KKME---專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎/高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展作者：司東明綜述劉獻(xiàn)志審校作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;手術(shù)時(shí)機(jī);手術(shù)方式高血壓腦出血(HICH)是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率高等特點(diǎn)[1]。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制，診斷和治療方法進(jìn)行了深入的研究，取得一定成就。但在高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方法選擇等方面，仍存在爭議?，F(xiàn)就HICH外科治療的研究綜述如下。1HICH手術(shù)治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、及方法1.1手術(shù)治療的適應(yīng)證外科手術(shù)治療的高血壓腦出血手術(shù)方式和適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間窗仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。綜合文獻(xiàn)其適應(yīng)證較統(tǒng)一的觀點(diǎn)如下：(1)患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮質(zhì)下、殼核出血>30ml;(2)小腦血腫>10ml，血腫直徑>3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者;(3)中等至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識(shí)和神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救生命;(4)年輕患者;(5)微侵襲血腫清除術(shù)僅有微小針道損傷，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。如下情況可行非手術(shù)治療：(1)清醒、血腫量少(血腫量<20ml)，無需手術(shù)可緩解的患者;(2)出血量少或神經(jīng)功能缺損較輕的患者;(3)患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者，禁忌手術(shù)。對HICH的手術(shù)治療目前國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)為3%～51%。近年來,通過對HICH內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較研究,認(rèn)為外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療[24]。HICH的手術(shù)治療不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)某種術(shù)式明顯優(yōu)越,手術(shù)方法不能局限于一個(gè)固定的模式,要依據(jù)患者的臨床情況,結(jié)合出血部位和出血量選擇手術(shù)方式,在適宜時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)才可提高療效。1.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇腦出血后，由于血腫占位和繼發(fā)性腦水腫引起急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦干受壓或腦疝，這是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性顱內(nèi)壓增高是治療成功的關(guān)鍵。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，大多數(shù)學(xué)者傾向于早期或超早期手術(shù)(6～7h以內(nèi))。但有些學(xué)者提出過早的清除血腫易致再出血，在出血后6h或7h內(nèi)手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。楊瑞霞[5]報(bào)道262例手術(shù)病例中72例發(fā)生了繼續(xù)出血，其中24h內(nèi)發(fā)生繼續(xù)出血70例(97%)。目前多傾向于中、小量出血手術(shù)時(shí)機(jī)6～24h為妥,出血量大應(yīng)及時(shí)手術(shù)以挽救生命,要根據(jù)患者的具體情況靈活掌握。1.3高血壓腦出血的手術(shù)方式1.3.1大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為了可清除血腫及液化壞死的腦組織,止血可靠;同時(shí)可去骨瓣減壓,迅速解除腦組織的壓迫。缺點(diǎn)是手術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性;手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷較大,腦組織損傷后水腫反應(yīng)重,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。破入腦室的血腫應(yīng)清除,術(shù)后行腦室引流。根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓力情況以及對術(shù)后顱內(nèi)壓的預(yù)判,決定是否行去骨瓣減壓。多臟器功能損害(MODS)，消化道常是MODS的首發(fā)器官[16]。高血壓性腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為，與腦部出血、顱內(nèi)壓增高影響下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)有關(guān)。胃泌素濃度增高，促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶增加，H+逆彌散，黏膜屏障受損，致潰瘍出血發(fā)生。發(fā)生部位主要在胃和十二指腸[16]。故術(shù)后應(yīng)積極給予抑酸及胃黏膜保護(hù)藥物。高血壓腦出血后高血糖發(fā)生率高，達(dá)41.82%。腦出血后的高血糖水平可加重腦出血后的腦損傷。血糖越高預(yù)后越差[17]。腦出血后高血糖患者，應(yīng)避免應(yīng)用高糖溶液，及早應(yīng)用胰島素控制血糖，對改善病人預(yù)后有幫助[18]。