延續(xù)護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀與思考12021/7/1背景---國(guó)家要求開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出，到2015年，全國(guó)所以三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院要全面推行責(zé)任制整體護(hù)理的服務(wù)模式，落實(shí)護(hù)理職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念得到進(jìn)一步深化，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)院對(duì)出院患者實(shí)施回訪和延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推動(dòng)護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。22021/7/1背景---國(guó)家要求開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020年）》指出，到2020年，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大，延伸至縣級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式全面推行，護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵更加豐富，群眾獲得感顯著提高。

鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。32021/7/1背景---國(guó)家要求開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）：加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度，開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。42021/7/1背景---國(guó)家要求開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)52021/7/11

延續(xù)護(hù)理的概述2國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀3

延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路目錄62021/7/1延續(xù)護(hù)理—概念

延續(xù)護(hù)理（TransitionalCare）:也稱為延伸護(hù)理、延續(xù)護(hù)理服務(wù)、過渡期護(hù)理是指當(dāng)患者在不同地點(diǎn)之間（如從醫(yī)院到家庭）或在同一地點(diǎn)不同照護(hù)等級(jí)（如醫(yī)院的不同科室）之間的變動(dòng)或過渡時(shí)，為保證健康照護(hù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列措施。72021/7/1延續(xù)護(hù)理—概念8延續(xù)護(hù)理A指醫(yī)療護(hù)理人員幫助患者此及時(shí)、有效的從急性期過渡到亞急性期，并且患者在出院后也能在家享受的持續(xù)的護(hù)理照顧WHO強(qiáng)調(diào)B延續(xù)護(hù)理是確保衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要方面，病人出院并不意味著醫(yī)療服務(wù)的終結(jié)無縫連接C是從醫(yī)院到家的延續(xù)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—社區(qū)—家庭的無縫連接2021/7/1延續(xù)護(hù)理服務(wù)—含義9ABC醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中確?；颊叩玫窖永m(xù)性的健康照護(hù)患者信息的延續(xù)患者在不同的就醫(yī)場(chǎng)所轉(zhuǎn)診過程中確保病人信息的準(zhǔn)確性醫(yī)護(hù)關(guān)系的延續(xù)在患者接受不同的健康照護(hù)者提供的服務(wù)的同時(shí)，也一直保持忠誠(chéng)和信任的“醫(yī)-護(hù)-患”的關(guān)系2021/7/1是指綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。是指確保常規(guī)隨訪的持久性。是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。綜合性延續(xù)性合作性協(xié)調(diào)性延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)102021/7/1延續(xù)護(hù)理—特點(diǎn)是一個(gè)多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個(gè)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生高級(jí)實(shí)踐護(hù)士家庭護(hù)士藥劑師社會(huì)工作者理療師其他衛(wèi)生服務(wù)人員等11社區(qū)護(hù)士2021/7/1延伸護(hù)理—實(shí)施對(duì)象有較高再入院率或出院后對(duì)居家護(hù)理仍有較高需求的患者122021/7/1延續(xù)護(hù)理—方法通過面對(duì)面的溝通，有效提高患者出院后對(duì)治療的依從性，還能進(jìn)行查體及心理照護(hù)。缺點(diǎn)：實(shí)施成本高，時(shí)間受限制家庭訪視電話隨訪最容易實(shí)施及普及的一種方法網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育：如微信公眾號(hào)，QQ群等。采用對(duì)接服務(wù)形式使出院患者的護(hù)理需求得以延續(xù)，降低再入院率。延續(xù)護(hù)理中心132021/7/1延續(xù)護(hù)理—服務(wù)內(nèi)容1向出院患者提供院外健康指導(dǎo)2向社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持3向患者家庭提供健康維護(hù)知識(shí)三方延續(xù)1、常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案2、健康指導(dǎo)，解決健康問題（造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等）醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理會(huì)診、查房、專業(yè)技能培訓(xùn)

與社區(qū)護(hù)士合作共研1、對(duì)患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行及時(shí)糾正和指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會(huì)。2、是近年來倡導(dǎo)的一種人性化服務(wù)模式3、是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新和拓展。142021/7/1延續(xù)護(hù)理—實(shí)施意義

醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)三方得益病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念—全程連續(xù)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)1、病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險(xiǎn)下降2、緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用3、病人健康持續(xù)維護(hù)，降低返院率1、入院-----住院-----出院（全程直線連續(xù)服務(wù)模式）2、入院-----住院-----出院-----社區(qū)（全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）1、醫(yī)院護(hù)士護(hù)理服務(wù)作用點(diǎn)2、社區(qū)服務(wù)功能放大3、護(hù)士的價(jià)值152021/7/1

5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病的護(hù)理措施。實(shí)施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備了過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護(hù)理取得理想的效果。豐富的?？浦R(shí)和受過本專業(yè)技能的培訓(xùn)除了要具備廣博的專業(yè)知識(shí)，還要有良好的溝通互動(dòng)能力，能夠與病人進(jìn)行有效的交流和溝通。延續(xù)護(hù)理—素質(zhì)要求162021/7/117延續(xù)護(hù)理—人員培訓(xùn)護(hù)士能力護(hù)理專科知識(shí)疼痛管理藥療咨詢傷口造口溝通能力護(hù)理禮儀心理聯(lián)絡(luò)靜脈治療營(yíng)養(yǎng)支持2021/7/11

延續(xù)護(hù)理的概述2國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀3

延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路目錄182021/7/1國(guó)外延續(xù)護(hù)理服務(wù)—美國(guó)

由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)研究的“APN延伸護(hù)理模式”由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)在患者入院后制定全面的出院計(jì)劃、出院后的規(guī)律家訪、電話隨訪計(jì)劃等保證患者可隨時(shí)通過電話與高級(jí)實(shí)踐護(hù)士聯(lián)系顯著減少了患者返院次數(shù)和降低了醫(yī)療費(fèi)用192021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—香港

2002年居家護(hù)理模式引入香港，開展了針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢阻肺等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究，并在此基礎(chǔ)上提出了4C特色的延伸護(hù)理模型comprehensiveness全面性collaboration合作性coordination協(xié)調(diào)性continuity延續(xù)性202021/7/1開展居家護(hù)理設(shè)立居家護(hù)理科實(shí)施個(gè)案管理降低了醫(yī)療費(fèi)用，也滿足民眾對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求出院準(zhǔn)備轉(zhuǎn)介護(hù)理門診家庭護(hù)理長(zhǎng)期照顧中心老人護(hù)理院臨終關(guān)懷等等……國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—臺(tái)灣212021/7/1222021/7/1232021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—四川省人民醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心四川省人民醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心于2012年9月成立并掛牌中心通過住院、門診、社區(qū)及家庭的對(duì)接服務(wù)形式，通過電話隨訪、專家門診、?？谱o(hù)士社區(qū)指導(dǎo)、居家護(hù)理服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)式健康管理途徑，向患者提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、整體、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，使出院患者的護(hù)理需求得以延續(xù)242021/7/1國(guó)內(nèi)延伸護(hù)理服務(wù)—四川省人民醫(yī)院延續(xù)護(hù)理中心具體的服務(wù)項(xiàng)目：1.傷口造口護(hù)理：傷口、造口換藥、壓瘡治療護(hù)理；2.PICC護(hù)理：導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥處理、健康指導(dǎo)；3.母嬰關(guān)愛及護(hù)理；4.康復(fù)護(hù)理：功能訓(xùn)練、康復(fù)治療、更換各種管道、健康指導(dǎo)；5.慢病管理：咨詢、指導(dǎo)、為流行病學(xué)調(diào)查提供數(shù)據(jù)支持等；6.營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；7.心理健康維護(hù)：門診咨詢及團(tuán)體疏導(dǎo)。252021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部老年、慢病訪視護(hù)理

1、老人居家環(huán)境安全評(píng)估及生活、健康指導(dǎo)。

2、慢性病病人的一般健康狀況評(píng)估、生命體征的監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等。

3、居家護(hù)理技術(shù)服務(wù)：如慢性傷口換藥、手術(shù)傷口拆線、抽血、測(cè)血糖、更換胃管、導(dǎo)尿管、指導(dǎo)家庭吸氧、吸痰等。262021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部產(chǎn)后婦嬰訪視與健康教育

1、新生兒：指導(dǎo)并提供新生兒沐浴及游泳、臍部及臀部護(hù)理、喂養(yǎng)、嬰兒撫觸、經(jīng)皮測(cè)膽紅素及新生兒疾病篩查家庭采血等。

