深靜脈穿刺管術(shù)56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_深靜脈穿刺管術(shù)深靜脈穿刺管術(shù)56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅中心靜脈置管技術(shù)

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）目前,農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀,很多教師在課堂教學(xué)中仍沿襲“一本書、一言堂、一鍋煮”的傳統(tǒng)教育教學(xué)模式,將備課當(dāng)成“抄教案”,將上課當(dāng)成“演教案”,將學(xué)生當(dāng)成灌輸知識的“容器”。如何激發(fā)農(nóng)村學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性,積極地在課堂教學(xué)中交流互動,筆者以為要做到以下幾點:一、充分調(diào)動學(xué)生的能動性學(xué)生是具有主觀能動性,充滿活力的人。作為教學(xué)主體的學(xué)生在教學(xué)活動中不是也不應(yīng)該處于消極被動的地位,而應(yīng)是積極主動的。在教學(xué)活動中教師不是實施簡單的加工改造,而是要引導(dǎo)學(xué)生進行積極主動的學(xué)習(xí),要把學(xué)生看成是具有主觀能動性、充滿活力的人。課堂教學(xué)是傳授知識、培養(yǎng)能力、形成習(xí)慣、發(fā)展素質(zhì)的主要陣地。不但要認識到學(xué)生是學(xué)習(xí)活動的承擔(dān)者,他們在學(xué)習(xí)活動中能夠表現(xiàn)出自身的主觀能動性,而且要認識到學(xué)生之間存在差異,教師要尊重學(xué)生的個性差異。教師在上課時要有針對性地進行教學(xué),這樣不僅有利于學(xué)生個性特長的發(fā)展與完善,而且有利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮,有利于促進學(xué)生的全面發(fā)展。課堂上每位學(xué)生主動參與、自由讀書、熱烈討論、談講感悟。這樣,就極大地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與興趣,教師在學(xué)生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo),使其有所提高,充分體現(xiàn)了教師為主導(dǎo),學(xué)生為主體的作用。二、培養(yǎng)學(xué)生的獨立性在教學(xué)中應(yīng)遵循學(xué)生的心理活動的一般規(guī)律,使他們明確學(xué)習(xí)動機,激發(fā)學(xué)生的積極性;尊重學(xué)生的個性,充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用,努力培養(yǎng)小學(xué)生的獨立性,收到了良好的教學(xué)效果。1.明確學(xué)習(xí)動機,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性每個學(xué)生都希望自己在學(xué)習(xí)上取得好成績這種心理,這是推動小學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主要動力。學(xué)生在學(xué)習(xí)上取得好成績,這種成功的體驗,往往能激發(fā)學(xué)生更加主動地學(xué)習(xí)。學(xué)生只有在學(xué)習(xí)上獲得了成功,才能對學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣。同時老師要及時給予肯定和表揚,學(xué)生取得好成績并得到鼓勵后,會逐漸提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性。積極性提高了,學(xué)生的學(xué)習(xí)也就更加努力了,成績也就會更好。2.尊重學(xué)生的個性,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神教師首先要有一雙善于發(fā)現(xiàn)的眼睛。孩子豐富多彩的內(nèi)心世界,不僅反映在語言上,而且往往還通過動作、神態(tài)、情緒等表露出來。教師要做有心人,善于察言觀色,能夠從孩子的喜怒哀樂、言談舉止中敏銳察出學(xué)生的需求和愿望。要小中見大、平中見奇,特別是孩子的奇思妙想,不能粗暴的否定。那些“調(diào)皮”、“搗蛋”的學(xué)生與那些馴服的“乖”學(xué)生相比,肯定不好管理,但他們敢于堅持提出和堅持自己不同的觀點,敢于求異思維,勇于挑戰(zhàn)權(quán)威,教師都要及時給孩子恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和教育,給孩子留下個性張揚的空間。在教學(xué)實踐中我深深體會到:學(xué)生能夠提出一個問題往往比解決一個問題更重要。