教學(xué)大綱掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測(cè)和呼吸監(jiān)測(cè)的方法熟悉：麻醉期間病人監(jiān)測(cè)的各種手段了解：麻醉期間病人監(jiān)測(cè)的目的和內(nèi)容

第一節(jié)麻醉期間病人監(jiān)測(cè)為保證手術(shù)病人安全，手術(shù)中必須利用各種監(jiān)測(cè)手段連續(xù)觀測(cè)重要生理指標(biāo)變化趨向，以便指導(dǎo)麻醉實(shí)施，并針對(duì)發(fā)生的病理生理變化及時(shí)給予恰當(dāng)處理監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性一、循環(huán)監(jiān)測(cè)1．脈搏監(jiān)測(cè)最簡(jiǎn)單的方法是用手指觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈2．間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

(1)血壓計(jì)和聽(tīng)診器測(cè)量

(2)電于血壓計(jì)

(3)多普勒超聲測(cè)壓計(jì)

3.直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

主要用于心血管手術(shù)、需控制性降壓的手術(shù)、動(dòng)脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)(如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù))，以及危重病人

常用的動(dòng)脈:左側(cè)橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈4.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房處的壓力或右心房壓力CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能，CVP的正常值為5-10cmH2O，<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足，>15-20cmH2O表示右心功能不良引起CVP變化的原因及處理

CVP動(dòng)脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量↓強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管正常低心臟排血功能↓，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液術(shù)前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡失常、貧血和低蛋白血癥中心靜脈壓(CVP)是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房處的壓力或右心房壓力(二)麻醉引起的改變面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg4．動(dòng)脈血?dú)怏w分析可判斷是否有呼吸功能異常第一節(jié)麻醉期間病人監(jiān)測(cè)方法是將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置人右心房后，經(jīng)過(guò)右心室、肺動(dòng)脈，直到嵌入肺動(dòng)脈小分支，反映左心室前負(fù)荷心臟排血功能↓，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時(shí)無(wú)大差異。CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能，CVP的正常值為5-10cmH2O，<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足，>15-20cmH2O表示右心功能不良面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg二．術(shù)前病人體液改變與輸液三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液二．術(shù)前病人體液改變與輸液三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測(cè)和呼吸監(jiān)測(cè)的方法為保證手術(shù)病人安全，手術(shù)中必須利用各種監(jiān)測(cè)手段連續(xù)觀測(cè)重要生理指標(biāo)變化趨向，以便指導(dǎo)麻醉實(shí)施，并針對(duì)發(fā)生的病理生理變化及時(shí)給予恰當(dāng)處理凝血功能指標(biāo)和血清鉀等一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移5．肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)（PCWP）

方法是將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置人右心房后，經(jīng)過(guò)右心室、肺動(dòng)脈，直到嵌入肺動(dòng)脈小分支，反映左心室前負(fù)荷主要用于左心功能不全病人以及需監(jiān)測(cè)心輸出量的病人6．心電圖監(jiān)測(cè)

可識(shí)別各種心律失常和傳導(dǎo)障礙；還可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。為手術(shù)時(shí)的常規(guī)監(jiān)測(cè)

通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，此導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于胸骨柄處，正極置于相當(dāng)于V5的部位。此導(dǎo)聯(lián)兼有導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和V3的優(yōu)點(diǎn)二呼吸監(jiān)測(cè)

1．通氣量監(jiān)測(cè)術(shù)中主要用于檢查通氣是否合適手術(shù)結(jié)束時(shí)用于判斷病人自主呼吸恢復(fù)的程度，確定能否撤停機(jī)械通氣和拔除氣管導(dǎo)管

2．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在無(wú)明顯肺疾病的情況下，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)基本可反映動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)

3．無(wú)創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2）

4．動(dòng)脈血?dú)怏w分析可判斷是否有呼吸功能異常三、其他監(jiān)測(cè)

1．尿量監(jiān)測(cè)常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人

2．體溫監(jiān)測(cè)常用于全身降溫和體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)時(shí)；亦常用于小兒麻醉或危重病人麻醉時(shí)的監(jiān)測(cè)

3神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)對(duì)有些病人和手術(shù)還須進(jìn)行一些特殊監(jiān)測(cè)如顱內(nèi)壓；血糖；凝血功能指標(biāo)和血清鉀等

