--#-超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流(PTCD)以往膽管引流需依靠開腹手術完成，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流(PTCD)是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術的基礎上發(fā)展而來的。近年來，由于高分辨率實時超聲儀的應用和導管治療技術的發(fā)展，使得經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術可以在不依于膽管X線造影的先決條件下直接完成?！灸康摹恳髂懼?，降低黃疸，改善肝功能。術前膽道減壓或姑息性引流。急性化膿性膽管炎膽道引流，控制感染。為膽道支架植入建立良好的通道?！具m應證】凡膽管梗阻導致膽汁淤積并且不能手術或不宜馬上手術者，均適于PTCD治療，主要適應證為：臨床上各種良性或惡性病變引起梗阻性黃疸，肝內膽管直徑在4mm以上需要術前膽道減壓或姑息性膽道引流者。膽道梗阻合并化膿性膽管炎，尤其是高齡和休克等危重病人，須緊急膽道減壓引流者。超聲檢測肝內膽管直徑4mm左右，但肝門區(qū)膽管直徑大于10mm,且細針診斷性膽管穿刺抽出混濁或膿性膽汁也應置管引流?！窘勺C】絕對禁忌證很少。相對禁忌證有嚴重出血傾向及全身衰竭者。有大量肝前腹水者。不能配合穿刺者?！酒骶摺看┐提?7G或18G,長20cm,針尖呈斜面帶有針芯。導絲直徑0.035in,長40?60cm,前端柔軟呈J形。引流管7?9F,前端卷曲成豬尾狀，有側孔。擴張管特氟隆制，6?8F,長10?15cm。套管針可選17G或18G穿刺針，緊套于針外壁的導管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導管，長度與穿刺針相同，管尖呈錐形，前端可卷曲成豬尾，有側孔?！拘g前準備】常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。黃疸嚴重者術前3d開始肌注維生素K,術前2d靜脈滴注膽道排泄性抗生素。術前禁食8?12h,術前半h肌注阿托品0.5mg,地西泮10mg,術前測血壓、心率。應詳細了解患者病情，結合超聲檢查資料選擇相應穿刺部位及進針路徑。術前應向病人做必要的解釋，如病人情緒緊張可用小劑量鎮(zhèn)靜劑,根據(jù)操作需要及可能，教會患者如何配合穿刺。急性化膿性膽管炎通常伴有高熱、脫水癥狀，術前應快速靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質激素的液體，如有低血壓應予以糾正，注意防止DIC的發(fā)生。術前簽署知情同意書?！静僮鞣椒ā看┐贪心懝艿倪x擇掃查容易顯示該膽管，并距皮膚較近。管徑相對較粗(>4mm)，迂曲較少。穿刺路徑應無較大血管和腫瘤。穿刺針與膽管長軸夾角要適當，一般以60。?70。為宜。常規(guī)消毒鋪巾，局麻，超聲引導采用套管針法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。套管針法：超聲引導下將套管針刺入膽管，見膽汁后，將針尖斜面轉向肝門，導絲由針孔引入膽管內，然后向前推套管，放入合適位置后將穿刺針和導絲一并拔出。在膽管擴張明顯，且不要求置管較深的病例，可不用導絲，將金屬穿刺針退出后直接將引流管推向肝門部的遠端膽管，最后將引流管外露端縫合固定于皮膚。Seldinger方法：超聲引導下將穿刺針刺入靶膽管—拔出針芯見膽汁-將針尖斜面轉向肝門-插入導絲-拔出針鞘-用擴張導管擴張針道-順導絲插入引流管。(該方法更加安全，適用范圍更廣)將引流管縫合固定在皮膚上，接無菌引流袋?！咀⒁馐马棥看┐讨薪?jīng)常發(fā)生一種情況，顯示器上可見穿刺針已進入膽管，而回抽未見膽汁，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因是容積效應，穿刺針并未完全進入膽管。預防方法是顯示靶膽管后左右側動探頭，使靶膽管顯示最清晰時表示靶膽管已位于聲束中央，再行操作，同時應體會穿刺針進入膽管時的突破感。局部麻醉需達肝包膜，避免針尖刺入肝包膜時患者因疼痛而深呼吸，使肝臟發(fā)生運動。穿刺時要求患者須平靜呼吸，以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產(chǎn)生錯動使置管困難。避免將左右肝管、肝總管作為靶膽管。為了降低出血并發(fā)癥，應盡可能減少進針次數(shù)，避免誤傷大血管，重新穿刺時針不必退出肝包膜外。術后臥床24h，觀察膽汁的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落。術后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K3d以上。