只有善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題,學(xué)生才能產(chǎn)生創(chuàng)新意識。因此,我們要積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨立思考,鼓勵學(xué)生勇于提出不同的見解,大膽改革評價學(xué)生的評價體系,改變傳統(tǒng)的考試方法,鼓勵學(xué)生積極參加課外活動,為學(xué)生營造勇于創(chuàng)新的環(huán)境,給學(xué)生搭建創(chuàng)新的平臺,給學(xué)生提供敢闖、敢試、敢為天下先的氛圍。3.在教學(xué)過程中要充分發(fā)揮老師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用學(xué)生應(yīng)該成為學(xué)習(xí)的主人,教師在教學(xué)過程中起主導(dǎo)作用,應(yīng)把二者統(tǒng)一起來。學(xué)習(xí)活動是學(xué)生自身的認識活動,任何人不能代替學(xué)生的學(xué)習(xí)。要靠學(xué)生自己學(xué),教師不能代替學(xué)生的聽、看、說、學(xué),學(xué)生的學(xué)習(xí)由學(xué)生自己積極主動地完成。即使強迫學(xué)生學(xué)習(xí),也不會收到好的效果。所以,離開了學(xué)生自己主動地學(xué)習(xí),教師的一切努力都會成為泡影。教師應(yīng)讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人。作為一個具有良好修養(yǎng)和明智的教師,應(yīng)把教育的著重點放在培養(yǎng)學(xué)生的自主獨立的精神上,而決不能壓制學(xué)生的獨立性。另一方面,教師也不能片面夸大學(xué)生的獨立能力,要有針對性地對學(xué)生進行正確地引導(dǎo),教他們學(xué)會全面評價自己。這樣才能有利于充分發(fā)揮學(xué)生的獨立性作用。三、充分了解學(xué)生的獨特性“教學(xué)課程標準”指出,教學(xué)課程不僅要考慮教學(xué)自身的特點,更應(yīng)遵循學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的心理規(guī)律,強調(diào)從學(xué)生已有的生活經(jīng)驗出發(fā),讓學(xué)生經(jīng)歷知識的形成與應(yīng)用的過程,從而更好地理解數(shù)學(xué)知識的意義,掌握必要的基礎(chǔ)知識與基本技能,發(fā)展應(yīng)用數(shù)學(xué)知識的意識與能力,增強學(xué)好數(shù)學(xué)的愿望和信心。關(guān)注學(xué)生個性品質(zhì)的培養(yǎng)塑造;不僅促進學(xué)生在德、智、體諸方面較全面的發(fā)展,而且促進每個學(xué)生相對于他自己而言是最好的發(fā)展。著名人才學(xué)家王通認為:“我們過去強調(diào)共性較多,強調(diào)個性較少,對個性凸顯者往往缺乏寬容。這就有一個轉(zhuǎn)變觀念的問題,我們應(yīng)用一題最愛的心去保護孩子個性,而不能用統(tǒng)一模式來評價孩子個性的發(fā)展?！睌?shù)學(xué)教學(xué)活動必須建立在學(xué)生的認知,發(fā)展水平和已有的知識經(jīng)驗基礎(chǔ)之上。教師應(yīng)著眼于學(xué)生終生學(xué)習(xí)的愿望和能力,從學(xué)生的生活經(jīng)驗和知識經(jīng)驗出發(fā),根據(jù)學(xué)生的年齡特點和心理發(fā)展規(guī)律圍繞教學(xué)目標,精心選題,加強課堂練習(xí),以達到掌握目標的目的。四、在學(xué)習(xí)上培養(yǎng)學(xué)生的合作性《數(shù)學(xué)課程標準》指出:“動手實踐,自主探索,與合作交流是學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要方式……學(xué)生要有充分的從事數(shù)學(xué)活動的時間和空間,在自主探索、親身實踐,合作交流的氛圍中,解除困惑,更清楚地明確自己的思想,并有機會分享自己和他人的想法?！弊鳛榻處煈?yīng)關(guān)注學(xué)生主動參與、樂于探究、交流與合作的學(xué)習(xí)方式。總之在數(shù)學(xué)新課程改革中,教師應(yīng)改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式,重視學(xué)生的主體,倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí),引導(dǎo)學(xué)生主動參與到整個學(xué)習(xí)過程中去。在課堂教學(xué)中,以“活動”為主,不“鎖住”學(xué)生;以“發(fā)現(xiàn)”為主,不“代替”學(xué)生;以“鼓勵”為主,不“鉗制”學(xué)生,讓學(xué)生“先看、先想、先說、先練”。