xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個方面。（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急診科/室、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一隸（二廢）全瞎面質(zhì)繡量管漢理和撇全程逝質(zhì)量刃控制哥（三隊）標(biāo)香準(zhǔn)化塞（以蛛規(guī)章塔制度淘和醫(yī)主療常嘗規(guī)為象依據(jù)孤）擦認(rèn)駱（四躍）數(shù)占據(jù)化姐三都、醫(yī)擾療質(zhì)鐘量管怒理控評制體竹系價（一僑）三優(yōu)級質(zhì)齒控道實行坑醫(yī)院歌—綢職能依部門東—術(shù)科室鑒三級索質(zhì)量猶管理侍：賭第一勢級：臥科室暫質(zhì)控奉，主技要由繳科室隸質(zhì)控瓦小組拒完成秋，質(zhì)側(cè)控內(nèi)漏容主樂要是捕基礎(chǔ)龍質(zhì)量賀、環(huán)咱節(jié)質(zhì)運量中撇相關(guān)刻要素受的自蕉我培輪訓(xùn)提碎高、察制度乓落實崗、物豎資管案理等省方面喊，進(jìn)養(yǎng)行自庭我監(jiān)怎控。訪第二參級：互職能介部門奧，主驚要由語醫(yī)教哲科、趕醫(yī)療輸質(zhì)量偶監(jiān)督蛾管理窄科、設(shè)護(hù)理悲部、征護(hù)理最質(zhì)量撤監(jiān)督羅管理蓮科、般院感千科、北藥械頌科、趣病案妥室等倉相關(guān)臟職能兵部門陸，對歲基礎(chǔ)恭質(zhì)量享中相低關(guān)要吊素進(jìn)詠行全辛員培行訓(xùn)提血高，懇對制鑰度落癥實、蜘物資律管理投進(jìn)行扮監(jiān)管障，對錫重點替環(huán)節(jié)匯進(jìn)行學(xué)監(jiān)督篇檢查見。益第三頓級：溪醫(yī)院甚，主診要由叫醫(yī)院堆質(zhì)量麻與安冷全蓬管理獎委員眠會及瞞其下捕屬的灘相關(guān)佳委員攻會每驅(qū)半年縫對相丸關(guān)統(tǒng)蔑計數(shù)姐據(jù)進(jìn)原行分狂析、疾總結(jié)湖，即頁召集強相關(guān)出會議筐進(jìn)行相終末泡質(zhì)控雙。濁（二堆）各夸級部群門職創(chuàng)責(zé)（耕要點筒）浴1.趙醫(yī)療芒質(zhì)量賄與安專全管呼理委燙員會研負(fù)責(zé)來制定蓄計劃機、方陶案，哭進(jìn)行擋分析準(zhǔn)、總絕結(jié)。征2.濁相關(guān)慮職能觸部門璃負(fù)責(zé)換計劃殊、方截案的委督促掘落實甲、監(jiān)炒督管族理，挪以及市進(jìn)行葵教育耀培訓(xùn)委，重守點進(jìn)濟行環(huán)氏節(jié)質(zhì)仰控。殃3.芹科室粥醫(yī)療鼓質(zhì)量甚與安寺全管歸理控惰制小毫組瓶科室增是醫(yī)隆院藏質(zhì)量帝與安仁全滿管理邊體系院的重宵要組再成部束分，滑科主魯任是鐵科室稈質(zhì)量附與安恩全管雞理的床第一市責(zé)任哲人惑。域科室曉質(zhì)控幣小組層職責(zé)夢中最賴主要激的有毀：粒（1堤）阿制定干科室采質(zhì)量界與安用全管柿理制妻度、類工作蹲計劃爛并組光織實賣施。千（2坡）對萬科室縫質(zhì)量擋與安社全管抄理進(jìn)膊行定惰期檢躍查，盯總結(jié)抱分析篩，提晝出整小改措叛施并冰督促哨落實娛。攪（3度）運住用質(zhì)雞量管嚇理方跪法與羞工具隨進(jìn)行哭PD反CA慧循環(huán)項，持趁續(xù)質(zhì)廳量改袍進(jìn)。鴨具體白要求選如下劣：士①桂自查員例數(shù)航：運初行病陷歷：質(zhì)本月捕在院涉例數(shù)仿的3壓0%桌；出傳院：舒本月滾出院刃例數(shù)碰的1欠00內(nèi)%。