指引導(dǎo)管的選擇11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護(hù)無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管的選擇11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護(hù)無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！酥敢龑?dǎo)管的選擇陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科王軍奎影響冠心病介入治療成功的因素手術(shù)成功率介入器械選擇患者自身臨床特點患者冠脈病變特點術(shù)者操作技巧指引導(dǎo)管的作用裝置前進(jìn)的支撐力裝置和導(dǎo)絲輸送通路造影劑注射通路壓力測量導(dǎo)引導(dǎo)管的性能參數(shù)支持力內(nèi)、外腔徑大小扭控力順應(yīng)性抗折力導(dǎo)引導(dǎo)管分類按形態(tài)分類Judkins(常用）AmplatzMultipurposeXB,XBLAD,XBC,XBR,XBRCA按大小、結(jié)構(gòu)分類5F-6F-7F-8F短頭、帶側(cè)孔、大腔指引導(dǎo)管選擇的依據(jù)主動脈根部直徑(寬,正常,狹窄)冠狀動脈開口部位(高,低;前壁,后壁)冠狀動脈開口方向(向上,水平,向下)冠脈病變的特點指引導(dǎo)管的支撐力

導(dǎo)管保持原位并提供穩(wěn)定平臺以便推送介入設(shè)備被動支撐:

依靠主干和頭部特性保持在開口的位置積極支撐:

通過旋轉(zhuǎn)或積極推送指引導(dǎo)管（深坐入），依靠這些操作獲得支撐力

解剖復(fù)雜,病變困難,扭曲,需要額外支撐力YESNO強(qiáng)力指引導(dǎo)管任何同軸指引導(dǎo)管支撐指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管的支撐力對大多數(shù)患者同軸性;最小支撐力導(dǎo)管高于或僅僅位于Valsalva竇JL,JR,LCB,RCB額外支撐力

來自Valsalva竇導(dǎo)管深深位于身體同側(cè)的Valsalva竇AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP強(qiáng)力指引導(dǎo)管,最大支撐力最大支撐力來自對側(cè)主動脈壁Voda,XB,EBU,支撐成角大支撐點小深插困難JL系列指引導(dǎo)管在左冠開口的對側(cè)壁上提供較大面積的支撐真正的同軸性方向可特別用于前降支XB系列指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管支撐力指引導(dǎo)管支撐力簡單同軸,沒有支撐力同軸,強(qiáng)支撐來自對側(cè)主動脈壁同軸,強(qiáng)力支撐來自對側(cè)主動脈壁JR4XBRAR同軸,額外支撐力來自Valsalva竇增加主動支撐力-深插指引導(dǎo)管選擇-LCA左冠狀動脈常規(guī)開口水平向下向上冠狀動脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左竇,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40oRSVLSV冠狀動脈異常描述發(fā)生率(%)指引導(dǎo)管RCA 高位,前壁 左竇1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx 右竇 RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2 前壁 高位,前壁 后壁<1<1<1JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL指引導(dǎo)管選擇-LCA正常JL4根部擴(kuò)張JL5,VL4,EBU開口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5回旋支病變左主干狹窄問題:同軸性不需要強(qiáng)力指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管: JL4LCx:右側(cè)成角開口右側(cè)成角開口明顯扭曲遠(yuǎn)端靶病變問題:同軸性和額外支撐力指引導(dǎo)管:VL,GL,EBU,XB,ALLAD:完全閉塞問題:同軸性 如果是慢性閉塞就需要額外支撐力.指引導(dǎo)管: JL4異常LCALSVLCA異常起源于RSV異常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV沒有冠狀動脈起源于LSVLCA異常起源于RSV,相對于RCA向下的后壁(室間隔通路)指引導(dǎo)管:JR4 AR頭部旋轉(zhuǎn)-JL導(dǎo)管逆時針進(jìn)入LAD*順時針進(jìn)入LCX**假定頭部已進(jìn)入左主干;順時針旋轉(zhuǎn)第一彎曲將向前,而頭部指向后方Amplatz導(dǎo)管推送導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)頭部遠(yuǎn)離開口指引導(dǎo)管選擇:RCA右冠狀動脈常規(guī)開口水平向下向上冠狀動脈異常描述發(fā)生率(%)指引導(dǎo)管RCA 高位,前壁 左竇1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx 右竇 RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2 前壁 高位,前壁 后壁<1<1<1JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL正常JR4牧羊勾Arani75o前壁起源(右側(cè)頭部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部擴(kuò)張左Amplatz2指引導(dǎo)管選擇-牧羊勾RCAArani75o-支撐力來自主動脈Amplatz-支撐力來自竇部ElGamal,

HockeyStick-支撐力來自竇部RightVoda-支撐力來自主動脈JR4-不用;沒有支撐力XBR對側(cè)壁提供了額外的后座力，非常適用于開口向下的RCA。與VodaRight或ECR相似。注意在嵌入RCA時不要扭轉(zhuǎn)guiding。由于可造成主動深插的傾向，不推薦用于主動脈根部狹小的病例。簡單病變RCA:水平開口問題:同軸性JR4可以指向下方不需要額外支撐力指引導(dǎo)管: JR4ST JR3.5 AR1RCA:水平開口非常扭曲血管問題:同軸性;因為病變扭曲需要額外-或強(qiáng)力-支撐力指引導(dǎo)管:AR,HS,Voda-RRCA:高位-前壁起源問題:同軸性 異常起源對JR4是一個挑戰(zhàn)指引導(dǎo)管: AL Hockeystick 多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:簡單病變高位前壁開口常規(guī)RCA起源問題:同軸性 JR4太短難以達(dá)到高位開口指引導(dǎo)管: AL Hockeystick 多功能RCA開口:向下開口問題: 同軸性是關(guān)鍵 (旋磨) 強(qiáng)力指引導(dǎo)管是不必要的&并將導(dǎo)致手術(shù)更困難指引導(dǎo)管:JR4 JR4ST JR3.5很扭曲RCA:牧羊勾問題:同軸性 因為扭曲需要額外支撐力指引導(dǎo)管: Hockeystick ElGamal SCR AL

長牧羊勾異常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴隨牧羊勾型開口指引導(dǎo)管:MP AR-1 IMA異常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引導(dǎo)管:

JR4 AR-1RSV異常RCA高位,前壁開口伴隨向下通路通常RCA起源指引導(dǎo)管:AL異常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(剛好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引導(dǎo)管:

AL-3 MP JL-A橋血管指引導(dǎo)管的選擇指引導(dǎo)管選擇:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30o122.水平-JR,AR,MP,AL指引導(dǎo)管選擇:

SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30o2.向下-MP,AL,AR,RCB內(nèi)乳動脈LCBIMA導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇－帶側(cè)孔盡量不選用大量造影劑的流失防礙影像觀察；過多造影劑會增加細(xì)胞毒性及血流動力學(xué)紊亂?？梢赃x用右冠脈較細(xì)，近端閉塞，導(dǎo)引導(dǎo)管嵌頓血管開口，引起圓錐支及竇房結(jié)支缺血（室性停搏或室顫）；閉塞段已打通，導(dǎo)引導(dǎo)管阻塞右冠脈開