1護(hù)理文件書寫規(guī)范及要求

泌尿外科11ppt課件現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2ppt課件3主要內(nèi)容

護(hù)理文書書寫規(guī)范的修訂依據(jù)及重要性12護(hù)理文書的概念及意義3護(hù)理文書的內(nèi)容及要求4護(hù)理文書常見問題分析3ppt課件依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護(hù)理文書《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

4ppt課件1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報銷的憑證護(hù)理文書書寫的重要性5ppt課件減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的6ppt課件7

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)；是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。

護(hù)理文書的概念及意義：7ppt課件8護(hù)理文書書寫要求書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護(hù)理文書應(yīng)由在本機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫并簽名。因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。8ppt課件護(hù)理文書有哪些體溫單長臨時醫(yī)囑單評估單護(hù)理記錄單

均可以采用表格式9ppt課件護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）10ppt課件一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括：

眉欄一般項(xiàng)目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項(xiàng)目欄11ppt課件（一）眉欄內(nèi)容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號填寫要求

填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計量單位。12ppt課件日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日（二）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等13ppt課件14（三）生命體征繪制欄（1）40℃-42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入—×?xí)r×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“死亡—×?xí)r×分”14ppt課件15（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫①、體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。②、一般新入院患者測體溫4次/日，連測3天如體溫正常改為2次/日，直至出院；發(fā)熱：37.0℃以上者測4次/日，38.0℃以上1次/4小時，正常3天后改為2次/日。15ppt課件（2）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍(lán)色“●”表示腋溫——用藍(lán)色“×”表示肛溫——用藍(lán)色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫“↓”，長度不超過兩個小格。若患者長時間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫16ppt課件17物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制17ppt課件18脈搏①、脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線。②、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制18ppt課件19（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制呼吸（1）以藍(lán)點(diǎn)“●”表示在相應(yīng)的欄目內(nèi)（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。19ppt課件（四）特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高空格欄20ppt課件記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)21ppt課件記錄頻次

新入院患者應(yīng)當(dāng)日測一次并記錄血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄22ppt課件記錄頻次

新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！23ppt課件新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高24ppt課件（五）頁碼頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫25ppt課件26（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。護(hù)士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽字。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。26ppt課件27二、醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。

27ppt課件28二、醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單：包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。28ppt課件29二、醫(yī)囑單

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。29ppt課件醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則30ppt課件有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，應(yīng)在對應(yīng)的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)簽名。同一個護(hù)士在處理同一日期和時間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明醫(yī)囑處理注意31ppt課件三、護(hù)理記錄

概念：

護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。

32ppt課件三、護(hù)理記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護(hù)士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。33ppt課件三、護(hù)理記錄（一）一般護(hù)理記錄單（首次評估）書寫1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項(xiàng)的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書寫要求：（1）眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。（2）入院時間與體溫單記錄時間一致。(3)入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。（5）護(hù)理評估是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)（6）填寫者簽全名，記錄時間（年、月、日、時、分）34ppt課件三、護(hù)理記錄護(hù)理記錄單續(xù)頁1、是對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。2.記錄內(nèi)容與時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡明扼要。3.書寫要求：（1）眉欄按要求完整填寫（2）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（3）特殊藥物35ppt課件36（二）危重患者護(hù)理記錄單適用范圍：所有病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。36ppt課件37（二）危重患者護(hù)理記錄單眉欄部分包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。內(nèi)容填寫填寫說明37ppt課件38

（二）危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫1.日期2.時間3.意識4.瞳孔根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫38ppt課件39（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單5.體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。39ppt課件40（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單9.入量：單位為毫升（ml）入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。10.出量：單位為毫升（ml）出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。40ppt課件41（二）危重患者護(hù)理記錄單11.管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，同時進(jìn)行導(dǎo)管評估。12.基礎(chǔ)護(hù)理：41ppt課件42（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單13.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。14.其它：根據(jù)專科需要補(bǔ)充。42ppt課件43（二）病重（病危）患者護(hù)理記錄單15.病情觀察及措施：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。43ppt課件44四、護(hù)理文書常見問題分析體溫單常見問題1.與實(shí)際情況不符：不測、未按規(guī)定時間測、測量方法不正確，大小便、出入量不問病人自己憑經(jīng)驗(yàn)估計。2.漏項(xiàng)：漏填項(xiàng)目、漏畫頻次。臨床醫(yī)生有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。44ppt課件45四、護(hù)理文書常見問題分析醫(yī)囑單常見問題1.執(zhí)行無效醫(yī)囑：無處方權(quán)的醫(yī)師開具不規(guī)范的醫(yī)囑2.醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實(shí)際不符3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范如：對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

執(zhí)行醫(yī)囑時間應(yīng)具體到分鐘45ppt課件46四、護(hù)理文書常見問題分析護(hù)理記錄單書寫常見問題1.格式不規(guī)范2.漏項(xiàng)、編造