2、產(chǎn)婦：產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、乳房按摩指導(dǎo)等。272021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部●慢性傷口、造口護(hù)理為院內(nèi)外的病人提供服務(wù)的項(xiàng)目包括：壓瘡、外科術(shù)后感染/脂肪液化傷口、糖尿病潰瘍足、下肢動(dòng)/靜脈潰瘍、燒傷/燙傷、腫瘤傷口、放射性皮炎等難愈合傷口、輸液外滲致皮膚潰爛、外傷性潰瘍等。●慢性病個(gè)案管理為糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤、老年癡呆癥等慢性病病人建立健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，并根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果及醫(yī)療診治方案制定個(gè)體化的健康維護(hù)方案及具體的實(shí)施計(jì)劃。282021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部●電話隨訪、短信息隨訪服務(wù)平臺(tái)互動(dòng)咨詢?yōu)槌鲈翰∪?、癌痛控制病人和體檢陽性者提供電話隨訪、咨詢，必要時(shí)預(yù)約并指導(dǎo)就診?！耖_設(shè)戒煙咨詢和輔導(dǎo)為戒煙者提供尼古丁依賴評(píng)估、戒煙意愿評(píng)估，介紹煙草的危害、戒煙的方法與技巧等?！耖_設(shè)妊娠糖尿病健康教育門診為妊娠糖尿病患者建立健康檔案，給予個(gè)體化、一對(duì)一的健康指導(dǎo)，并進(jìn)行追蹤隨訪。292021/7/130老干一科老有所醫(yī)微信群普外二科造口聯(lián)誼會(huì)、粉紅絲帶-關(guān)愛乳房微信群康復(fù)科為卒中患者進(jìn)行良肢位擺放和肢體功能鍛煉腎病科每月健康大講堂糖尿病健康教育門診心內(nèi)三科電話隨訪……本院延續(xù)護(hù)理服務(wù)2021/7/131本院延續(xù)護(hù)理服務(wù)2021/7/1國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—實(shí)施現(xiàn)狀脫節(jié)家庭社區(qū)養(yǎng)老院護(hù)理并發(fā)癥再入院率醫(yī)療費(fèi)用消耗國(guó)家醫(yī)療資源322021/7/11

延續(xù)護(hù)理的概述2

國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀3

延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路目錄332021/7/1我國(guó)延續(xù)護(hù)理服務(wù)—發(fā)展必要性患者出院后并不意味著病情的完全康復(fù)，常常需要回到家中繼續(xù)休養(yǎng)，若患者出院時(shí)不具備自我護(hù)理的能力，且無專業(yè)人士提供相關(guān)指導(dǎo)，可能會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)不佳，甚至病情的惡化，因此，出院后的過渡區(qū)護(hù)理仍然十分重要?？梢员苊猓翰槐匾脑谌朐翰槐匾牟涣冀】到Y(jié)局，如并發(fā)癥不必要的醫(yī)療花費(fèi)，等…342021/7/1無規(guī)范的服務(wù)體系模式信息平臺(tái)無或局限相關(guān)收費(fèi)、保險(xiǎn)政策欠缺健康相關(guān)專業(yè)服務(wù)支撐：配套建設(shè)不完善無行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)距離問題硬件設(shè)施：條件較差外出上門隨訪時(shí)攜帶的設(shè)備較簡(jiǎn)易藥物簡(jiǎn)單延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—服務(wù)體系352021/7/1人手的限制執(zhí)業(yè)權(quán)限問題經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)能力的限制其他多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的參與：少醫(yī)院護(hù)理人員：人手不足，缺乏專業(yè)崗位社區(qū)護(hù)理人員：人手不足，專業(yè)素質(zhì)參差不齊護(hù)理人員無開具醫(yī)囑的權(quán)利，只能用力所能及的護(hù)理措施簡(jiǎn)單處理，不能自行使用藥品專科評(píng)估、判斷與處理能力溝通與交流能力對(duì)突發(fā)情況的處理能力對(duì)復(fù)雜健康問題的處理能力如護(hù)理人員的薪酬問題，勞動(dòng)強(qiáng)度問題延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—專業(yè)人員362021/7/1延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路—患者

患者與家屬對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的接受度大眾對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的知曉度問題大眾對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的接受度問題患者的身體狀況聽力或語言問題，影響溝通交流醫(yī)學(xué)素養(yǎng)水平，影響理解對(duì)突發(fā)情況的處理能力對(duì)復(fù)雜健康問題的處理能力其他患者和家屬的維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、信息狀況患者的社會(huì)支持：如空巢老人、失獨(dú)老人患