常見心律失常的心電圖診斷內(nèi)科張嵐當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心律失常的分類

一、心臟沖動(dòng)形成異常二、心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常三、心臟沖動(dòng)形成異常伴傳導(dǎo)異常

當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心臟沖動(dòng)形成異常1、竇性心律失常：①竇性心動(dòng)過速②竇性心動(dòng)過緩③竇性心律不齊④竇性停搏⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2、房性心律失常：①房性期前收縮②房性心動(dòng)過速③心房撲動(dòng)④心房顫動(dòng)3、房室交界區(qū)性心律失常：①房室交界性期前收縮②房室交界性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、非陣發(fā)性）③預(yù)激綜合征和房室折返性心動(dòng)過速4、室性心律失常：①室性期前收縮②室性心動(dòng)過速③心室撲動(dòng)④心室顫動(dòng)當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)

竇性心律P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。PR間期0.12~0.20s。當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)竇性心動(dòng)過速1、符合竇性心律的特征2、通常逐漸開始和終止，心率大于100次/分鐘。3、心率大于150次/分鐘時(shí)，須與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)竇性心動(dòng)過緩1、符合竇性心律的特征2、心率小于60次/分鐘，常同時(shí)伴隨竇性心律不齊3、一般>40次/分當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)竇性心律不齊1、符合竇性心律的特征2、不同PP間期的差異大于0.12s當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)竇性停搏規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征1、常規(guī)心電圖：①竇緩≤40次/分，持續(xù)≥1min②二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯③竇性停搏>3.0s④竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2s。2、動(dòng)態(tài)心電圖：除出現(xiàn)上述心電圖異常外，尚可出現(xiàn)①24h總竇性心率減少（<5萬~8萬）②24h竇性平均心率減慢（<60~62次/分）③反復(fù)出現(xiàn)>2.0~2.5s長間歇等。當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯即莫氏Ⅱ型竇房阻滯。其特點(diǎn)為一系列連續(xù)出現(xiàn)的P波中，多數(shù)P-P間期相等，但間隙性發(fā)生P波脫漏，而出現(xiàn)長的P-P間期。其長P-P間期等于短P-P間期的2倍或整倍數(shù)。當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)房性期前收縮1、期前出現(xiàn)的異位p’波，形態(tài)與竇性p波有所不同2、p’-R間期通常>0.12s3、大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性p波的間距小于正常p-p間距的二倍4、部分房性期前收縮的p’-R間期可以延長5、異位p’后無QRS-T波，則為未下傳的房性期前收縮6、有時(shí)下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)房性心動(dòng)過速一、分類房內(nèi)折返性心動(dòng)過速（少見）；房性自律性心動(dòng)過速；房性紊亂性心動(dòng)過速二、心電圖房性自律性心動(dòng)過速：1、心房率為100~200次/分鐘2、P’波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立3、發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。房性紊亂性心動(dòng)過速：1、心房率100~130次/分2、有3種或3種以上形態(tài)不同的P’波3、P’-P’、P’-R、R-R間距不規(guī)則，部分p’波不能下傳心室。當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心房撲動(dòng)正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波波幅大小一致，間隔規(guī)則,頻率多為250~350次/分。以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室率規(guī)則。如果F波的大小和間距有差異，且頻率>350次/分，稱不純性心房撲動(dòng)。當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心房顫動(dòng)正常P波消失，代之以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，頻率為350~600次/分。心室律絕對(duì)不規(guī)則。當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)房室交界性期前收縮1、期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同2、出現(xiàn)逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波群之后（R-P’間期<0.20s），或者與QRS相重疊3、多為完全性代償間期當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)預(yù)激綜合征1、竇性心搏的P-R間期短于0.12s2、某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過0.12s，QRS波群起始部分粗頓（稱delta波），終末部分正常3、ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反4、根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，分兩型，A型QRS波群均向上；B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上。當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT)一、分類房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT)房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)二、心電圖1、AVNRT:①Q(mào)RS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，③可見逆行P’波，常重疊于QRS波群內(nèi)或位于其終末部,R-P’<70ms。(P’與QRS的起始部相重，使有的導(dǎo)聯(lián)上的小q波消失或振幅降低，這點(diǎn)在I及V5導(dǎo)聯(lián)較清楚；P’波與QRS的終末部相重，可能出現(xiàn)“偽r波”，這點(diǎn)在aVR或/及V1導(dǎo)聯(lián)上尤為明顯)。2、AVRT:①Q(mào)RS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常時(shí)，為房室正路順傳型AVRT。QRS波群寬大畸形和有delta波時(shí)，為房室正路逆?zhèn)餍虯VRT③可見逆行P’波，R-P’（測量QRS波起始到P’波起始的時(shí)間）間期一般>110~115ms(>70ms)當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)室性期前收縮1、期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波2、期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反3、往往為完全性代償間歇當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)室性心動(dòng)過速1、3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2、QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反3、心室率通常為100~250次/分鐘；心律規(guī)則，但也可略不規(guī)則4、心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離；5、通常發(fā)作突然開始6、心室奪獲與室性融合波，它們是確立室速的最重要依據(jù)7、Brugada分步鑒別診斷室速與寬QRS波型室上速、當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次/分鐘。心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識(shí)別QRS波群、ST段與T波。當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、竇房傳導(dǎo)阻滯2、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（不完全性、完全性）3、房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）4、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：束支傳導(dǎo)阻滯（右束支、左束支）當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長，即P-R間期>0.20s(老年人P-R間期>0.22s)當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)二度房室傳導(dǎo)阻滯一、分類二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏阻滯）和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯二、心電圖二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：1、PR間期進(jìn)行性延長、直至一個(gè)p波受阻不能下傳心室2、相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)p波不能下傳心室3、包含受阻p波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯1、心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)、2、心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）3、心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期六\6點(diǎn)束支傳導(dǎo)阻滯一、分類右束支阻滯、左束支阻滯二、心電圖完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR’型或M形波；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，為直立完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗頓或有切跡；心電軸可有不同程