引流管脫落多發(fā)生在術后1周以內，在此期間應根據(jù)情況進行X線檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并校正引流管的位置。當肝內膽管擴張不明顯時（靶膽管內徑V4mm）,應待其擴張后再進行穿刺置管，若病情需要立刻進行治療，建議超聲引導下穿刺，在X線監(jiān)視下置管，如此可增加成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對于一些腫瘤引起的膽管梗阻患者，需要進行術前評估，了解腫瘤位置、分期以及相應的治療策略，特別是一些高位膽管癌患者，往往離腫瘤近的膽管擴張明顯，但也往往是手術需要切除的部分，因此對于這類患者PTCD往往要選擇手術不被切除的肝臟的擴張膽管，起到保存殘余肝臟功能的作用，而非選擇需要切除部分的肝內膽管進行穿刺置管。一側或一支膽管穿刺置管成功后，可經(jīng)引流管行膽管內超聲造影評估其他膽管是否相同，來確定是否需要其他膽管穿刺置管引流。治療前應讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書。【不良反應和并發(fā)癥預防】膽漏和膽汁性腹膜炎最主要的并發(fā)癥，與膽道梗阻后其內壓力較高、穿刺直接損傷膽管以及放置引流管不順利或置管后短期內脫管有關。一般膽漏并不一定引起嚴重的膽汁性腹膜炎而導致患者休克和死亡，關鍵在于要早期發(fā)現(xiàn)，如果病人右上腹劇烈疼痛和明顯肌緊張，強烈提示有膽漏發(fā)生。應盡早進行超聲檢查，并經(jīng)引流管造影，了解引流管位置，保證膽道外引流通暢。若腹腔內有積液，要在超聲引導下做腹腔穿刺抽液及置管引流，病情嚴重者采取手術治療。膽道內出血原因是置管操作過程中損傷血管，繼而形成假性動脈瘤等。如果引起壓力性壞死再次損傷膽管或膽道惡性腫瘤侵犯時便易發(fā)生膽道出血，引流管內涌出大量血液。如膽汁內混有少量血液可不做特殊處理，如涌出大量血液時應立即將引流管封閉，同時采用血管造影下肝動脈栓塞處理膽道出血。腹腔內出血較少見，常發(fā)生于粗針穿刺或因各種原因引起的置管操作失敗，肝表面留下裂隙出血口等造成，通常不引起嚴重癥狀，保守治療即可，出血嚴重而不能停止者可采取肝動脈栓塞或手術治療。菌血癥臨床上有明顯急性膽道感染表現(xiàn)做PTCD應限于膽道引流，不宜造影檢查。否則，推注造影劑后可急劇增加膽道內壓，使小膽管和肝血竇間形成解剖性吻合，造成感染膽汁直接流入靜脈即發(fā)生術后菌血癥。膽管-門靜脈痿膽管與門靜脈緊貼，穿刺針穿透膽管后很容易進入門靜脈，以致壓力較高的膽汁經(jīng)針道進入門靜脈，使病人出血寒戰(zhàn)、高熱、繼而發(fā)生菌血癥；當門靜脈壓力高于膽道壓力時，門靜脈血液進入膽道，出血量大時可在膽道內形成大量凝血塊，引起膽系感染和黃疸加重。臨床上可采取調整引流管位置并更換更粗的引流管壓迫止血。其他如低血壓、氣胸等，一旦發(fā)生要立即處理。引流管堵塞或脫落大多發(fā)生在遠期，沖洗或更換引流管，必要時重新置管?！九R床療效】重度黃疸的患者施行手術死亡率較高，PTCD可使膽管減壓，改善肝腎功能、全身營養(yǎng)狀況和免疫功能，為手術治療創(chuàng)造條件，減少術后并發(fā)癥，提高術后存活率。對于不能手術的患者，PTCD可以作為姑息性治療措施，起到改善癥狀延長生命的作用，同時為膽道支架的植入建立良好通道。對急性化膿性膽管炎患者傳統(tǒng)采用膽總管切開引流術作為急救措施，但對年老體弱和休克病人其危險性甚高，PTCD操作簡便、治療時間短、創(chuàng)傷小，可在床旁施行，便于急診、危重或高齡患者的治療,可作為急性化膿性膽管炎患者首選的膽道引流術。【術后記錄內容和要求】基本信息患者的姓名、性別、年齡、申請科室、儀器信息、住院號和床號、超聲檢查號等。圖像部分采集的圖像最好4張以上，包括膽管穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像或經(jīng)膽管超聲造影圖像。文字描述術前診斷與手術名稱：超聲引導下經(jīng)皮肝膽管置管引流術?！闱闆r：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點。穿刺前的準備程序,如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括膽管的大小、位置、形態(tài)、內部回聲、內部有無占位或結石等。穿刺過程：包括消毒、麻醉方法，靶膽管、穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過程、引出膽汁的量、顏色及性狀等；膿液標本送細菌培養(yǎng)。術后復查：15?20min后超聲檢查術后肝周或腹腔有無出血。結果評估：手術過程和結果