第六十三章手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)手外傷手部創(chuàng)傷及其修復所涉及的范圍廣、十分復雜，手外科已經(jīng)成為一門獨立的學科。本節(jié)僅就手部開放性損傷的早期處理加以討論。應用解剖上肢的功能集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復雜，組織結構精細，解剖學中已詳細論述。這里僅就與手外傷（handinjury）診斷與治療有關的手的姿勢加以描述。手的姿勢有休息位和功能位，這是兩個根本不同的概念。手的休息位即手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢。此時，手內在肌和外在肌、關節(jié)囊、韌帶的張力處于相對平衡狀態(tài)。表現(xiàn)為腕關節(jié)背伸10”一15"，輕度尺偏。掌指關節(jié)和指間關節(jié)半屈曲位，從示指到小指，越向尺側屈曲程度越大，當腕關節(jié)被動背伸則手指屈曲程度增加，腕關節(jié)掌屈時手指屈曲程度減少。各指尖指向腕舟骨結節(jié)。拇指輕度向掌側外展，其指腹接近或觸及示指遠側指間關節(jié)撓側（圖63?1）。如屈指肌鍵損傷，該手指處于伸直位，使手的休息位發(fā)生改變。手的功能位是手可以隨時發(fā)揮最大功能的位置，如張手、握拳、捏物等。表現(xiàn)為腕關節(jié)背伸20”一25"，輕度尺偏。拇指處于對掌位，其掌指關節(jié)和指間關節(jié)微屈。其他手指略微分開，掌指關節(jié)及近側指間關節(jié)半屈位，遠側指間關節(jié)輕微屈曲，各指的關節(jié)屈曲位置較一致（圖63--2）。手外傷后，特別是估計日后關節(jié)功能難以恢復正常，甚至會發(fā)生關節(jié)強直者，在此位置固定，可使傷手保持最大的功能。圖63一1手的休息位圖63一2手的功能位損傷原因常見以下幾種：1．刺傷如釘、針、竹尖、小木片、小玻片等刺傷。特點是進口小，損傷深，可傷及深部組織，并可將污物帶人深部組織內，導致異物存留及腿鞘或深部組織感染。2．銳器傷日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機、電鋸傷。傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多。傷口的深淺不一，常造成重要的深部組織如神經(jīng)、肌腔、血管的切斷傷。嚴重者導致指端缺損、斷指或斷肢。3．鈍器傷鈍器砸傷引起組織挫傷。可致皮膚裂傷，嚴重者可導致皮膚撕脫，．肌腿、神經(jīng)損傷和骨折。重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴重毀損，高速旋轉的葉片，如輪機、電扇等，常造成斷肢或斷指。4．擠壓傷門窗擠壓可僅引起指端損傷，如甲下血腫、甲床破裂、遠節(jié)指骨骨折等。車輪、機器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至全手皮膚脫套傷，多發(fā)性開放性骨折和關節(jié)脫位，以及深部組織嚴重破壞。有時手指或全手毀損性損傷需行截肢（指）。5．火器傷如鞭炮、雷管爆炸傷和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊，損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和多發(fā)性粉碎性骨折。由于污染嚴重、壞死組織多，容易發(fā)生感染。檢查與診斷手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。檢查時，應首先檢查病人的全身情況，特別注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的損傷。手部檢查亦應系統(tǒng)而全面，以便在術前對手部重要組織的損傷全面了解和正確判斷，為其處理作好充分的思想、物資和器材準備。1．皮膚損傷的檢查包括以下三方面：(1）了解創(chuàng)口的部位和性質：根據(jù)局部解剖關系，初步推測皮下各種重要組織如肌鍵、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。(2）皮膚缺損的估計：創(chuàng)口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小。能否直接縫合或直接縫合后是否會影響傷口愈合。是否需要植皮，采取何種方法植皮。(3）皮膚活力的判斷：損傷的性質是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴重影響皮膚的存活，應予高度重視。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：1）皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則表示活力正常。如損傷局部呈蒼白、青紫且冰涼者，表示活力不良。2）毛細血管回流試驗：按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指，皮色很快恢復紅色者，表示活力良好。皮色恢復緩慢，甚至不恢復者，則活力不良或無活力。3）皮瓣的形狀和大?。荷酄钇ぐ旰碗p蒂的橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。4）皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷。因此，皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據(jù)皮膚損傷的情況而定，不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。5）皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優(yōu)于蒂在遠端者。6）皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀鮮紅色血液緩慢流出，表示皮膚活力良好。如皮膚邊緣不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。2．肌健損傷的檢查肌腿斷裂表現(xiàn)出手的休息位發(fā)生改變，如屈指肌鍵斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌鍵斷裂則表現(xiàn)為該手指屈曲角度加大，而且該手指的主動屈指或伸指功能喪失。