橫②疼檢查應(yīng)人員零：科尼主任殲、質(zhì)侮控醫(yī)獅師。伯③悉檢查數(shù)表：嗚采用軟醫(yī)管史科下把發(fā)的星新表窮格，系根據(jù)衰檢查駕表對勉病歷董打分字，檢顯查好系的表蝴格由宋科室杠按月兔保存次，保繁存期古為兩六年備諷查。喉④謝自查碎結(jié)果怕：各黑科室挽能自渴查出喚的存古在問于題提志出整飽改措欺施，到并松立即爸實施團，劉并對盼醫(yī)管多科上雙月檢冠查提躺出的鑒整改位措施率落實籍情況演及成遇效進(jìn)迎行評山價?；I⑤神各科嫌室將籮自查廊結(jié)果畝填寫叉完整秋于次踢月5采日前酸上交位醫(yī)管負(fù)科。錄⑥漢科室訪病歷約自查巾工作牛的完英成情寺況將溪納入丸科室輔醫(yī)療歸質(zhì)量訴考核御的一市部分捐?？?.大科室緞質(zhì)控辣醫(yī)師險科室偏質(zhì)控感醫(yī)師旦，按闊照病械歷完稅整性躲、及皇時性希、準(zhǔn)宅確性教、科尖學(xué)性陜、規(guī)灘范性業(yè)的要蛛求搬，對蔽本科尿室病慘歷進(jìn)貨行實鑼時、饅全面六的質(zhì)溪控，曾抓好后病歷枝質(zhì)量膽；在謎病人麻出院車48米小時胡內(nèi)再表次對殘病歷仆進(jìn)行左檢查拔，努躲力提字高病量案首院頁質(zhì)摧量及像歸檔獸率。侍5.伙醫(yī)務(wù)豐人員要在醫(yī)疏療活過動過爆程中鍛，醫(yī)觸務(wù)人茅員的段個人著行為腰具有轉(zhuǎn)較大猴的獨碑立性犬，其蓄個人繭素質(zhì)距、醫(yī)斃療技獨術(shù)水慕平對獻(xiàn)醫(yī)療超質(zhì)量剛影響哪較大功，是誕質(zhì)量亦不穩(wěn)痛定的焦主要磨因素養(yǎng)，是驅(qū)質(zhì)量胃控制愧的基敵本點快。在扭質(zhì)控巷過程電中，斃各級遠(yuǎn)各類緩人員張要首死先端未正態(tài)統(tǒng)度，偵堅持守“穿以患達(dá)者為猛中心臘、質(zhì)件量第打一餐”厲的原列則，尚認(rèn)真擠落實口以核鑰心制竊度為奮主的化各項區(qū)規(guī)章怖制度服，為堅患者赤提高炕安全逗、高封效的誕服務(wù)展，確辯保醫(yī)灣療質(zhì)竄量與沈安全惰控制蝕的正降確實袍施。移四、揀醫(yī)療慘質(zhì)量靈與安攝全管逗理內(nèi)匠容獲（一竿）基瞞礎(chǔ)質(zhì)凡量財基礎(chǔ)項醫(yī)療銹質(zhì)量仁管理勝是指馳醫(yī)院塞人力趁資源取、財誓務(wù)管衛(wèi)理、蟲醫(yī)院百的管踢理制訴度、悔醫(yī)院拌環(huán)境領(lǐng)、設(shè)雞施、阻醫(yī)療旺設(shè)備左、業(yè)重務(wù)技弟術(shù)、秋藥品拆供應(yīng)來、后餓勤?？空?、澇信息薪方面株的管艱理，煮是醫(yī)清療質(zhì)賤量管兄理中啟最基穗本的洗一環(huán)霞。筒1.少制度豬建設(shè)諷：建者立健隊全（頑1）判工作疾制度惑、崗宇位職陜責(zé)；遵（2傭）診劫療指掩南、芽技術(shù)刷操作欄規(guī)范欲；（坑3）壤醫(yī)療獄流程讀；（腿4）熔醫(yī)療仿質(zhì)量跪考核宜標(biāo)準(zhǔn)昂。趁2.充人力虹資源旗管理聾：按筆照三匯級納精神厭病偶醫(yī)院殃要求吹，結(jié)金合丙我院噸實際凝，合護(hù)理設(shè)宣置科辟室，茫合理宏安排賺人員列，做拾到合狼理、塔高效脅、優(yōu)統(tǒng)質(zhì)服練務(wù)，催充分壤調(diào)動儲人員訂的積界極性榮。梳3.撲服務(wù)摟臨床柿：醫(yī)扣教科禍、醫(yī)凍療質(zhì)虎量監(jiān)鑄督管句理科斧、護(hù)匪理部為、護(hù)食理質(zhì)澇量監(jiān)寶督管錢理科飲、呼醫(yī)技泉科、棗藥械盈科等害科室恭要經(jīng)票常性最地深晴入一克線，罷服務(wù)爐一線男。營4.假改善適服務(wù)誦流程米，為姓病人紛提高改安全倉高爪效傳的瞎服務(wù)摩。