可吸收螺釘與克氏針張力帶治療髕骨骨折應用選擇比較【摘要】目的］比較可吸收螺釘與傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的有關問題，探討可吸收螺釘在髕骨骨折治療中的價值。［方法］采用聚DL乳酸自膨脹可吸收螺釘治療髕骨骨折組94例，男53例，女41例；平均歲，平均隨訪時間32周。傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲組90例，男47例，女43例；平均歲，平均隨訪時間30周。2組比較采用成組設計t檢驗。比較術后2組骨折臨床愈合時間，8周時膝關節(jié)屈曲角度、與健側相比關節(jié)活動喪失角度，2組手術時間,一次性住院費用和并發(fā)癥等問題。［結果］通過隨訪，可吸收螺釘組臨床愈合時間平均周，術后8周膝關節(jié)屈曲角度平均為115°±10°、與健側相比關節(jié)活動喪失10°±°，手術時間平均60min，無1例并發(fā)癥；傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲組臨床愈合時間周，術后8周膝關節(jié)屈曲角度平均105°±8°、與健側相比關節(jié)活動喪失15°±6°，手術時間平均55min、一次住院費用平均9430±1000元，其中6例克氏針滑出并針眼感染、2例克氏針鋼絲斷裂、3例再次手術見張力帶鋼絲松動骨折移位愈合、1例髕骨骨質受損行石膏托固定。［結論］PDLLA自膨脹可吸收螺釘治療髕骨骨折相比克氏針張力帶鋼絲法，具有髕骨周圍軟組織刺激癥狀少、內固定更穩(wěn)定的優(yōu)點。臨床愈合時間相對較短，關節(jié)功能恢復更理想，病程中住院費用低，無并發(fā)癥，且無需2次取出內固定，是一種值得推廣和進一步探討的方法。

【關鍵詞】髕骨；骨折；PDLLA可吸收螺釘；骨折內固定術

髕骨骨折常伴有伸膝裝置損傷，出現(xiàn)骨折近端明顯移位和髕股關節(jié)面不平，治療不當易造成創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎［1，2］。各種手術的目的是修復伸膝裝置，盡可能解剖復位骨折，縮短骨折臨床愈合時間，保證膝關節(jié)早期有效康復鍛煉?？耸厢槒埩O技術治療髕骨骨折已被廣泛應用多年，但臨床上常見張力帶鋼絲直接影響股四頭肌收縮力量、出現(xiàn)疼痛、克氏針滑脫、鋼絲松動、斷裂等諸多并發(fā)癥而影響關節(jié)活動和功能［3］，且需二次取出。近年來，生物可吸收內固定材料在骨科的運用越來越廣泛，顯示出其巨大的優(yōu)越性。本院自2000年3月～2004年6月應用PDLLA自膨脹可吸收螺釘治療髕骨骨折94例，傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲法治療髕骨骨折90例，現(xiàn)就有關問題進行對比。

1資料與方法

一般資料

可吸收螺釘組94例，男53例，女41例。年齡16～73歲，平均歲。骨折類型：閉合性骨折87例；開放骨折7例，Ⅰ期內固定4例，Ⅱ期手術3例；橫行骨折83例，斜性和縱性骨折9例，粉碎性骨折2例。均為新鮮骨折。平均隨訪時間32周。可吸收螺釘采用國產超高分子聚-DL-乳酸制成的自膨脹可吸收螺釘，螺釘?shù)穆菁y外徑有mm、mm2種，長度為35～55mm不等。

克氏針張力帶鋼絲組(B組)90例，男47例，女43例。年齡15～76歲，平均歲。骨折類型：閉合性骨折82例；開放骨折8例，Ⅰ期內固定6例，Ⅱ期手術2例；橫行骨折75例，斜性和縱性10例，粉碎性骨折5例。均為新鮮骨折。隨訪時間平均30周。克氏針直徑～mm，鋼絲直徑mm。

手術方法

A組采用連續(xù)硬膜外麻醉，電動空氣止血帶，膝前縱形或弧形橫切口，在髕前腱膜分離，將皮瓣向內外或上下翻轉，顯露整個髕骨，注意保護好髕韌帶擴張部，不要從骨表面剝離。清洗關節(jié)腔內的淤血，將骨折解剖復位，用巾鉗臨時固定。屈膝20°～30°，用鉆頭垂直髕骨骨折線方向鉆2孔至對側緣，粉碎骨折則2孔以上，注意鉆頭不要穿透髕股關節(jié)面，2孔道相平行，孔道間距為2～3cm。根據(jù)要選用的螺釘直徑先用或mm直徑絲錐攻絲，再用埋頭器擴孔，根據(jù)孔道長度選用適當長度的拉力螺釘擰入。螺釘固定完成后，使用0/1可吸收線縫合固定損傷的股四頭肌腱擴張部。檢查骨折線對合緊密后并C型臂X線機透視，修補其它損傷軟組織，放引流管縫合傷口。

