抗心律失常藥分類、用途、不良反應(yīng)第二十五章 抗心律失常藥一、心律失常藥的電生理學(xué)基礎(chǔ)(一)抗心律失常藥作用機制抗心律失常藥主要通過降低心肌自律性和消除折返激動產(chǎn)生抗心律失常作用。降低自律性：減少后除極及觸發(fā)活動改變傳導(dǎo)性而消除折返激動：延長或相對延長ERP而消除折返激動：(二)抗心律失常藥分類抗心律失常藥有多種分類法，根據(jù)藥物對心肌電生理的作用特點，可將其分為四類。Ⅰ類：鈉通道抑制藥，該類藥又分為 A、B、C三個亞型。IA類：適度抑制鈉通道，屬該類藥的有奎尼丁、普魯卡因胺等。IB類：輕度抑制鈉通道，屬該類藥的有利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。IC類：明顯抑制鈉通道，屬該類藥的有普羅帕酮、氟卡尼等。Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥，屬該類藥有普蒂洛爾。Ⅲ類：延長動作電位時程藥，屬該類藥有胺碘酮、溴芐胺等。Ⅳ類：鈣通道阻滯藥，屬該類藥有維拉帕米等。二、常用抗心律失常藥(一)IA類奎尼丁【藥理作用】奎尼丁能阻滯鈉通道，適度抑制Na+內(nèi)流，此外也能抑制Ca2+內(nèi)流和K+外流，故稱膜穩(wěn)定劑。該藥還有外周抗膽堿作用。1、降低自律性2、減慢傳導(dǎo)速度3、延長有效不應(yīng)期4、對植物神經(jīng)的影響：該藥有抗膽堿作用 (阿托品樣作用)?？岫∵€有阻斷 α受體的作用，引起血管擴張，抑制心肌收縮力，使血壓下降?！居猛尽靠岫∈且粡V譜抗心律失常藥，可用于心房纖顫或心房撲動的復(fù)律治療;房性心律失常中用以維持電轉(zhuǎn)律術(shù)后的竇性節(jié)律;預(yù)激綜合征時用其終止室性心動過速或反復(fù)發(fā)作的室性心動過速?！静涣挤磻?yīng)】奎尼丁的不良反應(yīng)較多，安全范圍小，其中胃腸道較多見。因奎尼丁具有心臟抑制，阻斷α受體，擴張血管的作用，故可引起低血壓。當竇房結(jié)功能低下，伴有異位節(jié)律點時，使用奎尼丁后，異位節(jié)律點被抑制而出現(xiàn)心動過緩或停搏。因奎尼丁能降低房顫時的心房沖動，使隱匿性傳導(dǎo)減少，心房的興奮易通過房室結(jié)而傳入心室、心室率增加。如果先用強心苷阻滯房室傳導(dǎo)，則可防止心室率過快。此外，奎尼丁久用可有耳鳴、失聽、嚴重時出現(xiàn)頭痛、皮膚潮紅、復(fù)視、羞光、視色障礙、譫妄等反應(yīng)，此稱之為金雞納反應(yīng)。有些病人對奎尼丁過敏，偶見血小板減少，粒細胞減少，應(yīng)及時停藥。其次偶見的嚴重不良反應(yīng)是暈厥或猝死(奎尼丁暈厥)。嚴重心肌損傷、心力衰竭、低血壓、重度房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒、高血鉀，肝、腎功能不全及過敏病人慎用。普魯卡因胺普魯卡因胺對心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱?？鼓憠A作用很弱，無受體阻斷作用。臨床應(yīng)用與奎尼丁相似，可用于室上性及室性心律失常。(二)IB類利多卡因【藥理作用】利多卡因的基本作用是抑制 Na+內(nèi)流，促進K+外流。1、降低自律性2、減慢或加快傳導(dǎo)3、相對延長有效不應(yīng)期?！居猛尽績H用于室性心律失常，治療急性心肌梗死、心臟直視手術(shù)及強心苷中毒所致的室性早搏、室性心動過速及心室纖顫并用于心肌梗死急性期，防止心室纖顫的發(fā)生?！静涣挤磻?yīng)】較少、且較輕微。主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、定向障礙、欣快感、驚厥、運動失調(diào)、肌震顫等。對有傳導(dǎo)障礙或心動過緩者，可引起傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。靜脈注射過快可引起血壓下降。苯妥英鈉【藥理作用】作用與利多卡因相似，治療劑量對浦氏纖維的選擇性作用較強。