CRRT治療策略概述B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2013CRRT適應證?高血容量性新功能不全、急性肺水腫?嚴重酸堿及電解質紊亂?藥物中毒?腦水腫?急、慢性腎功能衰竭合并血流動力學不穩(wěn)定?肝性腦病、肝腎綜合征?嚴重感染、膿毒血癥、感染性休克?急性呼吸窘迫綜合征?多器官功能障礙綜合征?嚴重創(chuàng)傷、燒傷、橫紋肌溶解?自身免疫性疾病?。。。CRRT禁忌證（相對）?嚴重活動性出血或凝血功能障礙?嚴重休克，低血壓?無法建立合適的血管通路?患者本身或家屬不配合RIFLE分級診斷標準AKIN分級診斷標準KDIGO分級診斷標準CRRT的治療時機策略?AKI患者出現致命性容量、電解質及酸堿紊亂時可考慮開始CRRT治療，但不應僅依賴BUN、Scr的結果來決定CRRT的時機?無論是腎功能好轉，還是CRRT無法達到治療目標，均應考慮中止CRRTKidneyinter.Suppl.2012;2:1-138完整的CRRT處方應包括：?血管通路?治療模式?前后稀釋?濾過分數?治療劑量?置換液配方?抗凝方式?監(jiān)測指標?持續(xù)治療時間頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈CiminoFistula（一）血管通路：首選中心靜脈CRRT的血管通路策略?AKI患者開始CRRT時建議使用非滌綸套、非隧道式透析導管?導管留置位置選擇順序依次為：右頸內、股靜脈、左頸內、鎖骨下靜脈?推薦應用超聲引導留置導管?留置頸內或鎖骨下導管后、開始CRRT前推薦行胸片檢查判斷導管位置?穿刺局部不建議應用抗生素?不建議應用抗生素封管預防導管相關感染Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（二）治療模式?取決于清除目標來決定相應的模式?CVVH是最常用和穩(wěn)定的模式?根據病情變化，應該隨時調整治療模式

IndicationSCUF

單純水過荷

CVVH血液動力學不穩(wěn)定者，中大分子介質清除，Sepsis

CVVHD

血液動力學不穩(wěn)定者,小分子清除（單純腎衰），電解質紊亂

CVVHDF

血液動力學不穩(wěn)定者，小/中大分子介質清除，Sepsis

HF

血流動力學穩(wěn)定，高效清除中大分子介質,Sepsis

HD

血流動力學穩(wěn)定，高效清除小分子介質

HDF

血流動力學穩(wěn)定，高效清除小/中大分子介質，Sepsis

HP

中毒

PEX免疫疾病，肝臟疾病，Sepsis

PAP

免疫疾病，肝臟疾病，Sepsis

選擇治療模式R加熱器抗凝劑VVPVPAUFBLDSAD（三）前后稀釋后稀釋的效應后稀釋

?

清除率?,置換液節(jié)約

?

易發(fā)生凝血，血細胞破壞

前稀釋的效應前稀釋

?

清除率?

?

置換液用量?

?

濾器凝血?

