溶血尿毒綜合征第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三2溶血尿毒綜合征

HemolyticUremicSyndrome第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三3定義及特點各種病因所致的血管內溶血的微血管病以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點好發(fā)于嬰幼兒和學齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三4臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物或飲水播散又稱無腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預后較差，病死率高達25%，約50%的病人進展至終末期腎病第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三5非典型HUS進展非典型HUS為補體調節(jié)異常性疾病編碼補體調節(jié)相關蛋白基因的突變，導致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~1678

第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三6非典型HUS的誘因感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三7發(fā)病機制血管內皮細胞損傷志賀樣毒素、神經氨酸酶、內毒素等補體旁路途徑過度激活前列環(huán)素（PGI2）合成減少釋放的vonWilebrand因子釋放血栓素引起血管收縮血管內微血栓形成血小板聚集血小板消耗減少紅細胞機械性溶血腎小球血管血栓、內皮腫脹、GFR下降第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三8病理以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點腎臟是主要的受累器官急性期腎小球內皮細胞腫脹，內皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內皮細胞與基膜分離可呈雙軌樣改變第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三9病理系膜細胞無明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴大毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小板及微血栓形成可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可見小動脈血栓形成、腎皮質壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三10病理偶有新月體形成腎小管腔內常見透明管型和紅細胞管型，可出現小管上皮壞死、萎縮免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見IgM、補體C3、C1q備解素沉積第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三病理電鏡下可見內皮細胞腫脹，內皮和基膜之間分離形成內皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質紅細胞碎片、血小板，沿內皮細胞側可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足突融合11第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三12病理﹡﹡﹡示腎小球內血栓形成第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三13病理血管內皮細胞增生、腫脹，GBM增厚、分層第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三14臨床表現主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見散發(fā)多見，少數地區(qū)呈暴發(fā)流行國內以晚春及初夏為高峰第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三15腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱腹瀉可為嚴重血便，極似潰瘍性結腸炎前驅期約持續(xù)數天至2周，其后常有一無癥狀間歇期少數非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅癥狀前驅癥狀第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三16溶血性貧血在前驅期后5～10天（可遲至數周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為突出表現血小板減少見于90％的病人，可低至10×109／L，持續(xù)l～2周后逐漸升高急性腎衰竭與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現尿毒癥癥狀、水電解質紊亂和酸中毒三大特征癥狀第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三17大部分病人可出現頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經系統(tǒng)癥狀少部分病人可因中樞神經系統(tǒng)微血栓、缺血而出現抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三18實驗室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三19血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正?？膳c特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性血液檢查第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三20可見不同程度的血尿、紅細胞碎片嚴重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型尿常規(guī)第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三21典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅病史，但因病原在體內可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性無腹瀉前驅史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應盡早進行非典型HUS的評估，這些病人有復發(fā)的風險、預后較差且治療措施也有所不同病原學檢查第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三22有助于明確診斷并可估計預后急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行腎活檢病理表現為腎臟微血管病變、微血管栓塞腎活檢病理檢查第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三23診斷有前驅癥狀后突然出現溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應考慮本病的診斷癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三24治療無特殊治療，主要是抗感染、補充營養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質平衡盡早進行血漿置換和透析是治療的關鍵第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三25治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似強調嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養(yǎng)、維持水電解質平衡提倡盡早進行透析治療急性腎衰竭的治療第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三26盡可能少輸血，以免加重微血管內凝血當血紅蛋白低于60g/L時，應輸新鮮洗滌紅細胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小時內緩慢輸入必要時可隔6～12小時重復輸入糾正貧血第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三27用以恢復前列環(huán)素（PGI2）活性因正常成人血漿中含有抗T-F的抗體，肺炎鏈球菌產生的神經氨酸酶可使紅細胞膜、血小板膜和腎小球內皮細胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三28用于嚴重病例，特別有神經系統(tǒng)癥狀的病人與新鮮冰凍血漿聯合使用，療效較好對補體調節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應用，以改善預后血漿置換第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三29抗凝、抗血小板和抗纖溶治療因有增加嚴重出血的危險，應避免使用抗菌藥物抗菌藥物雖可清除產生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應積極抗感染治療腎移植部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發(fā)本病其它治療第二十九