最新：新型冠狀病毒肺炎患者俯臥位通氣護(hù)理要點(diǎn)推薦《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》和各地頻繁發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎救治指南/專(zhuān)家共識(shí)都指出，新型冠狀病毒肺炎患者分為輕型、普通型、重型和危重型，適當(dāng)?shù)难醑熓侵委熜滦凸跔畈《痉窝谆颊叩幕敬胧?，并?qiáng)調(diào)對(duì)具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，以改善氧合，提高救治成功率。無(wú)論是接受氧療(包括無(wú)創(chuàng)呼吸支持)還是有創(chuàng)通氣的患者，均應(yīng)創(chuàng)造條件給予清醒俯臥位或經(jīng)典俯臥位治療，前者可在普通病房進(jìn)行，后者一般需在ICU內(nèi)實(shí)施。什么是俯臥位通氣？1974年,Bryan首次提出俯臥位通氣(pronepositionventilation,PPV)的概念，是指通過(guò)改變患者體位使塌陷的肺泡復(fù)張，從而改善肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣/血流比例，減少無(wú)效腔而增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，進(jìn)而改善氧合和廓清氣道、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，減少患者因氧合障礙導(dǎo)致的繼發(fā)多器官功能障礙和病死率的一種治療手段。該經(jīng)典俯臥位治療作為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種經(jīng)濟(jì)、符合病理生理特征的肺保護(hù)通氣策略重要技術(shù)之一。當(dāng)前，實(shí)施俯臥位治療被廣泛推薦于新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥或危重癥在內(nèi)伴有中、重度ARDS和重癥肺炎患者的治療。實(shí)施該治療時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者病情特點(diǎn)，選擇合適的實(shí)施場(chǎng)所，制訂目標(biāo)方案，權(quán)衡利弊，加強(qiáng)監(jiān)管，以取得最佳臨床效果。對(duì)于在普通病房接受氧療的普通型或部分重型患者,若持續(xù)存在SpO2<94%,且無(wú)禁忌證，應(yīng)積極采取清醒俯臥位治療；對(duì)于重癥或危重癥伴有中、重度ARDS患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施經(jīng)典俯臥位治療，以確保安全。本公眾號(hào)綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，近期將連續(xù)推出俯臥位通氣護(hù)理系列，包括：一、成人重癥非人工氣道患者清醒俯臥位通氣護(hù)理要點(diǎn)；二、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療治療的重癥或危重癥新冠肺炎患者的俯臥位通氣護(hù)理要點(diǎn)；三、特殊人群俯臥位治療注意點(diǎn)。PART.1成人重癥非人工氣道患者清醒俯臥位通氣護(hù)理要點(diǎn)(-)準(zhǔn)備工作：1、確認(rèn)醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)根據(jù)主診醫(yī)生評(píng)估后的治療醫(yī)囑執(zhí)行清醒俯臥位通氣護(hù)理的操作;應(yīng)征得患者和/或家屬知情同意，并取得支持與配合；2、人員準(zhǔn)備：操作護(hù)士應(yīng)接受過(guò)俯臥位護(hù)理相關(guān)理論及操作技能培訓(xùn)；并了解如下的適應(yīng)癥與禁忌癥:清醒俯臥位適應(yīng)癥：①在未吸氧時(shí)，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度（SpO2）＜94%和呼吸頻率＞22次/min,可考慮實(shí)施俯臥位治療。②對(duì)需要通過(guò)鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進(jìn)行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實(shí)施俯臥位治療。清醒俯臥位禁忌癥：絕對(duì)禁忌證有①存在氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)；②心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭；③身體腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響俯臥位實(shí)施；④有頸椎、脊柱不穩(wěn)定性骨折，需要固定；⑤有青光眼或其他眼壓急劇升高的情況；⑥存在顱腦損傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓；⑦存在明顯的肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)；⑧急性出血性疾??