肺癌腦轉(zhuǎn)移治療進展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙柗伟┠X轉(zhuǎn)移治療進展肺癌腦轉(zhuǎn)移治療進展46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙朜SCLO腦轉(zhuǎn)移治療進展:減與加浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科范云2016-10-29北京NSCL腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率·中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS是NSCLC的常見轉(zhuǎn)移部位,在NSCLC初診患者中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在10%左右,患者疾病進程中約25-40%會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移EGFR突變肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,有報道顯示EGFR突變型與野牛型患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別392%vs28.2%(p=0.038;HR14)·EGFR突變患者腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于野生型患者(9.4%Vs1.7%,P<0.001)·TK治療后出現(xiàn)后腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高主要原因:生存期延長(診斷更早、治療效果更好)次要原因:藥物的血腦屏障透過率kanotetalJClinOncol2008:26:5589-5595ThoracOncol.2016J22.pi:s1556-0864(16)30626-8當(dāng)前，尤其是近年來，初中化學(xué)實驗的教學(xué)改革高歌猛進，化學(xué)教師們在實驗改革上動真功夫，傾注了大量心血。但是有一點需要提出的，教師們在實驗改革上的付出與收獲是成反比的，學(xué)生們化學(xué)成績?nèi)院懿?，尤其是實驗動手能力更不理想。付出與收獲不成正比，我們化學(xué)教師需要反思，需要在實驗改革的方法、理念、創(chuàng)新上做深刻反思。一、問題一：對當(dāng)前初中化學(xué)實驗教學(xué)的現(xiàn)狀分析是否到位和透徹？中學(xué)化學(xué)實驗中大部分為演示實驗，約占實驗總數(shù)的10%以上。演示實驗又以驗證性實驗為主。這種實驗教學(xué)的常用模式是：實驗前教師明確講清有關(guān)的知識點，將實驗方案和步驟以及注意事項明確地教給學(xué)生，再進行演示實驗。然后再把實驗現(xiàn)象、結(jié)果與所講授的新知識作對應(yīng)比較，最后由教師或?qū)W生做概括總結(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的角度看，長期、單一地選用這種實驗教學(xué)模式顯然是極不妥當(dāng)?shù)摹Ｃ绹逃叶磐J為這樣的教學(xué)模式是與人的實際思維過程相悖的，它不能使人的創(chuàng)造得到發(fā)展，而只能使人的頭腦成為倉庫。而且這種情形與我國目前大力推行的基礎(chǔ)教育課程改革的思路背道而馳，更不符合素質(zhì)教育的要求?；瘜W(xué)新課標(biāo)在教育目標(biāo)中把知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值觀三方面分列出來，強調(diào)教育的目的是多元的，不是單一的知識傳授，不是只重結(jié)果，也不只是進行單一智力的培養(yǎng)。這個根本性的變化，對培養(yǎng)新時期具有良好素質(zhì)和競爭力的新一代具有重要的意義。二、問題二：實驗的探究性是否得到實質(zhì)性的增強？在化學(xué)教學(xué)中盡管有較多的驗證性實驗，也應(yīng)把這個過程當(dāng)作學(xué)生自主探究的過程。要注重引導(dǎo)學(xué)生有意地去設(shè)計探究性實驗，發(fā)展學(xué)生的發(fā)散性思維，從而促進學(xué)生創(chuàng)新能力的發(fā)展。