兩種不同麻醉方式對(duì)肝癌手術(shù)患者肝功能影響的比較【摘要】目的觀察比較靜吸復(fù)合全麻和硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉對(duì)肝癌手術(shù)患者肝功能的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)ChildPugh分類為A級(jí)的肝葉切除患者30例，隨機(jī)分為聯(lián)合組，對(duì)照組各15例。聯(lián)合組于T8～9穿刺置管，注入%羅呱卡因5ml確定麻醉平面后，行氣管插管，之后每小時(shí)硬腹外導(dǎo)管推注%羅呱卡因5～7ml，直至術(shù)畢。同時(shí)將異丙酚200mg+瑞芬太尼合劑以異丙酚40～60μg/-1輸注。對(duì)照組持續(xù)吸入異氟醚間斷靜注芬太尼。兩組患者于入室后、術(shù)后第1天、第3天、第5天、和第7天做肝功能的測(cè)定。入室、阻斷肝門、恢復(fù)肝血流、恢復(fù)肝血流后1小時(shí)、術(shù)畢監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。結(jié)果1.術(shù)畢聯(lián)合組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，清醒程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。2.兩組ALT、ASTd1時(shí)兩組均極顯著上升，但聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組。d2～d3時(shí)聯(lián)合組恢復(fù)正常，而對(duì)照組至d4時(shí)恢復(fù)正常。兩組TBIL在d1開始升高，聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組。d4時(shí)均恢復(fù)正常。3.血流動(dòng)力學(xué)方面：聯(lián)合組各觀察點(diǎn)均比較平穩(wěn)而對(duì)照組t1、t2、t3有差異。結(jié)論硬膜外聯(lián)合全身麻醉更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】麻醉

ComparisonoftheEffectsoftwoDifferentAnestheticTechniquesonLiverFunctioninPatientsUndergoingLiverCancer

Keywords：Anaesthesia；Primarylivercarcinoma；Liverfunction

肝癌治療目前仍以手術(shù)為首選，對(duì)已有不同程度肝功能損害的肝癌患者，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肝功能的影響固然十分重要，而選擇對(duì)肝功能影響最小的麻醉方式和藥物以及良好的術(shù)中管理已成為做好此類手術(shù)麻醉的關(guān)健。本研究旨在觀察單純靜吸復(fù)合全身麻醉和硬膜外聯(lián)合靜脈麻醉對(duì)肝癌患者肝功能的影響。

1資料與方法

資料

一般情況選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)ChildPugh分類［1］為A級(jí)的肝葉切除患者30例，隨機(jī)分為硬膜外聯(lián)合全身麻醉組，單純靜吸復(fù)合全身麻醉組各15例。兩組患者術(shù)前無(wú)明顯肝功能及心血管系統(tǒng)差異，同一組外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

麻醉藥品羅哌卡因，商品名耐樂品、異丙酚(1%，20ml/支)為阿斯利康公司提供，均同一批號(hào)。

麻醉方法

聯(lián)合組入室后T8～9間隙硬膜外腔穿刺置管，%羅哌卡因5ml試驗(yàn)量，測(cè)試并確定麻醉平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，插管后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注%羅哌卡因總量為10～15ml。

麻醉誘導(dǎo)兩組均為咪達(dá)唑侖/kg+芬太尼2μg/kg+異丙酚1～/kg+維庫(kù)溴銨～/kg全麻誘導(dǎo)插管，機(jī)械通氣維持PETCO235±5mmHg。術(shù)前行右鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測(cè)CVP和維持靜脈通路。

麻醉維持聯(lián)合組每1h硬膜外腔給予%羅哌卡因5～7ml維持至術(shù)畢。同時(shí)將異丙酚200mg+瑞芬太尼稀釋至50ml經(jīng)微量泵以異丙酚μg/-1輸注，術(shù)畢前10～15min停藥。對(duì)照組持續(xù)吸入異氟醚，間斷靜注芬太尼維持。兩組患者術(shù)中根據(jù)肌松情況間斷追加維庫(kù)溴銨/kg。術(shù)中輸液以羥乙基淀粉、乳酸林格液為主。HCT≤25%補(bǔ)濃縮紅細(xì)胞，必要時(shí)給予血漿。

術(shù)畢兩組患者待呼之睜眼、自主呼吸恢復(fù)良好、咳嗽吞咽反射活躍后拔管，并送ＩＣＵ監(jiān)護(hù)治療。

觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)分析

術(shù)中監(jiān)測(cè)情況記錄患者一般情況、手術(shù)種類、時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及清醒程度。

肝功能監(jiān)測(cè)情況兩組患者分別于入室后、術(shù)后第1天、第3天、第5天、和第7天抽靜脈血采用奧林巴斯AU640做肝功能的測(cè)定。監(jiān)測(cè)并記錄入室、阻斷肝門、恢復(fù)肝血流、恢復(fù)肝血流后1h、術(shù)畢患者血壓、心率、中心靜脈壓。

所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均以±s表示，采用STATA統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。差異顯著，有極顯著差異。