當(dāng)前，課改已進入深水區(qū)，回顧我們走過的數(shù)學(xué)課堂教學(xué)改革之路，我們都有一樣的感受：我們只關(guān)注了教學(xué)內(nèi)容與方式上的改革，而忽略了數(shù)學(xué)教學(xué)的本質(zhì)――數(shù)學(xué)思維和技能訓(xùn)練。為了優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu)，減輕學(xué)生課業(yè)負擔(dān)，數(shù)學(xué)教師嚴格按照《課程標準》和我校學(xué)生實際，經(jīng)過大量實踐，探索研究了“五環(huán)四點”數(shù)學(xué)高效課堂教學(xué)模式?！拔瀛h(huán)”即課堂教學(xué)的五個環(huán)節(jié)，一是復(fù)習(xí)鋪墊，情境導(dǎo)入；二是出示指導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)；三是檢測自學(xué)，展示交流；四是分層練習(xí)，鞏固提高；五是課堂小結(jié)，布置作業(yè)?！八狞c”即知識技能、數(shù)學(xué)思考、問題解決、情感態(tài)度。這四個基本點是密切聯(lián)系、相互交融的有機整體，要貫穿于整堂課的五個環(huán)節(jié)中。下面以我校教學(xué)模式為例談?wù)勣r(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)有效策略。一、復(fù)習(xí)鋪墊，情境導(dǎo)入每節(jié)課的新知識是在舊知的基礎(chǔ)上遷移“生長”的。因此教師要科學(xué)合理的選擇好復(fù)習(xí)內(nèi)容，為學(xué)習(xí)新知做好鋪墊。導(dǎo)入新課要根據(jù)不同學(xué)段孩子的興趣和認知水平，創(chuàng)設(shè)真實合理的情境導(dǎo)入新課。這里需要強調(diào)指出，隨著年段的升高，創(chuàng)設(shè)的情境要更突出數(shù)學(xué)味，數(shù)學(xué)的東西多些。此環(huán)節(jié)以5分鐘為宜。二、出示指導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)教師在吃透教材的基礎(chǔ)上，結(jié)合本班學(xué)生實際，依據(jù)課程標準的要求，制定出合理有效的自學(xué)指導(dǎo)。自學(xué)指導(dǎo)的制定要注意五個明確和一個表述：一要明確學(xué)習(xí)的具體內(nèi)容，二要明確學(xué)習(xí)的目標，三要明確學(xué)法指導(dǎo)，四要明確學(xué)習(xí)的要求，五要明確學(xué)習(xí)的時間；自學(xué)指導(dǎo)的表述，要適合學(xué)生的閱讀理解水平。這樣，可以指導(dǎo)學(xué)生有目的、有方向地自學(xué)新知，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力。在出示自學(xué)指導(dǎo)后，一般找一名普通話好、聲音比較洪亮的同學(xué)讀出來，再讓全體同學(xué)默讀，讓每位同學(xué)明白自學(xué)時要學(xué)什么，學(xué)會什么，怎么學(xué)。該環(huán)節(jié)時間一般以1分鐘為宜。學(xué)生自學(xué)，時間一般為5分鐘。自學(xué)期間，教師原則上不輔導(dǎo)后進生，也不提醒與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的知識，而是把時間還給學(xué)生，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，教師的作用就是巡視并糾正指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣。三、檢測自學(xué)，展示交流自學(xué)結(jié)束后，教師要出示檢測題檢測自學(xué)的情況，把自學(xué)結(jié)果讓學(xué)生展示交流，這是一節(jié)課的關(guān)鍵。檢測題的設(shè)計要緊扣自學(xué)指導(dǎo)，注重知識的形成過程，難度適中，適合中等學(xué)生，切忌只關(guān)注結(jié)果，忽視了過程。出示檢測題后，找3～4位不同層次的學(xué)生板演，其余學(xué)生在下面獨立完成，檢測結(jié)束后讓板演學(xué)生向全班同學(xué)講解自己的解題思路和方法。板演同學(xué)講述完后讓有不同方法和思路的同學(xué)再展示、交流自己的想法。在學(xué)生講述的過程中，講對的教師要給予肯定，不重復(fù)，但要根據(jù)預(yù)設(shè)和生成選擇有價值的問題巧妙追問，突破教學(xué)的重難點；講的不清楚、不完整或有錯誤的讓其他同學(xué)補充、糾正，此時教師更要發(fā)揮主導(dǎo)作用，適時的點撥，引導(dǎo)學(xué)生在多種思維碰撞中發(fā)現(xiàn)問題，比較對錯，尋找錯誤的原因，總結(jié)出正確的規(guī)律，建立數(shù)學(xué)模型，解決出現(xiàn)的問題。