B組手術過程基本同上，主要區(qū)別是2枚或以上克氏針垂直骨折面平行穿行髕骨上下極，張力帶鋼絲繞外露的髕骨表面呈“8”字固定。

圖1髕骨骨折術前正側位X線片

圖2髕骨骨折可吸收螺釘術后正側位X線片

圖3髕骨骨折術前正側位X線片

圖4髕骨骨折克氏針張力帶術后正側位X線片

術后處理和隨訪

A組術后采用長腿石膏托固定，1周內做股四頭肌等長收縮鍛煉，每次15min，3次/d，1周后做股四頭肌等張收縮鍛煉如直腿抬高，每次10min，5次/d。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況石膏固定3～4周，拆石膏后在醫(yī)生指導下行膝關節(jié)康復訓練。一般拆除石膏后強調主動屈伸膝關節(jié)，鍛煉困難者配合應用CPM機被動活動。每天鍛煉時間60min以上，并記錄膝關節(jié)屈曲角度。

B組除特別粉碎性骨折外不需石膏托固定，術后第2d進行股四頭肌等長訓練，每次10～20min，3次/d，第3d后進行股四頭肌等張收縮，每次10min，5次/d，同樣強調主動鍛煉，必要時結合CPM機。每天鍛煉時間60min以上，并記錄膝關節(jié)屈曲角度。

2組病例均定期門診復查，了解骨折臨床愈合和膝關節(jié)功能恢復，同時也能及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

數(shù)據(jù)處理與分析

所有數(shù)據(jù)應用軟件進行統(tǒng)計學處理，采用成組設計t檢驗為統(tǒng)計方法，所選α值為。

2結果

臨床療效評定標準和結果

治療效果根據(jù)切口愈合、影像學檢查、膝關節(jié)功能恢復及有無并發(fā)癥，同時結合王偉敦等［4］的評定標準制訂。優(yōu)：切口Ⅰ期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節(jié)活動無疼痛、屈伸角度正常，無并發(fā)癥。良：切口Ⅰ期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節(jié)活動輕微不適，屈伸角度喪失10°，無并發(fā)癥。中：切口可有無菌性滲液，骨折基本解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節(jié)活動不適，屈伸角度喪失20°，可有并發(fā)癥。差：切口有紅腫、滲液，骨折解剖復位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，關節(jié)活動感到明顯不適，屈伸角度喪失20°，有并發(fā)癥。

A組病例平均隨訪32周，B組病例平均隨訪30周。按上述標準，A組優(yōu)78例，良14例，中2例，差0例。有效率100%，優(yōu)良率%。B組優(yōu)64例，良16例，中8例,差2例。有效率%，優(yōu)良率%。

術后8周膝關節(jié)屈曲活動度及與健側相比膝關節(jié)屈曲喪失角度

術后8周，A組病例膝關節(jié)屈曲活動度平均115°±10°，與健側相比，關節(jié)活動范圍喪失10°±°，B組膝關節(jié)屈曲角度平均105°±8°，與健側相比，關節(jié)活動范圍喪失15°±6°。經成組設計t檢驗，2組膝關節(jié)屈曲活動度及喪失角度差異有統(tǒng)計學意義。A組膝關節(jié)功能明顯優(yōu)于B組。

骨折臨床愈合時間

髕骨骨折臨床愈合標準按一般骨折統(tǒng)一臨床愈合標準進行評定，A組臨床愈合時間平均周，B組臨床愈合時間周。經成組設計t檢驗，２組病例之間臨床愈合時間差異有統(tǒng)計學意義。A組臨床愈合時間明顯短于B組。

手術時間及住院費用

A組手術時間平均60min，B組手術時間平均55min。經成組設計t檢驗，2組之間手術時間沒有統(tǒng)計學意義；A組住院費用平均12260±800元，B組1次住院費用平均9430±1000元，加上2次住院費用后，經成組設計t檢驗，２組病例之間住院費用差異有統(tǒng)計學意義。A組住院費用仍明顯小于B組。

并發(fā)癥

在治療和康復隨訪過程中，A組病例未出現(xiàn)并發(fā)癥，B組病例有6例克氏針滑出、刺激皮膚不適并針眼感染，2例克氏針鋼絲斷裂、3例因2次手術時張力帶鋼絲松動而骨折塊移位愈合、且1例髕骨骨質受損行石膏托固定。經成組設計t檢驗，2組出現(xiàn)并發(fā)癥有統(tǒng)計學意義。A組并發(fā)癥明顯少于B組。