對心房肌和竇房結(jié)無明顯影響。主要用于室性心律失常的治療，尤其對強心苷中毒引起的室性心律失常療效顯著(三)IC類普羅帕酮普羅帕酮主要作用于希-浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度。延長APD/ERP，因減慢傳導(dǎo)的程度超過延長ERP的程度，故易引起折返而致心律失常。同時兼有鈣通道阻滯作用及β受體阻斷作用。普羅帕酮可用于防治室性、室上性異位搏動，室性或室上性心動過速及預(yù)激綜合征。不良反應(yīng)可見胃腸道癥狀，偶見粒細胞缺乏，紅斑狼瘡樣綜合征。對心血管系統(tǒng)可產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心臟停搏，還可加重或誘發(fā)心力衰竭。(四)Ⅱ類普萘洛爾【藥理作用】1、降低自律性2、減慢傳導(dǎo)3、延長有效不應(yīng)期【用途】1、室上性心律失常2、室性心率失常：對癥狀性或運動性或情緒激動引起的室性心律失常有效。但對因心肌缺血引發(fā)的室性心律失常，需加大劑量 (0.5~1.0g/ 日)?！窘砂Y】禁用于心功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯以及支氣管哮喘等病人。(五)Ⅲ類胺碘酮【藥理作用】胺碘酮能阻滯Na+、Ca2+、K+通道，也能非競爭性阻斷心臟β受體。從而降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性。減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度?？诜?shù)周后心房肌、心室肌和浦氏纖維的動作電位時程和有效不應(yīng)期都顯著延長。胺碘酮還有擴血管、降低血壓、增加冠脈流量和降低心肌耗氧量的作用。【用途】胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，用于各種室上性和室性心律失常。對嚴重的室性心過速和心室顫動可靜脈給藥?！静涣挤磻?yīng)】1、心臟：快速靜脈注射可引起竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，嚴重低血壓或循環(huán)虛脫而死亡。2、胃腸道：食欲減退，惡心嘔吐，便秘。3、其它：可引起甲狀腺功能亢進或低下，肝炎，角膜黃色顆粒沉著。偶見皮膚對光敏感或肺纖維化。嚴重的不良反應(yīng)為致死性肺毒性和肝毒性。(六)Ⅳ類維拉帕米【藥理作用】降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期，消除折返。【用途】主要用于室上性心律失常，對室性心律失常無效。因有擴血管、降壓、抑制心肌收縮力的作用，特別適用于伴有冠心病、高血壓的心律失常患者。【不良反應(yīng)】靜脈注射可引起心動過緩、低血壓、心搏暫停。故禁用于嚴重心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓狀態(tài)患者。維拉帕米能降低地高辛的腎清除率，合用可引起地高辛的毒性反應(yīng)。另外，此藥可引起惡心嘔吐、便秘等消化道不良反應(yīng)。地爾硫卓(七)Ⅴ類其他類藥腺苷興奮腺苷受體，促鉀離子外流，而降低心肌細胞自律性，還可延長房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)。主要用于消除折返性陣發(fā)性室上性心律失常。本藥可誘發(fā)支氣管哮喘。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用。三、抗心律失常藥的選用l 竇性心動過速：β 阻斷劑或維拉帕米。房性早搏：嚴重病例β阻斷劑或維拉帕米。l 心房撲動，心房纖顫：轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮，減慢心室率用 β阻斷劑、洋地黃或維拉帕米。l 陣發(fā)性室上性心動過速： β阻斷劑、維拉帕米、洋地黃、奎尼丁、胺碘酮。