高血壓病病人的圍手術期處理上海長海醫(yī)院麻醉科、麻醉學教研室全軍麻醉學與危重病醫(yī)學中心臨床麻醉麻醉恢復室麻醉學教研室中心ICU疼痛診療麻醉學實驗室高血壓病人的

圍手術期處理第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院麻醉科鄧小明我國高血壓病的特點三高：發(fā)病率、傷殘率、死亡率三低：知曉率、服藥率、控制率(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)RatesaboutHypertension(%)USAChina1976–19801988–19911991–19941999–20002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control102927346.1中國衛(wèi)生部

中國疾病預防控制中心2004年我國成年高血壓患病率為18.8%，估計超過1.6億。比1991年患病率上升31%，即增加7000萬。在這1.6億高血壓患者中，知曉率、服藥率、控制率分別為30.2%、24.7％、6.1％。1998年我國腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬～600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾...腦卒中的主要危險因素是高血壓有關高血壓的重要文件或指南抗高血壓藥對麻醉的影響血壓多高考慮推遲或取消擇期手術監(jiān)測項目血壓波動的處理高血壓的重要文件或指南1997年11月:JNC6(JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)1999年2月:WHO/ISH1999年10月:中國高血壓防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中國高血壓防治指南成人血壓的定義和分類

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓＜l20＜80

正常高值120～13980～89

1級高血壓(輕度)140～15990～99

2級高血壓(中度)160～179100～109

3級高血壓(重度)≥180≥110

單純收縮性高血壓≥140＜90

SBP與DBP屬于不同級時，以高值為準

高血壓的危險性1.血壓的高低2.心血管疾病的危險因素

男＞55歲、女＞65歲、吸煙、總膽固醇＞5.72mmol／L、早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高

3.靶器官損害左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106～177μmol/L、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化斑塊4.并存的臨床情況腦血管疾病：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病、腎受損或腎衰

糖尿病：血管疾?。簥A層動脈瘤、癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變:出血或滲出、視乳頭水腫高血壓病人分層根據(jù)高血壓水平、心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況將高血壓病人分為4層，即低危、中危、高危和很高危，依此指導醫(yī)生確定治療時機和治療決策高血壓病人分層1、2級高血壓無危險因素、靶器官損害或(和)并存臨床情況者屬低危1、2級高血壓并存1～2種危險因素者屬中危1、2級高血壓水平，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；或3級高血壓，無其他危險因素者屬高危高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑初始藥物無效或不能耐受應改另一類降壓藥切皮及手術探查、阻斷大動脈血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑<130/80mmHg2004年10月:中國高血壓防治指南比1991年患病率上升31%，即增加7000萬。(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）高血壓的重要文件或指南血壓多高考慮推遲或取消擇期手術高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人1、2級高血壓無危險因素、靶器官損害或(和)并存臨床情況者屬低危插管：表面麻醉充分，靜脈用藥適量，預防和減輕血壓的劇升全軍麻醉學與危重病醫(yī)學中心為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人2003年5月:JNC7類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓＜l20＜80

正常高值120～13980～89

1級高血壓(輕度)140～15990～99

2級高血壓(中度)160～179100～109

3級高血壓(重度)≥180≥110

單純收縮性高血壓≥140＜90

SBP與DBP屬于不同級時，以高值為準推薦的目標血壓一般人群<140/90mmHg腎病或糖尿病者<130/80mmHg老年病人至少sBP<150mmHg利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）α-受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑常用的抗高血壓藥物用藥原則小劑量開始合理的聯(lián)合用藥初始藥物無效或不能耐受應改另一類降壓藥使用長效制劑用藥順序認為任何一類降壓藥物均可作為初始藥物，有利的使用順序為利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑、α-受體阻滯劑現(xiàn)今認為比較合理的配伍ACEI(或AⅡ受體拮抗劑)與利尿藥鈣拮抗劑與β-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與β-阻滯劑α-阻滯劑與β-阻滯劑老年高血壓常用藥物為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人抗高血壓藥對麻醉的影響利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）α-受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑作用機制舉例麻醉相關影響利尿劑雙氫克尿塞

呋塞米可能產(chǎn)生低鉀，誘發(fā)心律失常血管擴張藥肼屈嗪，二氮嗪，心動過速

(靜脈給藥時不可預見)中樞交感抑制可樂定

甲基多巴

利血平停藥后反彈高血壓

作用遲緩腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑胍乙啶對血管收縮藥敏感

體位性低血壓β-阻滯劑普萘洛爾

阿替洛爾

拉貝洛爾避免在哮喘和心衰患者中應用

心動過緩,常對阿托品有效肌松拮抗時可能誘發(fā)嚴重竇緩α-阻滯劑酚芐明

酚妥拉明心動過速鈣通道阻滯劑硝苯地平

維拉帕米血管擴張藥

心臟抑制-避免與Beta阻滯劑聯(lián)合應用,可導致嚴重的低血壓腎素-血管緊張素抑制劑卡托普利麻醉藥低血壓作用常用抗高血壓藥物的分類血壓多高考慮推遲或取消手術尚無統(tǒng)一指南Dix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認為血壓>160/95~100mmHg應推遲或取消麻醉與擇期手術，尤其伴并存臨床情況者