高血壓腦出血后電解質(zhì)紊亂相當(dāng)多見[19]，有的病人甚至出現(xiàn)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。治療以預(yù)防為主，保證患者入量及營養(yǎng)，加強(qiáng)檢測，維持水電解質(zhì)平衡。由于神經(jīng)外科手術(shù)后的尿潴留、尿管留置時(shí)間長、集尿方式及插管方法等導(dǎo)致泌尿道黏膜的損傷，導(dǎo)致泌尿系感染。治療以預(yù)防為主，導(dǎo)尿時(shí)必須注意無菌操作，如用持續(xù)導(dǎo)尿，最好定時(shí)放尿，膀胱沖洗。盡早拔出導(dǎo)尿管，并應(yīng)注意會(huì)陰部清潔。高血壓腦出血后的應(yīng)激反應(yīng)造成的心臟功能性和器質(zhì)性損害，出現(xiàn)左心衰竭而加重肺淤血[20]。此并發(fā)癥常見于病程的急性期，肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕，是病情輕重的標(biāo)志之一，病死率可達(dá)90%以上[21]。因此，預(yù)防肺水腫的發(fā)生是減少該類患者死亡的重要因素。3影響預(yù)后的因素高血壓和缺血性心臟病常提示預(yù)后不良。Juvela的研究顯示，出血前1周的飲酒量可作為判斷預(yù)后的獨(dú)立因素。在與華法令相關(guān)的腦出血中血腫擴(kuò)大較常見，且可能增加患者的病死率。高齡患者有較多的基礎(chǔ)病且腦出血后易患心肺及其他器官并發(fā)癥，這使老年ICH患者的病死率較高。Terayama的研究顯示，對于丘腦和殼核出血的患者，入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高可能增加病死率，而對于皮層下、小腦和腦干出血的病人，平均動(dòng)脈壓則與預(yù)后無關(guān)。其他因素如，性別、脈率、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、尿素、肌酐等)，在多數(shù)研究中被認(rèn)為對判斷預(yù)后無意義。ICH患者應(yīng)收入急診觀察病房，更為可取的是收入神經(jīng)科重癥病房或隨時(shí)有神經(jīng)科醫(yī)師探訪的ICU。已證實(shí)，與普通病房相比，專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房能更好地改善患者的轉(zhuǎn)歸[22]。國內(nèi)學(xué)者王梅等[23]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可影響卒中的發(fā)生和結(jié)局，在我國也有不少腦出血患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而放棄治療。4展望迄今為止，臨床上還沒有可以極大地改善高血壓腦出血預(yù)后、降低病死率及致殘率的治療方法和預(yù)防措施。至于外科治療的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，目前迫切需要多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果，現(xiàn)在正在進(jìn)行治療國際性協(xié)作研究有可能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]ButcherK,LaidlawJ.Currentintracerebralhemorrhagemanagement[J].JClinNeurosci,2003,10(2):158167.[2]孫建華，徐建紅，陳瑋.高血壓腦出血微創(chuàng)抽吸術(shù)與開顱手術(shù)療效比較[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(7)：2425.[3]WalkerMP,StickgoldR.Sleepdependentlearningandmemoryconsolidation[J].Neuron,2004,44(1):121133.[4]GiedkeH,FrankSchwarzler.Therapeuticuseofsleepdeprivationindepression[J].SleepMedRev,2002,6(3):361377.[5]楊瑞霞.微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血患者出現(xiàn)繼續(xù)出血的因素分析[J].臨床薈萃，2004,19(7):395340.[6]傅先明，汪鄴漢.立體定向排空術(shù)治療高血壓腦出血[J].功能和立體定向神經(jīng)外科雜志，1997,10(1):2324.[7]劉躍亭，蒯東.梗阻性腦積水的神經(jīng)內(nèi)鏡治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003,2(4):362363.[8]趙繼宗，張茂植.微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002,2(1):1013.[9]丁立功,周茂魯,陳玉珍.神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療高血壓腦出血19例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2007,47(9):3133.[10]閆潤民,李安民,張志文,等.三種微創(chuàng)手術(shù)方式治療基底核區(qū)腦出血的效果比較[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):259261.[11]張悅柯，韓先起，恭玉浩，等.CT主體定向腦內(nèi)血腫量置管引流技術(shù)搶救重癥高血壓腦出血臨床探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(10):634635.[12]周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療一前瞻隨機(jī)多中心研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志，2001,9(20):151154.[13]饒正西，周強(qiáng)，張欣.高血壓腦出血術(shù)后合并肺部感染40例臨床分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001,24(3):273274.[14]李振東，奕文忠.高血壓腦出血并發(fā)消化道出血的臨床分析[J].中華外科雜志，1994:32(8):497498.[15]Greenfield.PituitaryGlandNeuropatholog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