以同容積的兩瓶飽和NaCl溶液和蒸餾水的鑒別為例：學(xué)生在學(xué)完溶液后教師可以讓學(xué)生通過探究將兩種物質(zhì)鑒別開來，并寫出鑒別的方法和結(jié)論。學(xué)生起初會從已有的知識結(jié)構(gòu)來考慮，他們首先想到的是蒸發(fā)溶劑法，用這種化學(xué)法將兩者區(qū)別開來。然后教師可以引導(dǎo)學(xué)生進行多學(xué)科、多層次的思考，從本質(zhì)上分析二者的差異：飽和Na2Cl溶液存在Na+、Cl-和水分子，蒸餾水中只有水分子，這些差異導(dǎo)致了二者的物理性質(zhì)、化學(xué)性質(zhì)上的不同。學(xué)生通過發(fā)散性思考，并通過具體的實驗驗證，得出了許多鑒別方法：（1）物理法――稱重量法，電池導(dǎo)電法；物塊在溶液中的浮力測量法；（2）化學(xué)法――蒸發(fā)溶劑法，溶質(zhì)溶解法；（3）生物法――品嘗法，新鮮蔬菜失水法。三、問題三：設(shè)計實驗時是否注意與實際緊密相連？為了使學(xué)生用化學(xué)知識理解和解釋身邊的現(xiàn)象，在條件允許的情況下應(yīng)盡量增加一些貼近生活和社會實際的實驗。例如初三化學(xué)教材中，沒有“CO2溶于水”的實驗。教學(xué)中教師可以引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系實際生活舉例說明CO2溶于水的現(xiàn)象，許多學(xué)生舉出汽水中溶有大量的CO2的事實，教師也可以將一瓶汽水打開，學(xué)生通過透明的瓶體可以發(fā)現(xiàn)有大量的氣體（CO2）逸出。但怎樣演示“CO2溶于水”的實驗?zāi)兀拷處熆梢栽O(shè)計用一次性注射器來進行該實驗，先抽取一定量的水，然后再從集氣瓶中抽取一定量的CO2，通過活塞的運動來直觀地進行CO2溶于水的實驗，當(dāng)壓強增大時，CO2溶在水里的溶解量增加；當(dāng)壓強減小時，CO2溶在水里的溶解量減少。學(xué)生也可以自己動手做這樣的實驗。四、問題四：實驗教學(xué)中運用現(xiàn)代多媒體技術(shù)了沒有？多媒體技術(shù)能為化學(xué)教學(xué)提供豐富多彩、生動直觀的教學(xué)情境。運用多媒體技術(shù)可以實現(xiàn)以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)信息化社會需要的信息收集、選擇、處理的能力及人際交往的能力。傳統(tǒng)的實驗教學(xué)，遇到一些要求高、難、設(shè)備貴重的實驗，往往難以開出，多媒體正好可彌補這一缺陷，例如：（1）物質(zhì)條件受限制的化學(xué)實驗；（2）爆炸、毒性較大且不易控制的一些危險實驗；（3）易出錯誤的實驗，多媒體模擬一些錯誤的實驗，可使學(xué)生親眼感受錯誤操作的危險性，從而避免錯誤的發(fā)生（4）微觀物質(zhì)結(jié)構(gòu)及其運動的實驗，有時通過語言描述比較困難，結(jié)構(gòu)模型的使用又不方便，而借助多媒體三維圖形功能則可以有利于學(xué)生對微觀世界的理解，有利于空間想像能力的培養(yǎng)。對多媒體技術(shù)的應(yīng)用必須把握一定的尺度，因為化學(xué)畢竟是一門以實驗為基礎(chǔ)的科學(xué)。實驗是形成基本操作技能和樹立、培養(yǎng)科學(xué)態(tài)度的過程，而多媒體無法代替，否則可能產(chǎn)生適得其反的結(jié)果。五、問題四：是否注意實驗的規(guī)范性和課外活動性？初中化學(xué)實驗教改，還需在學(xué)生的實驗規(guī)范化上作專業(yè)要求，學(xué)生操作不規(guī)范，教師應(yīng)給予及時糾正，切不可一笑而過，特別學(xué)生學(xué)習(xí)實驗基本操作時，應(yīng)鼓勵學(xué)生按規(guī)范操作多練習(xí)幾次，達到“完美”的標(biāo)準。初中化學(xué)實驗教改，還需要在開展形式多樣的課外實驗活動上下功夫，組織化學(xué)興趣小組是開展課外活動的很好方式，興趣小組活動除了舉辦擴展課內(nèi)所學(xué)過的知識內(nèi)容的專題講座外，還以做化學(xué)趣味實驗，制作實驗教具、組織參觀、進行社會調(diào)查等多種形式展開，在小組活動中要盡量發(fā)揮學(xué)生的特長，鼓勵學(xué)生多動手、多動腦、多實驗?