（BrJAnaesth2001,86:789-93）血壓多高考慮推遲或取消手術擇期手術血壓＞180/110~100mmHg術晨到手術室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導；如血壓＞200/110mmHg，應推遲手術急診手術血壓＞180／110mmHg，如推遲手術給病人帶來的風險超過高血壓，可在嚴密監(jiān)測下維持血壓140／90mmHg左右為宜上海長海醫(yī)院麻醉科、麻醉學教研室蘇醒期應確保無痛、無躁動掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時采用藥物治療高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危血管疾病：夾層動脈瘤、癥狀性動脈疾病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）知曉率、服藥率、控制率對血管收縮藥敏感

體位性低血壓烏拉地爾10～50頭昏、惡心、疲倦

酚妥拉明5～15心動過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾25～5010～40μg哮喘、心動過緩、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎受損或腎衰普萘洛爾

阿替洛爾

拉貝洛爾2004年我國成年高血壓患病率為18.血管疾?。簥A層動脈瘤、癥狀性動脈疾病腎素-血管緊張素抑制劑高血壓的重要文件或指南高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危血壓多高考慮推遲或取消手術腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑心動過速

(靜脈給藥時不可預見)2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC監(jiān)測項目血壓：NBP、ABP2、3級高血壓病，尤其并存臨床情況者應監(jiān)測ABP心電圖呼氣末二氧化碳濃度脈搏血氧飽和度中心靜脈壓麻醉氣體濃度血壓劇烈升高的原因病人情緒緊張氣管內(nèi)插管、拔管前后、全麻蘇醒躁動切皮及手術探查、阻斷大動脈區(qū)域麻醉不佳、全麻過淺術后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過量及缺氧

以氣管插管反應最強血壓波動的處理血壓劇烈升高的處理首先去除病因插管：表面麻醉充分，靜脈用藥適量，預防和減輕血壓的劇升麻醉維持期則應精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強度相適應。強刺激操作時，提前加深麻醉蘇醒期應確保無痛、無躁動掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時采用藥物治療常用注射降壓藥

單次注射量維持劑量

不良反應及

(mg)

(kg-1·min-1)注意事項 烏拉地爾10～50

頭昏、惡心、疲倦

酚妥拉明5～15

心動過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾25～50

10～40

μg哮喘、心動過緩、傳導阻滯者禁用

艾司洛爾10

50～500

μg低血壓、惡心

硝普鈉0.25～8.0μg惡心嘔吐、肌顫出汗、避光

硝酸甘油1～2

0.1～4.0

μg頭痛、心動過速

尼卡地平5～15mg/h心動過速、頭痛、潮紅

維拉帕米1～5

心衰、病竇、傳導阻滯禁用

地爾硫卓10

5～15μg低血壓、心動過速如血壓＞200/110mmHg，應推遲手術出汗、避光

硝酸甘油1～20.2003年6月:ESH/ESC腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎受損或腎衰氣管內(nèi)插管、拔管前后、全麻蘇醒躁動2003年5月:JNC7RatesaboutHypertension(%)麻醉維持期則應精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強度相適應。左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高106～177μmol/L、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化斑塊抗高血壓藥對麻醉的影響1997年11月:JNC6(JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)傳導阻滯者禁用

艾司洛爾1050～500μg低血壓、惡心

硝普鈉0.為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人血管疾?。簥A層動脈瘤、癥狀性動脈疾病擇期手術血壓＞180/110~100mmHg高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危蘇醒期應確保無痛、無躁動掙扎、無惡心嘔吐，血壓高時，給適量降壓藥使血壓調(diào)控至允許范圍之內(nèi)，必要時采用藥物治療1999年10月:中國高血壓防治指南(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危腎素-血管緊張素抑制劑中國衛(wèi)生部

中國疾病預防控制中心切皮及手術探查、阻斷大動脈血壓多高考慮推遲或取消擇期手術血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑高血壓的重要文件或指南血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑擇期手術血壓＞180/110~100mmHg1999年10月:中國高血壓防治指南現(xiàn)今認為比較合理的配伍1999年10月:中國高血壓防治指南RatesaboutHypertension(%)麻醉維持期則應精心調(diào)控麻醉深度使之與刺激性強度相適應。RatesaboutHypertension(%)1、2級高血壓水平，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者；0μg頭痛、心動過速

尼卡地平5～15mg/h心動過速、頭痛、潮紅

維拉帕米1～5心衰、病竇、為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血壓伴冠心病、心衰及糖尿病性腎病病人重度高血壓性視網(wǎng)膜病變:出血或滲出、視乳頭水腫常用注射降壓藥

單次注射量維持劑量不良反應及

(mg)(kg-1·min-1)注意事項血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭急診手術血壓＞180／110mmHg，如推遲手術給病人帶來的風險超過高血壓，可在嚴密監(jiān)測下維持血壓140／90mmHg左右為宜RatesaboutHypertension(%)腎素-血管緊張素抑制劑現(xiàn)今認為比較合理的配伍血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1～3級有并存臨床情況者均屬極高危烏拉地爾10～50頭昏、惡心、疲倦

酚妥拉明5～15心動過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾25～5010～40μg哮喘、心動過緩、為β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及AⅡ受體拮抗劑，后兩者是目前較新型的降壓藥，具有較好的臟器保護作用，能擴張冠狀血管，降低氧耗，不增加心率，從而廣泛用于高血