還會出現(xiàn)一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腿斷裂，該手指呈伸直狀態(tài)。掌指關節(jié)背側近端的伸肌腿斷裂則掌指關節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側伸肌腿損傷則近側指間關節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)指骨背側的伸肌鍵損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形（圖63一3）。應該注意的是同一關節(jié)功能有多條肌鍵參與作用者，其中一條肌鍵損傷可不表現(xiàn)出明顯的功能障礙，如屈腕、伸腕等。屈指肌腿的檢查方法為，固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈曲遠側指間關節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌健斷傷。固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側指間關節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌健斷裂。當指深、淺屈肌腿均斷裂時，則該指兩指間關節(jié)不能屈曲（圖63一4）。檢查拇長屈肌腿功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關節(jié)。手部骨間肌的功能是手指內收和外展，以及屈曲掌指關節(jié)和伸指間關節(jié)（圖63一5),因此，即使指深、淺屈肌鍵均斷裂時，也不影響掌指關節(jié)屈曲，應予注意。3．神經(jīng)損傷的檢查手部的運動和感覺功能分別由來自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和撓神經(jīng)支配（圖63一6）。手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端，手部外傷時所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內在肌功能障礙。其主要表現(xiàn)為：正中神經(jīng)：拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、示指捏物功能障礙，手掌撓側半、拇、示、中指和環(huán)指撓側半掌面，拇指指間關節(jié)和示、中指及環(huán)指撓側半近側指間關節(jié)以遠背側的感覺障礙。·尺神經(jīng)：骨間肌和繃狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)示指近側指間關節(jié)明顯屈曲、遠側指間關節(jié)過伸及拇指掌指關節(jié)過伸、指間關節(jié)屈曲，以及手部尺側、環(huán)指尺側和小指掌背側感覺障礙。撓神經(jīng)：腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為手背撓側及撓側2個半手指背側近側指間關節(jié)近端的感覺障礙。4．血管損傷的檢查了解手部主要血管有無損傷、損傷的性質和程度。手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷。如皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失，動脈搏動消失，表示為動脈損傷。如皮色青紫、好，則為靜脈回流障礙。手部血運豐富，側支循環(huán)多，主要靠尺動脈和撓動脈供血。尺、撓動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、撓動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙。Allen試驗可檢查尺、撓動脈通暢和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅至前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠端尺、撓動脈，不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血，然后放開壓迫的尺動脈，讓血流通過，則全手迅速變紅。重復上述試驗，然后放開壓迫的撓動脈，全手也迅速變紅。若放開尺動脈或撓動脈壓迫后，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞。5．骨關節(jié)損傷的檢查局部疼痛、腫脹及功能障礙者，應疑有骨關節(jié)損傷。如手指明顯縮短、旋轉、成角或側偏畸形及異?；顒诱邉t可確診為骨折?！惨捎泄钦壅邞臄zX線片，了解骨折的類型和移位情況，為其治療作準備。因此，X線拍片應列為手外傷的常規(guī)檢查。除拍攝正側位X線片外，特別是掌骨在側位片時重疊，應加拍斜位片。檢查腕關節(jié)和手指各關節(jié)功能時，以關節(jié)完全伸直位為0o。各關節(jié)活動范圍存在個體差異，且尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字，檢查時應注意雙側對比。正常情況下，腕關節(jié)掌屈50"?60"，背伸50。一600，撓偏250一30'，尺偏300一40。。兩腕關節(jié)活動度的對比，可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側腕關節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別。拇指掌指關節(jié)屈伸范圍大者可達90"，一般為3擴一4擴，指間關節(jié)為80”一900。拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為900，內收至示指近節(jié)撓側為0o。拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標準。手指掌指關節(jié)屈曲800一900，過伸0o一200；近側指間關節(jié)屈曲900一1000，伸0o；遠側指間關節(jié)屈曲700一900，伸。。。