；瘜W(xué)學(xué)科是一項關(guān)乎著國家未來科學(xué)發(fā)展的學(xué)科，當(dāng)今的社會，軍備競賽你追我趕，國家的進步和強大寄托在青年一代身上，今天的中學(xué)生，就是未來的國家棟梁或高端分子化學(xué)家，使年輕一代（今天的中學(xué)生）擁有豐厚的化學(xué)學(xué)識，是我們這一代教育者光榮和艱巨的任務(wù)。初中化學(xué)實驗教改，正是達成這一任務(wù)的必走之路！初中化學(xué)實驗教改的方向和渠道很多，凡是適宜于培養(yǎng)學(xué)生化學(xué)創(chuàng)新能力，促進學(xué)生化學(xué)思維發(fā)展的方法和經(jīng)驗，教師都可以“拿來就用”。對于農(nóng)村學(xué)生的具體情況和現(xiàn)實中存在的問題，我們也不能忽視。由于農(nóng)村學(xué)生長期受到多方面因素的影響，普遍存在著發(fā)展不平衡，基礎(chǔ)差、起點低；且學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正，學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法也很不夠科學(xué)；學(xué)生的接受能力和學(xué)習(xí)能力相對較低。在化學(xué)實驗教學(xué)中，雖然很多學(xué)生剛開始都抱著好奇心，都有一定的愛好和激情，但是，隨著實驗的繼續(xù)也逐漸失去了愛好和激情，并且在實驗進行過程中，不留意實驗操作技能和實驗觀察能力的培養(yǎng)，更不愿意對實驗現(xiàn)象進行分析、思考，并總結(jié)出結(jié)論等方面養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。實驗過后，更失去了熱情，甚至把實驗忘得一干二凈。另外，學(xué)生對實驗預(yù)習(xí)、實驗提綱的編寫、實驗方案的設(shè)計、實驗報告的完成等也很不注重。致使實驗的教學(xué)效果很不理想。這都是不符合實驗教學(xué)的原旨要求的不利因素。農(nóng)村中學(xué)進行有效的化學(xué)實驗改革注農(nóng)村特點，并讓實驗延伸到課外，根植于生活，做好農(nóng)村實驗的開發(fā)，為學(xué)生的全面可持續(xù)發(fā)展做出實驗教學(xué)應(yīng)有的功效一、充分發(fā)揮實驗的作用，淡化演示實驗和學(xué)生實驗的界限演示實驗是農(nóng)村初中化學(xué)教學(xué)中的重要內(nèi)容，也是化學(xué)實驗教學(xué)中的主要組成部分，它主要是由教師完成實驗操作，并向?qū)W生演示實驗過程、內(nèi)容和現(xiàn)象等。而學(xué)生通過觀察、分析而得出結(jié)論的實驗活動過程。長期以來，由于實驗條件等因素的限制，教科書中的實驗主要以教師演示為主，學(xué)生實驗則多是重復(fù)一些演示實驗的內(nèi)容，不利于培養(yǎng)學(xué)生的動手實驗?zāi)芰?。能力的培養(yǎng)是與活動密切相關(guān)的，在化學(xué)學(xué)科中，實驗是最主要的活動手段，通過學(xué)生親自動手進行實驗，不但可以培養(yǎng)學(xué)生的觀察、思維、動手等能力，還可以加深對相關(guān)知識的認識和理解。為此，在考慮實驗體系時，我們以淡化演示實驗和學(xué)生實驗的界限為原則，對實驗作了如下處理：①沒有嚴格區(qū)分演示實驗和學(xué)生實驗，不再單列學(xué)生實驗；實驗內(nèi)容與化學(xué)知識緊密配合，提倡在教師指導(dǎo)下學(xué)生親自體驗的教學(xué)形式，或者說是學(xué)習(xí)形式。②對于學(xué)生可能難以完成的實驗，加注說明由教師來演示；這樣的實驗一般是有一定危險性的，如濃酸、濃堿的稀釋操作，學(xué)生在操作不熟練時自己實驗比較危險；或是對環(huán)境有一定影響的，如硫在氧氣中燃燒，大量學(xué)生實驗會污染空氣。學(xué)生實驗學(xué)生分組實驗是學(xué)生實驗的重要部分，也是提高學(xué)生實驗?zāi)芰Φ淖钣行侄?，它主要通過學(xué)生分組、由學(xué)生親自動手操作、自主完成實驗的教學(xué)方式。學(xué)生在分組實驗中可通過相互配合協(xié)助、相互討論交流和共同合作分享實驗成果，達到共同發(fā)展的目的。為取得有效進行實驗教學(xué)的效果，在進行學(xué)生分組實驗教學(xué)時，教師應(yīng)注重指導(dǎo)學(xué)生對實驗進行預(yù)習(xí)、編寫實驗提、設(shè)計實驗操作步驟、實驗的實施過程、現(xiàn)象的觀察和記錄、實驗結(jié)論的分析實驗報告的完成等方面的落實情況，并及時對學(xué)生加以糾正和反饋。