這樣的多次展示與交流，培養(yǎng)了學(xué)生的數(shù)學(xué)思考能力，使他們掌握了數(shù)學(xué)的基本知識，訓(xùn)練了解決問題的能力，提高了學(xué)生對數(shù)學(xué)知識的探究興趣，增強了他們的自信心。該環(huán)節(jié)時間一般掌握在10分鐘以內(nèi)。四、分層練習(xí)，鞏固提高當(dāng)堂訓(xùn)練是形成技能的“橋梁”。學(xué)生在展示與交流中理解了知識的形成過程，但是還要通過有層次、有梯度的練習(xí)，才能真正形成技能。練習(xí)題可以分三個層次來設(shè)計：一是基礎(chǔ)練習(xí)；二是專項練習(xí)；三是提升練習(xí)。提升練習(xí)要有必做題和選做題，選做題主要是針對優(yōu)等生，兼顧中等生，屬于拔高的題，不要求每位同學(xué)都會做，但要鼓勵大家嘗試挑戰(zhàn)，培養(yǎng)學(xué)生的探究興趣和挑戰(zhàn)的勇氣。練習(xí)時要關(guān)注不同層次的學(xué)生，讓他們得到不同程度的發(fā)展，這一點很重要。教師在規(guī)定的時間內(nèi)讓不同層次的學(xué)生完成數(shù)量不等的題目，這樣就會照顧到好、中、差生，避免出現(xiàn)好學(xué)生做完后閑等學(xué)困生的現(xiàn)象，有力保證了后進生吃了、中等生吃飽、優(yōu)等生吃好。練習(xí)時間一般不少于15分鐘。五、課堂小結(jié)，布置作業(yè)用1～2分鐘的時間課堂小結(jié)。小結(jié)時可以用不同的方法，比如可以找一道綜合性的題讓學(xué)生說出解題思路和解決問題所應(yīng)用的知識，實現(xiàn)大數(shù)學(xué)課堂觀的小結(jié)。也可以交流總結(jié)本節(jié)課的學(xué)習(xí)心得，通過學(xué)生談收獲，有效引導(dǎo)學(xué)生進行知識要點的梳理，構(gòu)建知識體系和總結(jié)方法。作業(yè)的布置應(yīng)靈活多樣，可以是書面作業(yè)，也可以是實踐操作、課后調(diào)查、自主設(shè)計等作業(yè)，建議書面作業(yè)當(dāng)堂完成，其它作業(yè)課后完成。教有法，無定法。我們倡導(dǎo)規(guī)范化，更贊揚個性化。讓“五環(huán)四點”教學(xué)思路規(guī)范我們從教的行為，讓我們在規(guī)范中，揚起自信的風(fēng)帆，張揚個性，做個專家型的教師。本文是甘肅省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2011年度課題《農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)有效策略的研究》階段性成果，課題編號：GS[2011]GHB112。本文是甘肅省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度課題《基于學(xué)科內(nèi)涵的有效教學(xué)研究》階段性成果，課題編號：GS[2013]GHB0193。本文是甘肅省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度課題《小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)有效策略研究》階段性成果，課題編號：GS[2013]GHB1021。準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進擴皮器，捻轉(zhuǎn)前進沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深可導(dǎo)致心律失常注意事項（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過度拉伸會壓迫靜脈腔，造成回血不順或進導(dǎo)絲困難注意局部解剖標志，尤其穿刺不到時需重新定位操作臺要放在右手邊，以取物順手為度用細刺試穿定位，保持負壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時環(huán)節(jié)要流暢進針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進針角度：30-45°注意事項（二）穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血而為避免凝血，應(yīng)注意：

一次試穿時間不宜過久

針筒中的血要及時排出長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過程中避免導(dǎo)絲刮碰身體擴皮要充分，但不要擴皮太深避免空氣進入

體位不合適，CVP低，深吸氣

重視每一個操作環(huán)節(jié)最嚴格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體并發(fā)癥——誤穿動脈原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎

并發(fā)癥——氣胸原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°