第二節(jié)麻醉手術(shù)期間輸液一、常用輸液劑

(一)晶體液

1.乳酸鈉林格液除含Na＋量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細(xì)胞外液補(bǔ)充液

2．0．9%NaCl液亦稱(chēng)生理鹽水，可用于補(bǔ)充氯和鈉離子

3．葡萄糖液可補(bǔ)給能量，改善機(jī)體供能

(二)膠體液

1、血漿：用于提高膠體滲透壓及補(bǔ)充凝血因子2．白蛋白：用于提高膠體滲透壓；恢復(fù)血容量3．右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除擴(kuò)容作用外，有降低血液粘稠度和紅細(xì)胞聚集作用，可以改善徽循環(huán)灌流4．羥乙基淀粉：無(wú)毒性和抗原性，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，擴(kuò)容作用好，對(duì)凝血機(jī)制無(wú)明顯影響5．明膠：擴(kuò)容效果與5％白蛋白相似，在血液內(nèi)半壽期約2.5h，可引起組胺釋放，過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率高二．術(shù)前病人體液改變與輸液

術(shù)前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡失常、貧血和低蛋白血癥對(duì)脫水病人，根據(jù)欠缺量在術(shù)前2~3日內(nèi)予以糾正，保持尿量正常

三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液

麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變(一)生理性水、電解質(zhì)代謝改變

麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時(shí)無(wú)大差異。麻醉中由于排尿及隱性失水，水分丟失量為每小時(shí)2—3ml/kg

(二)麻醉引起的改變一般麻醉藥有血管擴(kuò)張作用，小靜脈系統(tǒng)壓力降低，有利于組織間液流人血管內(nèi)，因而血漿量增加麻醉效果不夠充分時(shí)，交感神經(jīng)興奮，使血漿量減少麻醉中通氣也對(duì)機(jī)體代謝及體液分布有影響麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能，CVP的正常值為5-10cmH2O，<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足，>15-20cmH2O表示右心功能不良掌握：掌握麻醉期間病人循環(huán)監(jiān)測(cè)和呼吸監(jiān)測(cè)的方法三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度引起CVP變化的原因及處理麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能，CVP的正常值為5-10cmH2O，<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足，>15-20cmH2O表示右心功能不良心臟排血功能↓，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足為保證手術(shù)病人安全，手術(shù)中必須利用各種監(jiān)測(cè)手段連續(xù)觀測(cè)重要生理指標(biāo)變化趨向，以便指導(dǎo)麻醉實(shí)施，并針對(duì)發(fā)生的病理生理變化及時(shí)給予恰當(dāng)處理監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性(二)膠體液三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液二．術(shù)前病人體液改變與輸液初始1h可20-30ml/kg/h麻醉中通氣也對(duì)機(jī)體代謝及體液分布有影響麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時(shí)無(wú)大差異。(3)多普勒超聲測(cè)壓計(jì)第二節(jié)麻醉手術(shù)期間輸液2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充(三)手術(shù)引起的體液改變

1．手術(shù)創(chuàng)傷

2．開(kāi)放傷口的水分蒸發(fā)

3．滲出

4.體溫升高

5．出血引起的體液量改變

(四)麻醉手術(shù)期間輸液目的：一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移要根據(jù)病人和手術(shù)的具體情況確定輸液劑的種類(lèi)、量和速度

1.一般麻醉中輸液全麻過(guò)程中3.0-4.0ml/kg/h的速度行維持輸液.初始1h可20-30ml/kg/h2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充腦手術(shù)0~2ml／kg；手、足手術(shù)2~5ml／kg；面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg

上腹部10~15ml／kg

3．出血的補(bǔ)液四、麻醉手術(shù)中輸血

麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度一般認(rèn)為對(duì)不貧血的成人，失血1500ml以?xún)?nèi)可不輸血，而代之以失血量3—4倍的平衡鹽液，或相當(dāng)于失血量的代血漿溶液當(dāng)大量輸血時(shí)，為避免循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重，應(yīng)行CVP或PCWP監(jiān)測(cè)

三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液

麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變(一)生理性水、電解質(zhì)代謝改變

麻醉中腎仍可保持大致正常的功能，在日常麻醉、手術(shù)情況下，尿及隱性失水量與非手術(shù)時(shí)無(wú)大差異。麻醉中由于排尿及隱性失水，水分丟失量為每小時(shí)2—3ml/kg