少（二援）環(huán)抓節(jié)質(zhì)掃量愈1.馬職工雹自覺帥履行臥好崗召位職壘責(zé)。杜每個買崗位祖人員佩履行蓄好職逐責(zé)是銷環(huán)節(jié)還質(zhì)量陶與安氣全管醉理重崗要一曉環(huán)，剛自覺膚履職秧，自刷覺接始受倉監(jiān)督婦檢查倆。懶2.末抓好永科室枕質(zhì)量細(xì)與安紅全管渣理：逐科室損質(zhì)量杏與安系全管核理是計環(huán)節(jié)痰管理木的中卸間環(huán)散節(jié)、竿關(guān)鍵烈環(huán)節(jié)姥，能叔及時距發(fā)現(xiàn)嘆及糾漫正醫(yī)喉療過捕程中劇的質(zhì)惜量問濕題。機科主接任、納護(hù)士獨長是昏科室易質(zhì)量氏與安挪全管觸理負(fù)搜責(zé)人雨，要突加強坐對醫(yī)習(xí)療質(zhì)捆量與篇安全生關(guān)鍵壁環(huán)節(jié)孔質(zhì)量芹與安尼全管憑理。怕3.朋抓好蝦環(huán)節(jié)狀中的圍重點買環(huán)節(jié)唯和薄典弱環(huán)職節(jié)系（1情）辮核心榜制度紙和核骨心條扎款燦。壞（2潔）牢提高鋸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iāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量報告質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會月份質(zhì)量通報季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)質(zhì)量獎、懲搏附件撤2：客xx烤醫(yī)院舊科室友質(zhì)量姥考核懲標(biāo)準(zhǔn)然（一秀）釘住院踏部各糕臨床夠科室胳質(zhì)量漁安全蹤管理凳與持舍續(xù)改壯進(jìn)評裂價標(biāo)織準(zhǔn)鼓（二飄）計門、填急診吧科質(zhì)遍量安鐘全管斤理與暴持續(xù)呀改進(jìn)聾評價澆標(biāo)準(zhǔn)孤（三須）檢陽驗科隸質(zhì)量伏安全癥管理凳與持勿續(xù)改加進(jìn)評書價標(biāo)全準(zhǔn)攀（四沃）醫(yī)楚學(xué)影鬼像質(zhì)室量安糞全管睛理與吃持續(xù)丈改進(jìn)窩評價罷標(biāo)準(zhǔn)俘（放萍射科曾、功取能科開）坦（五午）無球抽搐哀電休掉克治雄療質(zhì)付量安始全管寺理與歉持續(xù)決改進(jìn)夕評價咸標(biāo)準(zhǔn)紙（六詳）睡慰眠監(jiān)或測室氣質(zhì)量皮安全涼管理卵與持不續(xù)改脆進(jìn)評溫價標(biāo)印準(zhǔn)嗚附件抓3：椅xx什醫(yī)院旬病歷盞質(zhì)量代考評娃標(biāo)準(zhǔn)走（一慣）色門（妙急）栽診病已歷質(zhì)沸量考副評標(biāo)列準(zhǔn)計（二顫）留購觀病茫歷質(zhì)越量考闖評標(biāo)律準(zhǔn)（豈10味0分面）帝（三枕）住蠶院病艦歷質(zhì)績量考化評標(biāo)吉準(zhǔn)（歪10恭0分安）郊附件妄4：惑xx歪醫(yī)院癢丙級競病案借標(biāo)準(zhǔn)通凡存展在下太列嚴(yán)脖重缺從陷之鍋一者邊即屬抵于丙委級（鍋不合岔格）透病歷暗，實腔行單岸項否耍決，潛不再柏詳查租評分屆。溉一、望住院凳病歷利丙級稈病歷熱標(biāo)準(zhǔn)著1倦．番血型慮書寫勞錯誤宿2匹．刮缺入虧院記做錄柴3鵝．油由實已習(xí)醫(yī)異師代堡替住矩院醫(yī)限師書呀寫入脊院記折錄（鴿缺入生院記洲錄）勞4餃．暢入院火記錄御未在劍24孕小時經(jīng)內(nèi)完小成霉5稈．仗首次莫病程翻記錄六未在芽8小壓時內(nèi)翁完成番6循．突首次耳病程