3討論

PDLLA螺釘生物學特點

可吸收螺釘是一種新型生物內固定材料，是由高分子聚合物以碳原子為支架，由碳、氫、氧組成的單體，在一定條件下發(fā)生聚合反應，脫去一小分子化合物而成。實驗證明其具有良好的生物相容性，且降解主要為水解，最終水解產物為水和二氧化碳，在人體內可完全吸收和排泄。PDLLA完全降解時間有關報道不一，本組使用的國產PDLLA完全降解時間12～18個月，這種時間特點有利于減少異物炎癥反應，同時保證固定時間足夠。該種螺釘植入體內2h后在體溫和體液的作用下，開始縱向收縮，徑向膨脹，固定更牢靠；其拉伸強度＞40MPa,彎曲強度＞130MPa，與松質骨相當，固定強度維持時間可達6個月，完全滿足髕骨骨折固定時間的需要。

吸收螺釘?shù)膬?yōu)點和技術要求

可吸收螺釘?shù)膬?yōu)點：可吸收螺釘減少了克氏針張力帶鋼絲固定時應力遮擋作用，其彈性模量與松質骨相當，局部微動對骨折愈合有利，縮短了骨折愈合時間；因有堅強的內固定作用，可以較早行膝關節(jié)活動；生物相容性良好，減少了感染機會；無并發(fā)癥。又避免2次手術取出內固定物給患者的心理壓力和經濟負擔；

技術要求：強調骨折解剖復位，鉆孔方向與骨折線方向垂直，鉆孔、攻絲、上螺釘應一次成功，此間保持骨折塊復位穩(wěn)定；攻絲的直徑和深度和所選螺釘配套，旋入螺釘時如遇較大阻力，不可強行擰入，應再次攻絲或檢查有無軟組織或骨屑嵌入。骨折塊較大時，可用多枚長度、直徑合適的可吸收螺釘，尾段包埋合理，盡可能有多的軟組織覆蓋；拉力螺釘配合全螺紋螺釘使用；重視軟組織的保護和修復，骨折塊復位固定后盡力修復骨四頭肌擴張部、韌帶和皮下組織，有利于保護血供，減輕異物反應，減少術后膝關節(jié)疼痛；手術后石膏托固定3～4周。

臨床愈合時間及膝關節(jié)功能

可吸收螺釘治療髕骨骨折避免了克氏針張力帶鋼絲固定時將鋼絲穿過髕骨上下極軟組織。而直接固定于骨組織，避免了早期克氏針滑脫、張力帶鋼絲的松動及軟組織萎縮帶來的內固定不穩(wěn)定、膝關節(jié)疼痛。因此可以早期進行膝關節(jié)屈曲活動，防止關節(jié)功能損失，有利于骨折早期愈合。從2組病例隨訪的結果看出，同期A組膝關節(jié)屈曲活動角度明顯大于B組，且相比健側膝關節(jié)屈曲角度損失小；平均臨床愈合時間A組明顯短于B組。

并發(fā)癥

盡管有文獻報道可吸收螺釘?shù)囊恍┎l(fā)癥［5～7］，但A組無１例出現(xiàn)并發(fā)癥，而B組病例有6例克氏針滑出、皮膚不適并針眼感染，導致手術失敗而改石膏托固定；2例克氏針鋼絲斷裂給手術取出帶來困難；3例因再次手術取內固定時見張力帶鋼絲松動、骨折塊有移位愈合；1例因髕骨骨質受損而再次行石膏托固定。病程中因暴露于髕骨上下極的內固定物對髕骨周圍軟組織的刺激作用，膝關節(jié)疼痛，限制關節(jié)活動易導致關節(jié)功能受限或僵硬。因此B組中大多數(shù)患者主動要求盡早取出內固定物。

手術時間及住院費用

手術時間2組幾乎相當，說明可吸收螺釘治療髕骨骨折這一技術操作簡單，只要掌握其基本要領與傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲法一樣容易學會。表面上看A組平均住院費用明顯高于B組，但B組病例全部需2次取出內固定手術，2次住院費用加起來B組又明顯高于A組，而且除患者2次精神和肉體痛苦外，整個病程恢復時間B組也明顯長于于A組。

通過2組病例的上述對比，PDLLA可吸收螺釘在治療髕骨骨折的應用中具有比傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲法

［1］MarioC,CaioAugustodeSN，Luizstressfractureofthepatellae:acasereport［Ｊ］.TheKnee,2006,12(3):164-166.

［2］FortisAP,Milis，Z,Kostopoulos,V,etinvestigationofthetensionbandinfracturesofthepatella［Ｊ］.Injury,2002,33(7):489-493.

［3］TorchiaME,Lewallenfracturesofthepatella［Ｊ］.JOrthopTrauma,1996,10:403-409.

［4