20min、1h和4h3.5-單硝酸異山梨酯:是較新一代的硝酸酯藥物,臨床的合理劑型有口服平片和緩釋劑型,在胃腸道吸收完全,無(wú)肝臟首過(guò)清除效應(yīng),生物利用度接近100%。母藥無(wú)需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用,平片30~60min起效,作用持續(xù)3~6h,緩釋片60~90min起效,作用可持續(xù)約12h,半衰期為4-5h。在肘肝經(jīng)猊硝基代謝為尤沽性產(chǎn)物,主要經(jīng)腎臟排出,其次為膽汁排泄。肝病患者無(wú)藥物蓄積現(xiàn)象,腎功能受損對(duì)本藥清除亦無(wú)影響,可由血液透析清除。由于5-單硝酸異山梨酯口服制劑無(wú)肝臟首過(guò)清除效應(yīng),而靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑,彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間,但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng),因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性,應(yīng)予以摒棄。歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型用于臨床緩釋5-單硝酸異山梨酯1次/d給藥,可提供10~12h的硝酸酯低濃度期,既可避免耐藥性的發(fā)生,又可預(yù)防反跳性心絞痛,適宜于長(zhǎng)期治療。硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議冠心病1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征:硝酸酯在急性ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛中的使用原則和方法近似。對(duì)無(wú)禁忌證的急性缺血患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg,每5min重復(fù)1次,總量不超過(guò)1.5mg。在最初24~48h內(nèi),若患者存在進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫可靜脈滴注硝酸甘油,非吸附性輸液器起始劑量5~10ug/min(普通聚氯乙烯輸液器25ug/min),每3~5min以5-10μg/min遞增劑量劑量上限一般不超過(guò)200pg/min。劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血癥狀和體征的改善以及是否達(dá)到血壓效應(yīng)。若缺血癥狀或體征無(wú)減輕逐漸遞增劑量至如下血壓效應(yīng),既往血壓正常者收縮壓不應(yīng)降至110mlg(1mg=0.133kPa)以下,高血壓患者,平均動(dòng)脈壓的下降幅度不應(yīng)超過(guò)25%。連續(xù)靜脈滴注24h可產(chǎn)生耐藥,臨床若需長(zhǎng)時(shí)間用藥,應(yīng)小劑量間斷給藥,缺血一旦緩解,即應(yīng)逐漸減量,并向非耐藥劑型的口服藥過(guò)渡。在應(yīng)用硝酸酯抗缺血治療的同時(shí),應(yīng)盡可能加用改善預(yù)后的β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時(shí),應(yīng)首先停用硝酸酯,為B受體阻滯劑和(或)ACEI的使用提供空間。在溶栓未成為急性心肌梗死常規(guī)治療前,匯總了2042例受試者的10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%。而超過(guò)70000例樣本量的GISSI-3和IsIS-4兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示,在溶栓的基礎(chǔ)上,加用硝酸酯沒(méi)有進(jìn)一步顯著降低急性心肌梗死的病死率。但由于這兩項(xiàng)研究院前和對(duì)照組中硝酸酯使用比率高達(dá)60.0%,因此研究結(jié)果受到質(zhì)疑。而樣本量超過(guò)80000例的22個(gè)急性心肌梗死的臨床試驗(yàn)匯總分析顯示,對(duì)照組病死率為7.7%,硝酸酯組7.4%,因此,在溶栓的基礎(chǔ)上加用硝酸酯可進(jìn)一步小幅降低急性心肌梗死病死率,每治療1000例患者可減少3~4例死亡,加之其抗缺血、改善心功能等作用明確,因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治療不可或缺的藥物之一。硝酸酯還可首選用于緩解冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛,亦可使約半數(shù)的X綜合征心絞痛忠者的胸痛癥狀緩解。2.慢性穩(wěn)定性心絞痛:慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作在長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí),應(yīng)選用β受體阻滯劑,硝酸酯或鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐中心絞痛治療常采用聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。硝酸酯降低血壓和心臟后負(fù)荷后,可反射性增加交感活性,使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快,削弱其降低心肌耗氧量的作用,而β受體阻滯劑可抵消這一不良反應(yīng);B受體阻滯劑通過(guò)抑制心肌收縮力減慢心室率等,可顯著降低心肌做功和耗氧量,但心率減慢,伴隨舒張期延長(zhǎng),回心血量增加,使左心室舒張末期容積和室壁張力增加,部分抵消了其降低心肌氧耗的作用,硝酸酯擴(kuò)張靜脈血管,使回心血量減少,可克服β受體阻滯劑的這一不利因素。因此,兩者臺(tái)用牧甲狃使用共甲的仕何一柙叫友撣史大的孔缺皿網(wǎng)3.無(wú)癥狀性心肌缺血:無(wú)癥狀性心肌缺血(silentmyocardialischemia,SMI),亦