使學(xué)生的實驗得于順利完成，并取得較為理想的實驗學(xué)習(xí)效果。二、通過實驗培養(yǎng)學(xué)生的合作精神課程標(biāo)準要求的情感目標(biāo)之一是“發(fā)展善于合作、勤于思考、嚴謹求實、勇于創(chuàng)新和實踐的科學(xué)精神”。合作精神是科學(xué)實驗成功的要素之一，對于中學(xué)生今后的發(fā)展也非常重要。由于目前的中學(xué)化學(xué)實驗多是小組實驗，學(xué)生在實驗中的合作配合是完成實驗的關(guān)鍵之一。所以，新教科書中實驗的設(shè)計應(yīng)有利于培養(yǎng)學(xué)生的合作精神。根據(jù)這一原則，實驗的編寫在這方面作了嘗試，將實驗與探究結(jié)合，完成小組的實驗活動。例如，驗證質(zhì)量守恒定律的實驗活動，要求每個小組在進行實驗后派代表匯報實驗結(jié)果和有關(guān)的分析說明；制酸堿指示劑的實驗活動，要求每個小組做1～2種，最后進行交流。三、做好實驗的開發(fā)與拓展，使實驗根植于生活家庭實驗、自主實驗，使學(xué)生養(yǎng)成探究欲望，樂于實驗，使化學(xué)實驗延伸到課外，伴隨學(xué)生生活。教師應(yīng)培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生實驗興趣，結(jié)合農(nóng)村實際設(shè)計一些實驗，讓學(xué)生自主進行，對家庭實驗進行分類，采用多種實驗形式，讓學(xué)生自主選擇，使學(xué)生關(guān)注社會、關(guān)注生活。在農(nóng)村，鋤頭、犁等農(nóng)具不用之后要把它們懸掛在房屋外壁的半空中，我們在金屬的腐蝕和防護的探討實驗中，可以要求學(xué)生思考這樣做的好處，并請學(xué)生回家觀察自己家的農(nóng)具是怎樣存放的，再啟發(fā)學(xué)生探究存放農(nóng)具的最好防范，從而達到全面認識金屬的性質(zhì)和具體掌握防止金屬腐蝕的方法。也有神婆在“驅(qū)鬼”時就用木刀在紙上刺死鬼，發(fā)現(xiàn)紙上真的流血，我們在進行酸堿指示劑中無色酚酞遇堿變紅的實驗中的教學(xué)時，將浸過無色酚酞的紙裝模作樣的用浸過氫氧化鈉的木刀切，學(xué)生發(fā)現(xiàn)真的有血，讓學(xué)生思考這一現(xiàn)象的原因進要使學(xué)生健康快樂成長，師生和諧發(fā)展，增強學(xué)生的化學(xué)素養(yǎng)，使新課程三維目標(biāo)得到全新落實，農(nóng)村中學(xué)就要有效地實施化學(xué)實驗教學(xué)，這就要求農(nóng)村中學(xué)老師們不斷努力探究新的教學(xué)方法，不斷創(chuàng)新，使化學(xué)實驗教學(xué)貼近農(nóng)村生活，使農(nóng)村中學(xué)生在農(nóng)村生活中感受化學(xué)的重要性；激發(fā)學(xué)行課題引入既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能打擊封建迷信，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的世界觀和人生觀。生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，幫助學(xué)生形成化學(xué)概念，理解化學(xué)原理，獲得化學(xué)知識，掌握化學(xué)實驗技能，培養(yǎng)學(xué)生的觀察、思維和操作能力，培養(yǎng)學(xué)生實事求是，嚴肅認真的科學(xué)態(tài)度和科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，激勵學(xué)生的創(chuàng)新精神。把農(nóng)村中學(xué)生培養(yǎng)成具有一定從事科學(xué)生產(chǎn)活動能力的未來主人翁。