關(guān)于輸液你可能不知道的一些事共享人：案例1：出院患者，返回醫(yī)院，說胳膊上埋的針落到血管里了，發(fā)現(xiàn)在留過針的地方確實有一同套管針長短相同的一段硬結(jié)，局部疼痛發(fā)紅，患者要說法........結(jié)論是：手術(shù)判斷，如果是套管針，醫(yī)院負責，如果不是，自己負責。

我們--尷尬-語言蒼白無力我院調(diào)查使用的輸液工具：鋼針、套管針、鎖骨下靜脈穿刺導管、picc導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管）分析以上案例怎么辦？2011版INS指南隨著輸液護理的科學和研究的發(fā)展和技術(shù)的進步，臨床實踐因不斷進行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療護理實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的框架。2011版《輸液治療護理實踐標準》不僅修訂和更新了標準，還評估了證據(jù)強度等級來支持每一項標準。INS介紹美國輸液護理學會（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制定輸液標準、提供專業(yè)教育、倡導輸液新技術(shù)并研究護理效果，其中一個重要的使命是發(fā)展和推廣標準的試行，從而促進輸液護理水平的提高。工具工具工具一、種類以導管尖端是否達到腔靜脈為標準外周靜脈導管尖部位于外周血管內(nèi)部中心靜脈導管尖部位于中心血管內(nèi)部一、種類輸液工具的種類外周靜脈導管中心靜脈導管外周靜脈導管A外周靜脈-頭皮鋼針B外周靜脈短導管-套管針

C外周靜脈中等長度導管中心靜脈導管外周穿刺

PICC1非隧道式

CVC2隧道式

cvc3植入港port4（一）外周靜脈-頭皮鋼針

留置時間：短期（2-4小時）單劑量給藥

參考-美國-輸液治療護理實踐標準目前-我國無靜脈治療標準（一）外周靜脈-頭皮鋼針適宜：非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍合作的病人（二）外周靜脈短導管-套管針

留置時間：通常為72-96小時（兒童不常規(guī)）不適宜藥物：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外營養(yǎng)；PH值小于5或大于9的補液；滲透壓超過600mOsm/L的補液。美國-輸液治療護理實踐標準

pH值PH值的定義：pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準。血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值液體的屬性–pH值正常血液酸中毒堿中毒6.807.807.457.35死亡死亡-

pH是藥物配伍禁忌的一個主要誘因-藥物沉淀物的生成

pH值機密僅供內(nèi)部發(fā)行pH值—例舉部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁

5-Fu鉀鹽

溶液

順鉑

阿霉素滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓阿霉素2805-FU

650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN

1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓

滲透壓細胞外液不同滲透壓下的細胞狀態(tài)機密僅供內(nèi)部發(fā)行低滲等滲高滲案例2

某住院患者，老年女性，應用抗生素、補液、氯化鉀、甘露醇等藥物治療?；颊咧苌磔p度浮腫，穿刺困難，護士為其在下肢足部進行了留置針穿刺，2日后，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、藥物有滲出，后局部組織壞死......（三）外周靜脈-中等長度導管成人留置：1-4周兒童留置：6-10天（尖端在頸外靜脈-新生兒、兒童）用于靜脈補液、疼痛藥物和抗生素的靜脈給藥

不適宜：同套管針

（四）中心靜脈導管-PICC留置時間長達1年（說明書）抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素PH值<5或>9、滲透壓>600mOsm的藥液PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管）peripherallyinsertedcentralcatheterCVC(中心靜脈導管)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，尖端位于上（或下）腔靜脈PORT（輸液港）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋置于皮下的注射座。PORT（輸液港）豐富的血液回流手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的血流量各條靜脈的尺寸頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm合理選擇輸液工具的原則INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計最長療程⒈評估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險性小、經(jīng)濟有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評估準則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評估1.穿刺危險性評估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估多腔導管>單腔導管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費用操作程序1、基本原則

執(zhí)行查對制度兩種以上的查對方式、詢問過敏史。所備物品必須一人一用一滅菌，一次性醫(yī)療器具不得重復使用。遵循無菌操作原則。不應以戴手套取代手衛(wèi)生消毒劑宜選擇：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘濃度＞0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精。置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。2、操作前評估評估患者的年齡、心肺功能，合作程度；病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚、靜脈情況，根據(jù)給藥性質(zhì)、時間，選擇較細、較短的導管；一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。3、穿刺PVC穿刺

包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺步驟：1、取體位，講解目的及注意事項

2、選擇穿刺靜脈，消毒，扎止血帶，穿刺

3、固定注意事項：宜選擇上肢靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈；小兒不宜首選頭皮靜脈；一次性靜脈輸液鋼針穿刺消毒范圍≥5cm,外周靜脈留置穿刺消毒范圍≥8cm

，用力摩擦皮膚1分30秒等等。靜脈1輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注。3輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度。4血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。5全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，室溫下放置15-30min，不得過久，防污染。1個單位的全血或成分血應在在4h內(nèi)輸完。血小板在患者能耐受下盡可能快。6輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。射密閉式輸血靜脈液

P

4、輸血沖管及封管1、PVC輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT，通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管。NS劑量：pvc3-5ml/次，

picc,cvc,port,5-20ml/次5、維護應用A-C-L導管維護最佳實踐標準是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案A-C-L導管維護最佳實踐標準A-Assessthefunctionofthecatheter

導管功能評估（抽回血）導管穿刺期間導管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管BloodReturnisMandatory!

通過抽回血判斷導管通暢是必須的! Allcathetersshouldyieldabriskbloodreturnpriortoinfusionofeachdoseofmedication.所有的導管在輸液前都會有一些回血Lackofbloodreturnmeansanon-functioningcatheter無回血意味著導管功能下降Relatedtohoworwherethecatheterwasplaced與導管留置的過程和部位等因素相關(guān)CatheterFlushing導管沖封管StandardsandGuidelines標準和指南INSStandard#56INS標準第56條Ifresistanceismetoranabsentbloodaspiratenoted,thenurseshouldtakefurtherstepstoassesspatencyofthecatheterpriortoadministrationofmedicationsandsolutions.Thecathetershouldnotbeforciblyflushed.給藥和輸液前，如果遇到阻力或者抽吸無回血，護士應進一步確認導管的通暢性。不應強行沖洗導管。Thenurseshouldaspiratethecatheterforpositivebloodreturntoconfirmpatencypriortoadministrationofmedicationsandsolutions.

給藥和輸液前，護士應抽回血以確認導管是否通暢。

導管沖管的目的InfusionNursingStandardsofPractice,InfusionNursesSociety美國INS指南Topromoteandmaintaincatheterpatency維持