除顫儀

重癥醫(yī)學(xué)科張景超2013.8.51PPT課件

目的

通過電除顫,糾正、治療心律失常,恢復(fù)竇性心律2PPT課件

心臟電除顫術(shù)的原理

利用外加的高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間內(nèi)同時除極，從而抑制異位興奮性，造成心臟短暫的電活動停止，消除折返途徑，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律、恢復(fù)竇性心律的治療過程。3PPT課件定義

心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。4PPT課件電復(fù)律電除顫

用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律用于消除心室顫動心臟同步電復(fù)律常用于房顫,房撲或藥物無效且伴有血流動力學(xué)障礙的室上速或室速。應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。心臟電除顫是指應(yīng)用瞬間高能電脈沖對心臟緊急非同步電擊,是治療室撲和室顫的最有效方法，為轉(zhuǎn)復(fù)威脅生命的嚴(yán)重心律失常，稱為緊急電復(fù)律。5PPT課件

電復(fù)律的進(jìn)展

1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電除顫是終止室顫的最有效的方法。6PPT課件相關(guān)資料：室顫和除顫室顫：引起心臟突然停跳的一種心律失常室顫：無作用的心臟顫動------無血液流動室顫治療：唯一方法------除顫除顫成功：每耽誤一分鐘都會減少成功機(jī)會7PPT課件近代除顫觀點(diǎn)

建議早期除顫，理由是電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%。推薦電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。8PPT課件盡早電除顫理由①引起心跳驟停最常見的致命心律失常是室顫，在發(fā)生心跳驟停的患者中約80％為室顫；

②室顫最有效的治療是電除顫；

③發(fā)生室顫的搶救黃金時間段是發(fā)病后的最初4分鐘，在4分鐘以內(nèi)實(shí)施有效的除顫治療，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)80%以上，除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。9PPT課件室顫是電擊除顫的絕對指征和最關(guān)鍵的搶救措施之一。但現(xiàn)實(shí)中卻有95%的心臟性猝死病人最終死亡，提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。10PPT課件時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害11PPT課件CPR存活率

4分鐘以內(nèi)50％

4～6分鐘開始10％

6分鐘以后4％

10分鐘以上？！≈0

就時間生命

是12PPT課件CPR/AED孰先孰后？13PPT課件根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。14PPT課件根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。15PPT課件根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀16PPT課件單向波形除顫儀

能量選擇從0到360J,根據(jù)病人年齡，體重調(diào)節(jié)選擇不同能量。雙向波形除顫儀

能量選擇為0到200J,比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床多已使用雙向波形除顫儀。17PPT課件單相除顫電流方向圖18PPT課件19PPT課件單相波除顫儀缺點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳20PPT課件雙相除顫電流方向圖21PPT課件雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微電流和能量明顯低于單相波除顫器大大降低了心肌損傷對長時間突發(fā)心臟驟停具有特別優(yōu)越的療效對幸存者的神經(jīng)影響更?。X損傷?。┓款澲委熜Ч@著22PPT課件經(jīng)胸電阻抗

電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω23PPT課件電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm

兒童：8cm

嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率高于

8cm的電極板。

4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。24PPT課件只有5%的除顫電流可以通過心臟其余的電流被胸壁分流了沒有向心臟釋放能量除顫器設(shè)計時必須滿足提供更多的除顫電流給低阻抗病人分流電流變化小，而經(jīng)心電流變化大病人阻抗因病人而不同，也隨每次除顫而變化和病人體重沒有明確的關(guān)系25PPT課件根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀26PPT課件在此我們僅來了解胸外復(fù)律

將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。27PPT課件體外電復(fù)律時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。28PPT課件29PPT課件電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：30PPT課件電復(fù)律/除顫的操作程序

經(jīng)典的1——2——3步驟1選擇能量

2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量31PPT課件使用前檢查及準(zhǔn)備除顫器作為急救設(shè)備，使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時能實(shí)施緊急電擊除顫。對選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。

電復(fù)律術(shù)時尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。32PPT課件

電復(fù)律的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

(1)心室顫動、撲動是電復(fù)律絕對指證。

(2)心房顫動和撲動伴血流動力學(xué)障礙者。

(3)藥物及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上心動過速、室性心動過速。預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。

33PPT課件禁忌證

(1)病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個月內(nèi)有血栓史。

(2)伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動或撲動。

(3)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常。

(4)有洋地黃中毒史、低鉀血癥時，暫不宜電復(fù)律。34PPT課件方法1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。4、按要求放置電極板。5、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。35PPT課件電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。36PPT課件

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計算。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動脈搏動為止。37PPT課件

電能的選擇電復(fù)律所用電能用J表示。電復(fù)律時電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。室顫一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時，反而延誤搶救時機(jī)。體外除顫時主張用200～400J，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進(jìn)行第二次電擊。38PPT課件除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量！！39PPT課件注意事項(xiàng)1、保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；2、導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；3、掌握好手柄壓力（11～14Kg）4、保持電極板的清潔、間隔＞10cm；5、電極板涂導(dǎo)電膏時不可將2個電極板相互摩擦涂抹，電極板應(yīng)與患者皮膚密切接觸,保證導(dǎo)電良好。6、病人較瘦或皮膚不平整，可將2塊蘸有生理鹽水的紗布塊直接放在病人除顫部位。7、電擊時,任何人不得接觸患者及病床,以免觸電。8、對于細(xì)顫型室顫者,應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓,氧療及藥物治療后,使之變?yōu)榇诸?再進(jìn)行電擊,以提高成功率。40PPT