手指以中指為中心，遠離中指為外展，靠攏中指為內收，內收外展的活動度為300一400?，F(xiàn)場急救目的是止血，減少創(chuàng)口進一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉運。手外傷的急救處理包括止血、創(chuàng)口包扎和局部固定。1．止血局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、撓動脈損傷，加壓包扎一般也能達到止血目的。手外傷時采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血，阻斷了手部靜脈回流，不能完全阻斷動脈血流，出血會更嚴重。因此，這種方法是錯誤的。大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血。應用氣囊止血帶縛于上臂上1/3部位，記錄時間，迅速轉運。壓力控制在250?300mmHg，如時間超過1小時，應放松幾分鐘后再加壓，以免引起肢體缺血性肌攣縮或壞死。放松止血帶時，應在受傷部位加壓，以減少出血?？`于上臂的橡皮管止血帶易引起撓神經(jīng)損傷，不宜采用。2．創(chuàng)口包扎用無菌敷料或清潔布類包扎傷口，防止創(chuàng)口進一步被污染，創(chuàng)口內不要涂用藥水或撒敷消炎藥物。3．局部固定轉運過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應適當加以固定，以減輕病人疼痛和避免進一步加重組織損傷。固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等。固定范圍應達腕關節(jié)以上。治療原則1，早期徹底清創(chuàng)清創(chuàng)的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭嚴重破壞失去活力的組織，使污染創(chuàng)口變成清潔創(chuàng)口，避免感染，達到一期愈合。清創(chuàng)越早，感染機會越少，療效越好。一般應爭取在傷后6一8小時內進行，時間較長的創(chuàng)口應根據(jù)污染程度而定。清創(chuàng)應在良好的麻醉和氣囊止血帶控制下進行，無血手術野可使解剖清晰，避免損傷重要組織，縮短手術時間，減少出血。清創(chuàng)時，從淺層到深層，順序將各種組織進行清創(chuàng)。創(chuàng)緣皮膚不宜切除過多，特別是手掌及手指，避免縫合時張力過大。挫傷的皮膚注意判斷其活力，以便決定切除或保留。深部組織應既保證清創(chuàng)徹底，又盡可能保留肌健、神經(jīng)、血管等重要組織。2．正確處理深部組織損傷清創(chuàng)時應盡可能地修復深部組織，恢復重要組織如肌腿、神經(jīng)、骨關節(jié)的連續(xù)性，以便盡早恢復功能。創(chuàng)口污染嚴重，組織損傷廣泛，傷后時間超過12小時，或者缺乏必要的條件，可僅作清創(chuàng)后閉合創(chuàng)口，待創(chuàng)口愈合后，再行二期修復。但骨折和脫位在任何情況下，均必須立即復位固定，為軟組織修復和功能恢復創(chuàng)造有利條件。影響手部血循環(huán)的血管損傷亦應立即修復。3．一期閉合創(chuàng)口創(chuàng)口整齊，無明顯皮膚缺損者采用直接縫合，但創(chuàng)口縱行越過關節(jié)、與指蹼邊緣平行或與皮紋垂直者，應采用Z字成形術的原則，改變創(chuàng)口方向，避免日后癱痕攣縮，影響手部功能。張力過大或有皮膚缺損，而基底部軟組織良好或深部重要組織能用周圍軟組織覆蓋者，可采用自體游離皮膚移植修復。皮膚缺損而伴有重要深部組織如肌鍵、神經(jīng)、骨關節(jié)外露者，不適于游離植皮，可根據(jù)局部和全身情況，選擇應用局部轉移皮瓣，鄰近的帶血管蒂島狀皮瓣，傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣如鄰指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游離皮瓣移植修復（圖63一7）。少數(shù)污染嚴重，受傷時間較長，感染可能性大的創(chuàng)口，可在清除異物和明顯壞死組織后用生理鹽水紗布濕敷，觀察3一5天，行再次清創(chuàng)延期縫合或植皮。(2)圖63-7手部皮瓣修復(1）前臂交又皮瓣（2）上臂交叉皮瓣（3）鄰指皮瓣4．正確的術后處理包扎傷口時用柔軟敷料墊于指蹼間，以免汗液浸泡皮膚而發(fā)生糜爛，游離植皮處應適當加壓。用石膏托將患肢固定，以利修復組織的愈合。一般應于腕關節(jié)功能位、掌指關節(jié)屈曲位、指間關節(jié)微屈位固定。如關節(jié)破壞，日后難以恢復活動功能者，手部各關節(jié)應固定于功能位。神經(jīng)、肌鍵和血管修復后固定的位置應以修復的組織無張力為原則。固定時間依修復組織的性質而定，如血管吻合后固定2周，肌腿縫合后固定3一4周，神經(jīng)修復后根據(jù)有無張力固定4?6周，關節(jié)脫位為3周，骨折4?6周。抬高患肢，防止腫脹。應用破傷風抗毒血清，并用抗生素預防感染。術后10一14天拆除傷口縫線，組織愈合后盡早拆除外固定，開始主動和被動功能鍛煉，并輔以物理治療，促進功能早日恢復。需二期修復的深部組織，根據(jù)創(chuàng)口愈合和局部情況，在1?3個月．內進行修復。手部骨折與脫位治療目的是保持和恢復關節(jié)的活動功能。治療原則為早期準確復位和牢固的固定，閉合創(chuàng)口防止感染引起關節(jié)功能障礙，早期功能鍛煉防止關節(jié)僵直。無論創(chuàng)口情況和損傷的嚴重程度如何，骨折與關節(jié)脫位均應立即處理。關節(jié)脫位復位后，應注意關節(jié)側副韌帶和關節(jié)囊的修復。掌、指骨骨折應立即復位，并根據(jù)情況用克氏針作內固定，且克氏針應盡量不穿人關節(jié)，以免影響關節(jié)功能。亦可采用微型鋼板螺絲釘固定（圖63一8）。末節(jié)指骨骨折，多無明顯移位，一般勿須內固定。末節(jié)指骨遠端的粉碎性骨折可視為軟組織損傷處理。如有甲下血腫，可在指甲上刺孔引流，達到減壓和止痛的目的。肌腱損傷肌腱是手部關節(jié)活動的傳動裝置，具有良好的滑動功能，肌腿損傷將導致嚴重的手部活動功能障礙。肌腱損傷除損傷范圍小于肌腱的50%或損傷的肌腱功能可能被其他肌腱所替代，如單純指淺屈肌腱損傷，其功能可被指深屈肌腱所替代，而可不予以修復外，均應予以修復。肌腱損傷，有良好的皮膚覆蓋時，均應進行一期修復。伸指肌腱無腱鞘，具有腱周組織，位于手背的疏松皮下