（四）濾過分數（FF）?維持分離比率于<25%，否則將發(fā)生細胞濃縮及增加凝血風險?分離比率限制僅適用于后稀釋情況，前稀釋不受此限制?（貝朗設備在分離比率達到25%時進行提示，30%出現報警）超濾速率（ml/h）血漿流量（ml/h）濾過分數（FF）后稀釋CVVH，置換液2000ml/L，超濾100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT30%。1.求超濾分數（FF）多少？此設置是否合理？2.如不合理，您建議如何改變？3.FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.334.改為前稀釋5.增加血流速6.減少超濾量（五）治療劑量?血流速(ml/min)?透析液流速(ml/hr)?置換液流速(ml/hr)?超濾率(ml/kg.hr)FilterSubstitutionSub./Dia.FlowBloodFlowSCUFHigh-Flux------100-150ml/minCVVHHigh-FluxLac./Bic.Sub.500-2000ml/h100-150ml/minCVVHDLow-FluxLac./Bic.asDialysateDia.500-2000ml/h100-150ml/minCVVHDFHigh-FluxLac./Bic.Both500-2000ml/h100-150ml/minHFHigh-FluxLac./Bic.Sub.<5000ml/h200-300ml/minHDLow-FluxLac./Bic.asDialysateDia.200-300ml/min200-300ml/minHDFHigh-FluxLac./Bic.Sub.<5000ml/h200-300ml/minHPWholeBloodAdsorber------100-150ml/minPEXPlasmaFilterAlbuminSol.,FFP,PlasmaExpander30%ofBF60-150ml/minPAPPlasmaAdsorber------60-150ml/min治療劑量要注重個體化！CRRT中的治療劑量Dr.RoncoLancet,2000CRRT中的治療劑量Dr.RoncoLancet,2000實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應至少設為35ml/kg.hCVVH治療492例病人隨機分入3組分別給予20ml/min，35ml/min，45ml/min置換液流量比對患者生存率（六）置換液配方?1.成品置換液（乳酸）?2.配置置換液成分血漿細胞外液細胞內液鈉14014512鉀4.05.0155鈣1.12.02.0鎂0.62.015磷1～1.5約為血漿含量的100倍氯1001104.0碳酸氫根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0機體內電解質生理濃度（mmol/l）提倡個性化配方！南京軍區(qū)總醫(yī)院PORT配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液10mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlA液與B液不混合，B液單獨輸入改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlA液與B液不混合，B液單獨輸入北京大學第一醫(yī)院常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氫鈉注射液250ml25%硫酸鎂注射液3.2ml5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）糖尿病患者或應激性高血糖血糖較難控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氫鈉注射液250ml中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%鹽水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%碳酸氫鈉注射液180ml25%硫酸鎂注射液2.5ml5%氯化鈣注射液15ml改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%鹽水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸鎂注射液2.5ml5%氯化鈣注射液15ml四川大學華西醫(yī)院腎內科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+10%氯化鈣注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250ml中南大學湘雅醫(yī)院腎內科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氫鈉注射液250ml北京朝陽醫(yī)院A液：0.9%鹽水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化鈣注射液20ml+25%硫酸鎂注射液2mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlCRRT的置換液策略?建議應用碳酸氫鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液?AKI合并休克的患者，推薦應用碳酸氫鹽作為緩沖液?AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推薦應用碳酸氫鹽作為緩沖液?建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAAMI）標準控制液體的細菌及內毒素水平Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝無抗凝劑無出血風險全身抗凝的藥物：普通肝素低分子肝素高出血風險：存在活動性出血血小板<60x10～9INR>2APTT>60s24h發(fā)生出血者抗凝的藥物：枸櫞酸鈉（局部）高出血風險：（無局部抗凝條件的）無肝素的要求：肝素鹽水預沖管路置換液前稀釋高血流量引用自——2010年CRRT指南普通肝素抗凝——全身前稀釋：首劑量：15-20mg維持量：5-10mg/h后稀釋：首劑量：20-30mg維持量：8-15mg/h治療結束前30-60分鐘停止追加。無出血風險（無活動性出血且基線凝血指標基本正常，沒有顯著的脂代謝和骨代謝異常）的患者。需每4-6h監(jiān)測APTT，據此調整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1.5-2.5倍。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標準操作規(guī)程SOP2010版低分子肝素抗凝——全身首劑量：60-80u/kg每4-6小時追加：30-40u/kg。血漿吸附或置換不需要追加。無出血風險（有脂代謝和骨代謝的異常程度較重，）的或APTT、INR輕度延長有潛在出血風險的患者。需監(jiān)測抗凝血因子Xa，建議Xa活性維持在500-1000U/L。Xa活性不能隨時監(jiān)測，臨床指導作用受限。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標準操作規(guī)程SOP2010版枸櫞酸鈉抗凝——局部枸櫞酸鈉：4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/l；在靜脈端給予0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣濃度1.0-1.35mmol/l，直至血液凈化治療結束。存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或APTT，INR延長。根據游離鈣的檢測相應調整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標準操作規(guī)程SOP2010版CRRT的抗凝策略?患者無出血風險且未應用全身抗凝時，推薦在RRT時應用抗凝?患者有凝血功能異常但無出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：?IRRT推薦應用肝素或低分子肝素?若無禁忌，CRRT建議應用枸櫞酸局部抗凝?存在枸櫞酸禁忌患者，建議應用肝素或低分子肝素抗凝?患者存在出血風險，且未應用全身抗凝時，建議：?無禁忌時選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝?CRRT是盡量避免局部肝素化?患者出現肝素相關血小板減少癥（HIT）時，應立即停用肝素，推薦應用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或Xa因子抑制劑Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（八）監(jiān)測指標?一般情況?生命體征?液體容量?實驗室檢查實驗室檢