CRRT的適應證及治療劑量設置新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科柴瑞峰CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT定義“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進行的/持續(xù)至少24小時的體外循環(huán)血液凈化治療。

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996CRRT的適應癥及治療劑量設置21世紀重癥領域重要發(fā)展1970’s.…….1980’s…2000’sIntermittent

HemodialysisContinuousRenalReplacementTherapyNephrologistIntensivistCRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的臨床適應證:R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232腎臟替代危及生命的適應證：

高鉀血癥

酸血癥

肺水腫

尿毒癥并發(fā)癥溶質控制脫水調節(jié)電解質和酸堿平衡腎臟支持營養(yǎng)CHF時的脫水細胞因子清除（膿毒血癥）癌癥化療ARDS時的呼吸性酸中毒MOF時的液體管理CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的ICU臨床適應證R.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-345非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無尿嚴重酸血癥（pH<7.1）即代謝性酸中毒氮血癥（尿素>30mmol/l）高鉀血癥（K>6.5mmol/l）或血鉀迅速上升臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）嚴重的進行性血鈉紊亂（Na>180或<115mmol/l）需要大量輸注血制品的凝血功能障礙患者，存在肺水腫或ARDS的風險懷疑尿毒癥性器官受損（心包炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌?。┧幬镞^量（可透析的毒素）高溫（核心體溫>39.5℃）CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的ICU臨床適應證BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154AEIOU酸中毒電解質紊亂中毒超負荷尿毒癥CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的ICU臨床適應證BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154Acidosis酸中毒Electrolytes電解質Intoxications中毒Overload液體過載Uremia尿毒癥↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+阿斯匹林茶堿鋰乙二醇甲醇環(huán)磷酰胺營養(yǎng)CHF低血壓精神狀態(tài)改變心包炎不知原因的出血CRRT的適應癥及治療劑量設置9

CRRT

ICU標準ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類重癥患者并發(fā)腎功能損害2非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等急性腎功能衰竭、全身感染、全身炎癥反應綜合征、心臟手術后、重度血鈉異常、頑固性心力衰竭、橫紋肌溶解、中毒CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT在ARF中的作用清除毒素（尿素、肌酐）調節(jié)電解質和水平衡調節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進一步損傷促進腎臟功能的恢復CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT在CHF中的作用每時每刻(24小時/7天)的維持液體平衡（所有CRRT治療）減少腹水和外周水腫減輕肺水腫使心臟充盈壓恢復正常全天候維持電解質和酸/堿平衡（CVVHD和CVVHDF）電解質的透析控制碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液的輸注可能防止腎臟的進一步損害或延長腎功能不全的時間可能減少住院天數(shù)RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT在全身感染/膿毒癥中的作用推薦意見：膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應采用CRRT。（2D）若無合并AKI，不建議早期行CRRT治療2014中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機法國12個ICU的80例患者的前瞻性隨機、多中心研究嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者早期（24小時內）使用CRRT是有害的DidierPayen.Impactofcontinuousvenovenoushemofiltrationonorganfailureduringtheearlyphaseofseveresepsis:Arandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2009Vol.37,No.3CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機來自23個ICU的觀察性隊列研究（RENAL）發(fā)現(xiàn)，早期〔達到RIFLE-I（AKI1期）到CRRT的時間間隔〕應用CRRT并未提高28d及90d生存率MinJun.TimingofRenalReplacementTherapyandPatientOutcomesintheRandomizedEvaluationofNormalVersusAugmentedLevelofReplacementTherapyStudy.CritCareMed.2014,42(8):1756-1765CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機早期使用2L/h的持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）并不能減少膿毒癥相關炎性介質，如白細胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-α，也不能改善膿毒癥引起的器官功能障礙，對無嚴重急性腎衰竭的MODS患者不建議行CVVH治療RoncoC.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomisedtrial.Lancet,2000炎癥介質器官功能障礙CRRT的適應癥及治療劑量設置全身炎癥反應綜合征：推薦意見:適合非手術治療的SAP患者宜盡早(72小時內)接受血液濾過[C級]2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在急性重癥胰腺炎中的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，72小時內開始血濾的非手術SAP患者的臨床癥狀明顯緩解、第14天的胰腺CT評分和第10天APACHEII評分顯著降低，平均住院天數(shù)和費用也顯著降低毛恩強,湯耀卿.短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響.中華外科雜志.1999CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時內接受CVVH，其改善血流動力學和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效JiangHL.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.2005CRRT的適應癥及治療劑量設置推薦意見:創(chuàng)傷患者早期應用CVVH有臨床價值2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在創(chuàng)傷中的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機BauerM.Prophylactichemofiltrationinseverelytraumatizedpatients:effectsonpost-traumaticorgandysfunctionsyndrome.IntensiveCareMed.200124例無ARF的創(chuàng)傷患者隨機對照研究顯示，預防性血液濾過并不影響疾病嚴重度，同時可提高心輸出量和組織氧攝取CRRT的適應癥及治療劑量設置推薦意見:心臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT治療2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在心臟手術后的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機GummertJF.Requirementforrenalreplacementtherapyinpatientsundergoingcardiacsurgery.ThoracCardiovascSurg.2004心臟手術患者術后常常并發(fā)氮質血癥和液體過負荷，若并發(fā)ARF，死亡率極高，CPB(體外循環(huán))術后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負荷等需要盡早接受RRT治療，而盡快接受CRRT治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復圍手術期多因素導致AKI圍術期發(fā)生AFR患者死亡率明顯上升CRRT的適應癥及治療劑量設置推薦意見:高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但介入時機仍不明確2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在重度血鈉異常中的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應血液濾過，不但可以直接調節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關的激素而利于血鈉恢復正常使用CRRT糾正高鈉血癥或低鈉血癥安全性良好JiDX.Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofacuteseverehyponatremia:areportof11cases.IntJArtifOrgans.Feb2007陳立平.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性高鈉血癥.中南大學學報.2006CRRT的適應癥及治療劑量設置治療原則急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平慢性低鈉血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變高鈉血癥，血鈉降低的幅度應限制在每24小時降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓

必須注意調整CRRT配方CRRT的適應癥及治療劑量設置推薦意見:頑固性心力衰竭藥物治療無效時，可選用血液濾過治療。[B級]2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在頑固性心力衰竭中的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機200例患者的RCT研究[Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；90天時，患者再入院接受血濾治療率顯著降低CostanzoMR.Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol.2007CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機小樣本RCT研究顯示[Ⅱ級證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數(shù)和尿鈉均顯著增加LibettaC.Intermittenthaemodiafiltrationinrefractorycongestiveheartfailure:BNPandbalanceofinflammatorycytokines.NephrolDialTransplant.2007CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT在ARDS中的作用維持酸堿平衡液體控制調節(jié)電解質平衡清除毒素一位經(jīng)過高容量CVVH治療的患者有明顯的氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。ACUTERENALFAILUREINSEPSISFROMPATHOPHYSIOLOGYTOTHERAPYbyClaudioRoncoattheERA–EDTAcongress2006inGlasgowCRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT—擠壓綜合征CRRT的適應癥及治療劑量設置Myoglobinclearancebysuperhigh-fluxhemofiltrationinacaseofsevereRhabdomyolysis.CriticalCare2005.Myoweight:17,000DCRRT在橫紋肌溶解中的作用維持液體、電解質、酸/堿平衡防止對腎臟組織的進一步損傷通過對流清除小分子到中分子溶質CRRT的適應癥及治療劑量設置治療時機小樣本RCT研究顯示橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液PeltonenS.Theeffectofcombiningintermittenthemodiafiltrationwithforcedalkalinediuresisonplasmamyoglobininrhabdomyolysis.ActaAnaesthesiolScand.2007CRRT的適應癥及治療劑量設置推薦意見:植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質中毒后治療2011ICU中血液凈化的應用指南CRRT在中毒中的作用CRRT的適應癥及治療劑量設置百草枯CRRT的適應癥及治療劑量設置毒蘑菇CRRT的適應癥及治療劑量設置毒蘑菇CRRT的適應癥及治療劑量設置血液灌流采用動脈血液體外分流的技術，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRTCVVH→毒鼠強低流量血液透析→如丙戊酸鈉中毒血液透析序貫CVVHD→如金屬鋰中毒高效血液透析→萬古霉素過量CAVHD→乙二醇中毒中毒患者的救治需要緊急進行，因此難以對治療時機進行對比研究，理論上一旦明確診斷，即需盡早治療CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的劑量CRRT的適應癥及治療劑量設置為什么要關注CRRT劑量CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT治療劑量與預后CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT治療劑量與預后35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面優(yōu)于20ml/kg/h45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥AKI患者的存活率CRRT的適應癥及治療劑量設置因此Ronco提出替代腎臟治療的劑量20-35ml/kg/h糾正氮質血癥、水、電解質、酸堿失衡治療膿毒癥的劑量>42.8ml/kg/h清除膿毒癥和MODS的炎癥介質CRRT的適應癥及治療劑量設置ATN研究是一項包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機試驗（2003-2007）研究受試者被隨機分配到強化治療組或非強化治療組根據(jù)SOFA評分將研究受試者分為血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當?shù)闹委熌Ｊ紺RRT的適應癥及治療劑量設置強化治療組：CVVHDF35ml/kg/h或SLED6/W;IHD6/W非強化治療組：CVVHDF20ml/kg/h或SLED3/W;IHD3/W終點指標：60天全因病死率兩組在60天全因死亡率、腎功能恢復以及減少其他臟器功能衰竭上無顯著差異53.6%VS51.5%，P=0.47CRRT的適應癥及治療劑量設置RENAL研究，2005-2008前瞻隨機平行對照研究（澳大利亞和新西蘭35個ICU）治療劑量為40ml/kg/h和25ml/kg/h主要終點90天病死率次要終點28天病死率、ICU病死率、住院病死率、終止腎臟替代治療、ICU住院日、總住院日、機械通氣時間、腎臟替代治療時間、90天透析狀態(tài)、新出現(xiàn)器官功能衰竭CRRT的適應癥及治療劑量設置高劑量組40ml/kg/h與低劑量組25ml/kg/h比較并不能改善患者90天存活率44.7%VS44.7%CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT治療劑量不重要？CritCareMed2008;36:S229–S237CRRT的適應癥及治療劑量設置CRRT的適應癥及治療劑量設置MktLBS201353

是背道而馳還是殊途同歸？Ronco2000LancetSaudan2006KidneyIntATN2008NEJMRENAL2009NEJMCRRT治療AKI劑量之爭治療模式CVVH預設劑量20/35/45ml/h/kg實際完成劑量>85%生存率41%/57%/58%治療模式CVVH/CVVHDF預設劑量25/43ml/h/kg實際完成劑量87%/83%生存率39%/59%治療模式CVVHDF預設劑量22/36ml/h/kg實際完成劑量95%/89%生存率

49%/52%治療模式CVVHDF預設劑量25