[NSCLO腦轉(zhuǎn)移治療進展:減與加浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科范云2016-10-29北京NSCL腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率·中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS是NSCLC的常見轉(zhuǎn)移部位,在NSCLC初診患者中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在10%左右,患者疾病進程中約25-40%會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移EGFR突變肺腺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,有報道顯示EGFR突變型與野牛型患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別392%vs28.2%(p=0.038;HR14)·EGFR突變患者腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于野生型患者(9.4%Vs1.7%,P<0.001)·TK治療后出現(xiàn)后腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高主要原因:生存期延長(診斷更早、治療效果更好)次要原因:藥物的血腦屏障透過率kanotetalJClinOncol2008:26:5589-5595ThoracOncol.2016J22.pi:s1556-0864(16)30626-8NSCLO腦轉(zhuǎn)移的治療觀念逐漸在轉(zhuǎn)變藥物治療的發(fā)展腦轉(zhuǎn)移的分類問題TK的療效與選擇有無癥狀·不同靶點的治療差異是否有基因突變EGFR突變還是ALK+?TK珆治療前還是耐藥后腦轉(zhuǎn)移的綜合治療局部治療時機的選擇新藥的研發(fā)2、局部治療方式的選擇腦轉(zhuǎn)移的預(yù)防是否需要局部治療?新的預(yù)后模型?SRSVSSRS+WBRTNSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤局部治疔方式回顧90臨床分層90~2009治疔選擇MsTWBRT有癥狀/不治療1個月1RS/±W單純激素+姑息治療2-3個手術(shù)+W/S3-6個月WBRTWBRT(30Gy/10次)1年OS10-15%1±激素放療有效者神經(jīng)認知多?功能最近近于洽療SRS+WBRT7個月手術(shù)+術(shù)后WBRT9-10個月11.GasparL,etal.,IntJRadiationOncologyBiol.Phys37,745-751,1997.2.LeibelSATextbookofRadiationOncology,p293-323,19983.LiJ,etal.JClinOncol2007:25:1260-12664AndrewsDw,etal.Lancet2004:363(9422):1665-1672QUARTZ研究:Ⅲ期隨機對照研究全腦放療(WBRT)VSDXM+支持治療2007-2014年,538例不適合手術(shù)或SRS的NSCLO腦轉(zhuǎn)移患者隨機入組Gyinfivefract269includedintheintention-to-treatanahsis269includedintheintention-to-treatanalysis生活質(zhì)量QALYm3}如ancet2016;388:2004-14QUARTZ研究的亞組分析Extracraniale096(07-1.)097078-1amberofbrainmetastas111(063-1181(078=419095(072-1.)6)269/2691101093-131Lancet2016;388:2004-14SRS比較SRS+WBRT治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的隨機對照研究LCDBCMedOSEORTCSRS19969%52%10.9mo+WBRT81%67%10.9moJapanSRs36%8mo+WBRT58%7.5moMDACCSRS5867%45%15.mo+WBRT100%73%5.7moSRS+WBRT對比SRS,隨機研究結(jié)果提高顱內(nèi)病灶的局部控制率未改善總生存N0574研究:比較SRS與SRS+WBRT對于1-3個腦轉(zhuǎn)移患者(肺癌占比72%Vs65%)判斷治療3個月后SRS組患者的認知障礙是否少于SRS+WBRT組SRSSRS+WBRT3個月時的認知障礙(95%C63.5%91.7%(50.5,753)(80