室性早搏：普魯卡因胺、利多卡因。陣發(fā)性室性心動過速：利多卡因、普魯卡因胺。第二十六章抗慢性心功能不全藥一、強心苷類地高辛【體內(nèi)過程】吸收率蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿半衰藥物（%）（%）（%）（%）（%）期33~36小地高辛60~85<306.85~1060~90時【藥理作用】1、加強心肌收縮力(正性肌力作用)：強心苷能選擇性地作用于心臟，強心苷對正常和衰竭心臟都有正性肌力作用，對衰竭心臟尤為明顯。強心苷正性肌力作用有以下幾個特點：①增強心肌收縮力，加快心肌纖維收縮速度，使心肌收縮更加敏捷;②使衰竭心臟的心輸出量增加;③使衰竭心臟的心肌耗氧量減少。正性肌力作用的作用機制：強心苷加強心肌收縮力是其直接作用于心肌細胞，抑制心肌細胞膜上的Na+，K+-ATP酶，使心肌興奮時胞漿內(nèi) Ca2+含量增加的結(jié)果。2、減慢心率(負性頻率作用)3、對心臟電生理的影響：自律性：竇房結(jié)↓、浦氏纖維↑有效不應(yīng)期：心房肌↓、浦氏纖維↓傳導(dǎo)速度：房室結(jié)↓【用途】1、慢性心功能不全 對伴有心房纖顫、心房撲動的心衰效果最好。對先天性心臟病、心瓣膜病及高血壓引起的低輸出量性心衰的療效突出。對甲亢、維生素B1缺乏及嚴重貧血等引起的高輸出量性心衰療效較差，應(yīng)同時對病因進行積極治療。對嚴重二尖瓣狹窄、心包填塞等機械性阻塞引起的心衰療效很差，甚至無效。對活動性心肌炎、肺源性心臟病等心肌有損傷或缺氧者，不僅療效差，而且由于心肌自律性增加，用強心苷易出現(xiàn)心臟毒性。2、心律失常：強心苷適用于某些室上性心律失常，特別是治療心房纖顫和心房撲動的首選藥物。心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速【不良反應(yīng)】1、心臟毒性2、胃腸道反應(yīng)3、中樞反應(yīng)：包括眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄及視力模糊、黃視癥和綠視癥等癥狀。其中視色障礙是強心苷中毒時的特有癥狀。4、強心成中毒的防治預(yù)防：低血鉀、低血鎂、高血鈣，及心肌缺氧和老年人腎功能低下等是強心苷中毒的誘發(fā)因素。病人一旦出現(xiàn)中毒先兆癥狀，如室性早搏、竇性心動過緩 (低于60次/分)、視色障礙等，都應(yīng)及時減量或停藥，并停用排鉀利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。治療：輕度強心苷中毒，停用強心苷及利尿藥便可。亦可口服氯化鉀，每日3～4次，每次1g。對室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速者，可用氯化鉀靜脈滴注，并應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因等抗心律失常藥。對竇性心動過緩或傳導(dǎo)阻滯者，可用阿托品治療?！居梅ā繌娦能毡仨毚w內(nèi)蓄積到一定劑量時，才能出現(xiàn)最大療效。強心苷出現(xiàn)最大療效的最小劑量稱為全效量，或稱洋地黃化量。通常有兩種給藥方法：(1)全效量法：如患者的病情較急，在二周內(nèi)未用過強心苷，可在 24小時內(nèi)(速給法)或3～4天(緩給法)給足全效量。速給法用速效類強心苷，目前少用。緩給法，口服地高辛首次0.25～0.5mg，以后每6～8小時給0.25mg。也可用洋地黃毒苷，每次0.1mg，每日3～4次，3～4天內(nèi)給足全效量。然后用維持量維持療效。每日維持量法：藥動學(xué)研究證明，每間隔一個半衰期給藥一次，經(jīng)4～5個半衰期后血中的藥物濃度便達穩(wěn)態(tài)濃度。如地高辛半衰期為36小時，對病情重者，先不必給全效量。而只需每日給藥0.25～0.375mg。6～7天后便獲治療效果。此法的優(yōu)點是能明顯地降低地高辛的中毒發(fā)生率?！舅幬锵嗷プ饔谩肯懓吩谀c道與