；相對(duì)禁忌證是：①伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折；②有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題；③存在過(guò)度肥胖（體重指數(shù)＞40kg/m2）;④中晚期妊娠婦女；⑤相關(guān)部位存在嚴(yán)重壓力性損傷；⑥口型呼吸衰竭，除外慢性穩(wěn)定的代償期（pH值＞7.36）患者；⑦有近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓；⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓。3、操作前評(píng)估：應(yīng)評(píng)估患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血氧飽和度、氧療方式、氧合指數(shù)并確認(rèn)患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)；評(píng)估患者氣道廓清能力、患者肌力和自理能力；了解患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、管道固定與通暢情況；宜在患者自主進(jìn)食結(jié)束1h后實(shí)施清醒俯臥位，持續(xù)鼻飼患者，實(shí)施清醒俯臥位前，應(yīng)暫停鼻飼1h。（二）五步翻轉(zhuǎn)操作法1、翻轉(zhuǎn)前準(zhǔn)備：征得患者和/或家屬知情同意，備好基本床單位用品、呼叫設(shè)備、各種體位減壓軟墊、急救設(shè)備和急救藥品。2、翻轉(zhuǎn)：把床搖平，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)之俯臥位，第一個(gè)枕頭置于患者胸/腹部下方；第二個(gè)枕頭置于患者前額下方；留出氧氣面罩/鼻導(dǎo)管的位置,讓患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，并調(diào)整到自覺(jué)舒適的位置，避免女性患者胸部、男性患者生殖器受壓。3、給氧：調(diào)整氧氣管在可見(jiàn)范圍內(nèi)，確保氧氣充滿(mǎn)儲(chǔ)氣袋，面罩不會(huì)壓迫患者面部，必要時(shí)可在面部貼減壓薄膜減少面罩的壓力性損傷。4、優(yōu)化體位：放置枕頭，調(diào)整床的角度以減輕受力部位的壓力；為提高患者的舒適度，建議膝蓋保持輕度彎曲，手臂保持舒適角度肘部保持80°,上臂和肩部保持水平；并建議每1h~2h協(xié)助患者調(diào)整頭部方向和四肢擺放自然屈曲角度。5、監(jiān)護(hù)：體位翻轉(zhuǎn)過(guò)程中連續(xù)實(shí)施監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其監(jiān)測(cè)氧飽和度、呼吸頻率和患者舒適度。目標(biāo)為SPO2>90%;確保呼叫設(shè)備在患者可及范圍內(nèi)并告知患者出現(xiàn)頭暈、疼痛、麻木、惡心、嘔吐、腹脹等不適可立即告知醫(yī)護(hù)人員。（三）開(kāi)始與結(jié)束時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間.開(kāi)始時(shí)機(jī)：對(duì)符合適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡早實(shí)施俯臥位治療。.撤離時(shí)機(jī)：經(jīng)臨床充分評(píng)估，患者原發(fā)病情得以控制，肺部病灶呈吸收好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，氧合情況明顯改善，可考慮撤離治療。清醒俯臥位：患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)需氧療,SpO2能維持在94%以上。.需及時(shí)終止治療情況：①治療2~4h后氧合未改善，甚至氧合指數(shù)迅速下降之20%。②治療2~4h后動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaC02）進(jìn)行性增高。③治療無(wú)法獲益且出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是危及生命的并發(fā)癥時(shí)，如心搏驟停、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常、氣管導(dǎo)管移位或脫出等。.持續(xù)時(shí)間：清醒俯臥位，每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者氧合改善和耐受情況確定，一般維持俯臥位2~4h后變換為仰臥位1~2h,再改為俯臥位,每天可重復(fù)3~6次，建議每天總治療時(shí)間盡可能＞12ho（四）并發(fā)癥預(yù)防1、疼痛：體位翻轉(zhuǎn)前建議使用NRS量表評(píng)估患者疼痛狀態(tài)；俯臥位期間每2h?4h進(jìn)行疼痛再評(píng)估；通過(guò)調(diào)整體位和放松訓(xùn)練舒緩疼痛。2、壓力性損傷：俯臥位期間，應(yīng)每2h行左右翻身、調(diào)整上肢及頭部體位，并評(píng)估受壓部位皮膚狀態(tài)；應(yīng)觀察受壓部位保護(hù)措施是否有效。3、非