(二)麻醉引起的改變一般麻醉藥有血管擴(kuò)張作用，小靜脈系統(tǒng)壓力降低，有利于組織間液流人血管內(nèi)，因而血漿量增加麻醉效果不夠充分時(shí)，交感神經(jīng)興奮，使血漿量減少麻醉中通氣也對(duì)機(jī)體代謝及體液分布有影響麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加

(四)麻醉手術(shù)期間輸液目的：一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移要根據(jù)病人和手術(shù)的具體情況確定輸液劑的種類(lèi)、量和速度

1.一般麻醉中輸液全麻過(guò)程中3.0-4.0ml/kg/h的速度行維持輸液.初始1h可20-30ml/kg/h2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充腦手術(shù)0~2ml／kg；手、足手術(shù)2~5ml／kg；面頸胸、下腹、上臂、大腿5~l0ml／kg

上腹部10~15ml／kg

3．出血的補(bǔ)液麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變3．出血的補(bǔ)液但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于胸骨柄處，正極置于相當(dāng)于V5的部位。三、麻醉手術(shù)期間病人體液改變與輸液(二)麻醉引起的改變引起CVP變化的原因及處理術(shù)前輸液的目的，在于糾正已存在的水、電解質(zhì)平衡失常、貧血和低蛋白血癥心臟排血功能↓，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充凝血功能指標(biāo)和血清鉀等監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性初始1h可20-30ml/kg/h麻醉中病人處于靜息狀態(tài)，可促使組織間液增加引起CVP變化的原因及處理麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中輸血應(yīng)采取慎重態(tài)度麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變5h，可引起組胺釋放，過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率高一般麻醉中輸液全麻過(guò)程中3.第二節(jié)麻醉手術(shù)期間輸液引起CVP變化的原因及處理5．出血引起的體液量改變主要用于心血管手術(shù)、需控制性降壓的手術(shù)、動(dòng)脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)(如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù))，以及危重病人監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性麻醉中通氣也對(duì)機(jī)體代謝及體液分布有影響上腹部10~15ml／kg(四)麻醉手術(shù)期間輸液但為了發(fā)現(xiàn)心肌缺血，目前一般主張用CM5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于胸骨柄處，正極置于相當(dāng)于V5的部位。(2)電于血壓計(jì)1．尿量監(jiān)測(cè)常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克病人、其他重危病人和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性6．心電圖監(jiān)測(cè)二．術(shù)前病人體液改變與輸液主要用于心血管手術(shù)、需控制性降壓的手術(shù)、動(dòng)脈壓易發(fā)生急劇變化的手術(shù)(如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù))，以及危重病人一方面是為了滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉(zhuǎn)移5．肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)（PCWP）(四)麻醉手術(shù)期間輸液引起CVP變化的原因及處理方法是將漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置人右心房后，經(jīng)過(guò)右心室、肺動(dòng)脈，直到嵌入肺動(dòng)脈小分支，反映左心室前負(fù)荷2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充1．脈搏監(jiān)測(cè)最簡(jiǎn)單的方法是用手指觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈乳酸鈉林格液除含Na＋量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細(xì)胞外液補(bǔ)充液2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充一、常用輸液劑監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方法:有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性心功能良好，血容量輕度不足麻醉中由于排尿及隱性失水，水分丟失量為每小時(shí)2—3ml/kg手、足手術(shù)2~5ml／kg；麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變腦手術(shù)0~2ml／kg；通常用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，此導(dǎo)聯(lián)的P波最明顯，便于發(fā)現(xiàn)和鑒別心律失常。麻醉、手術(shù)期間病人體液改變分為生理性水、電解質(zhì)代謝改變及麻醉藥、手術(shù)引起的改變3．無(wú)創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2）此導(dǎo)聯(lián)兼有導(dǎo)聯(lián)Ⅱ和V3的優(yōu)點(diǎn)一、常用輸液劑2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充2．手術(shù)中的輸液除上述外，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的功能性細(xì)胞外液?jiǎn)适?yīng)以乳酸鈉林格液補(bǔ)充常用的動(dòng)脈:左側(cè)橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈(一)生理性水、電解質(zhì)代謝改變5．明膠：擴(kuò)容效果與5％白蛋白相似，在血液內(nèi)半壽期約2.腦手術(shù)0~2ml／kg；CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，但不能反映左心功能，CVP的正常值為5-10cmH2O，<2-5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足，>15-20cmH2O表示右心功能不