2結(jié)果

術(shù)前患者一般情況及手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)方式比較兩組無(wú)差異，見表1。

聯(lián)合組術(shù)中用藥、輸液總量、出血量明顯低于對(duì)照組，見表2。

患者術(shù)畢聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒程度比對(duì)照組有極顯著差異，見表3。表1兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)方式表2兩組患者術(shù)中用藥、輸液總量、出血量比較注：*與對(duì)照組相比表3兩組患者術(shù)畢睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒程度注：*與對(duì)照組相比，**與對(duì)照組相比

肝功能情況兩組ALT、AST術(shù)前無(wú)差異。d1時(shí)兩組均極顯著上升，但聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組。d2～d3時(shí)聯(lián)合組恢復(fù)正常，而對(duì)照組至d4時(shí)恢復(fù)正常。兩組ALB在d2～d3均降低但聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組。兩組TBIL在d2開始升高，聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組。d4時(shí)均恢復(fù)正常，見表4。

血流動(dòng)力學(xué)方面聯(lián)合組各觀察點(diǎn)均比較平穩(wěn)無(wú)差異。對(duì)照組t1、t2、t3有差異，t0、t4無(wú)差異。見表5。

3討論

肝癌治療目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)對(duì)肝功能影響的關(guān)鍵在于麻醉用藥、麻醉技術(shù)和手術(shù)操作對(duì)肝血流的影響［2］。而決定肝血流的最根本因素則是α受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)功能［3］。單純?nèi)橄率中g(shù)不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢(shì)，內(nèi)臟血管收縮，血管阻力增高，使肝血流下降［3］。而硬膜外聯(lián)合全身麻醉可阻斷大部分來(lái)自相應(yīng)手術(shù)部位至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動(dòng)，抑制了機(jī)體相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。同時(shí)為預(yù)防硬膜外麻醉阻滯范圍廣所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)畢麻醉平面對(duì)呼吸的抑制作用，本組采用%低濃度羅哌卡因作上腹部的硬膜外麻醉，不僅止痛完善，而且對(duì)血壓影響小。此濃度術(shù)中和術(shù)畢對(duì)呼吸無(wú)抑制作用［4］。全麻氣管插管維持淺麻醉本身需要一定的肌松藥配合，故間斷靜注維庫(kù)溴銨/kg，腹部肌松問題則一并解決。

肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受損情況，所以對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差，存在著術(shù)畢蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、蘇醒質(zhì)量差等缺點(diǎn)。對(duì)此類病人應(yīng)盡量采用對(duì)肝功能影響小的藥物。瑞芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異性脂酶水解，不受持續(xù)輸注的影響。即使嚴(yán)重肝硬化病人，其藥代動(dòng)力學(xué)與健康人無(wú)差異［5］。異丙酚具有較強(qiáng)的抗氧化作用［6］，能有效消除氧自由基，保護(hù)肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷［7］。瑞芬太尼與異丙酚均為短效靜脈麻醉藥，藥效動(dòng)力學(xué)模式互為補(bǔ)充，是靜脈麻醉最有前景的組合［8］。

ALT、AST、TBIL是反應(yīng)肝細(xì)胞損害的標(biāo)志性指標(biāo)。從本研究結(jié)果來(lái)看：兩組患者ALT、AST在術(shù)后第1～3天明顯增高，以第1天為甚，但聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組。這與硬膜外聯(lián)合全身麻醉阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，肝血流量增加，相關(guān)麻醉表4兩組患者肝功能情況注：*與對(duì)照組相比，▲與T0相比，**與對(duì)照組相比表5兩組患者血流動(dòng)力學(xué)各時(shí)點(diǎn)的比較注：▲與t0比較，*與t0比較藥物對(duì)肝功能的影響小有關(guān)。而對(duì)照組術(shù)中各觀察點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及CVP不穩(wěn)定，且持續(xù)吸入鹵族類揮發(fā)性麻醉氣體，吸入麻醉藥幾乎都使肝血流量呈不同程度的降低［3］。聯(lián)合組術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常，對(duì)照組術(shù)后第5～7天才恢復(fù)正常。這與術(shù)后行護(hù)肝治療的結(jié)果有關(guān)。術(shù)畢聯(lián)合組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比對(duì)照組有極顯著降低。清醒程度質(zhì)量明顯好于對(duì)照組。對(duì)照組采用的是異氟醚雖然是常用的吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的，但其在肌肉和脂肪的分布時(shí)間常數(shù)分別長(zhǎng)達(dá)77min和3465min［9］，從而困難導(dǎo)致意識(shí)恢復(fù)不完善，影響蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，雖然圍術(shù)期對(duì)肝功能影響的因素多而復(fù)雜，就同一類手術(shù)同一組術(shù)者的條件下采用不同的麻醉方式進(jìn)行比較，硬膜外聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用合適的藥物不僅鎮(zhèn)痛完善、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且麻醉用藥量相對(duì)較小，對(duì)肝功能影響小，更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

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