黃疸待查見習(xí)課件第一頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。黃疸待查

JaundiceofUnknownOriginDepartmentofInfectiousDisease,Xiangyahospital,CSU第二頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。Jaundice:Emphasis：etiology,pathogenesisanddifferentialdiagnosisNormalrangeofTBil:<17.1umol/L；subclinicaljaundice：Clinicaljaundice:17.1-34.2umol/L；>34.2umol/LItisnotonlyasymptombutalsoasigncausedbytheElevationoftotalbilirubin(TBil)intheblood,andresultstheYellowishpigmentationofskin,mucosa,bodyfluidandsclera.第三頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。一、metabolismofbilirubin▲Production(Pre-hepaticprocess)▲Transformation(hepaticprocess)Threesteps：(1)uptake：frombloodtoliver

(2)conjugation:processedinliver,transformedintoconjugatedbilirubin(directbilirubinDBil)(3)excretion:liverintestinaltract▲Drainage(post-hepaticprocess)

第四頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。攝取攝取結(jié)合排泄膽紅素的肝腸循環(huán)第五頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。一、正常膽紅素代謝膽紅素的腸肝循環(huán)：約10%尿膽原（uro）在腸內(nèi)被吸收→肝門靜脈回到肝臟。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出，但每日不超過6.8umol/L。hepatoenteralcirculation第六頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。肝功能化驗(yàn)單No項(xiàng)目結(jié)果參考值單位1總蛋白60-80g/L2白蛋白疾病定性、分度、治療療效35-55g/L3球蛋白疾病定性20-29g/L4白球比值疾病定性、治療療效1.50-2.505總膽紅素疾病分度、治療療效（肝細(xì)胞壞死程度）1.7-17.1umol/L6直接膽紅素黃疸類型0–6.8umol/L7總膽汁酸黃疸類型0-12umol/L8谷丙轉(zhuǎn)氨酶疾病分度（肝細(xì)胞炎癥程度）0-40U/L9谷草轉(zhuǎn)氨酶疾病定性0-40U/LAST/ALTA/G兩個比值合成功能肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞炎癥第七頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。二、DifferentialdiagnosisAbnormalmetabolismjaundice1、hemolyticjaundice溶血性黃疸（pre-hepatic）2、hepatocelluarjaundice肝細(xì)胞性黃疸（hepatic）3、cholestaticjaundice膽汁淤積性黃疸（post-hepatic）4、Hereditaryhyperbilirubinemia先天性非溶血性黃疸性第八頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)(一)溶血性黃疸1、病因：凡能引起RBC大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病：先天性或后天獲得性溶血性疾病、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。第九頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)2、發(fā)生機(jī)制：RBC大量破壞→大量間膽

入血→超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另外，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，肝臟對膽紅素的代謝功能↓→非結(jié)合膽紅素在血中潴留→血中間接膽紅素↑→黃疸(通常＜85.5umol/l）。第十頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、常有血紅蛋白尿（醬油樣小便）、貧血、腰痛，輕至中度黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰。3、臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血慢性溶血病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾腫大。第十一頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室檢查血液：總膽紅素↑，以間膽↑為主；尿液：尿膽原↑，膽紅素(-)，血紅蛋白尿，隱血試驗(yàn)陽性；糞便：糞膽原↑，糞便顏色加深；其它：血網(wǎng)織RBC↑,骨髓RBC系列反應(yīng)性增生。第十二頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。(二)肝細(xì)胞性黃疸（肝炎）1、病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)ViralhepatitisDruginducedhepatitis(Hepatotoxicity)AlcoholichepatitisNon-alcoholicfattyliverdisease(NAFLD)Non-alcoholicsteatohepatitis(NASH)

AutoimmunehepatitisMetabolicdisordersLeptospirosis

第十三頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。2、發(fā)生機(jī)制(1)肝細(xì)胞功能受損，肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泌功能降低，血中間接膽紅素↑。(2)未受損的肝細(xì)胞仍能將間膽轉(zhuǎn)變?yōu)橹?/p>

膽，直接膽紅素從壞死的肝細(xì)胞反流

入血循環(huán),血中直接膽紅素↑。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第十四頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。3、臨床表現(xiàn)：通常以消化道癥狀首發(fā)：如乏力、食欲減退，惡心、

嘔吐、厭油，腹脹等隨后出現(xiàn)不同程度的黃疸，黃疸的程度不一。不同臨床類型癥狀輕重不一。

三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第十五頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室檢查血液：總膽紅素↑，直膽↑，間膽↑尿液：尿膽原↑(輕度)

膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少顏色正?；蜃儨\其它：肝功能受損的表現(xiàn)：ALT↑，AST↑，TBIL↑，DBIL↑，ALB↓，PTA↓等等第十六頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。(三)膽汁淤積性黃疸

病因：肝內(nèi)/肝外、外壓/內(nèi)阻如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、炎性水腫等等。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第十七頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。2、發(fā)病機(jī)制：

膽道阻塞，阻塞上方壓力↑→膽管擴(kuò)張→小膽管與毛細(xì)膽管破裂→膽汁中膽紅素反流入血

→黃疸（以直膽增高為主）。

三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第十八頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。3、臨床表現(xiàn)：（1）黃疸+血中膽酸鹽↑皮膚暗黃色或更深(黃綠色)；皮膚搔癢、心動過緩；尿色深、糞便顏色變淺或呈陶土色，脂肪瀉。（2）原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)

三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第十九頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血液：總膽↑,直膽↑,間膽正常.尿液：尿膽原↓或消失,

膽紅素(+)糞便：糞膽素↓或消失,顏色變淺或呈

陶土色酶學(xué)檢查：AKP↑、γ-GT↑

、Chol↑影像學(xué)：B超,CT、膽道造影等。三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制第二十頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。(四)先天性非溶血性黃疸由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泌有缺陷所致的黃疸，臨床上較少見。包括以下四種類型：1.Gibert綜合征2.Crigler-Najiar綜合征3.Rotor綜合征4.Dubih-Johnson綜合征三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)第二十一頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。Maindifferentialcharacteristicsofthreekindsofjaundices

hemolytichepatocellularcholestaticBILurineURODBil/TBilAKP,r-GTPTVitK1correction﹣﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹣<20%50%>60%﹣↑↑↑﹣﹣﹣~↑↑↑↑↑~↑↑﹢﹣第二十二頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。preparation1.慢性病毒性肝炎及重型肝炎的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)？2.分析肝功能化驗(yàn)單結(jié)果的意義。

TPALBGLOTBILDBILALTASTTBA3.乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物的意義。4.慢性病毒性肝炎及重型肝炎的治療原則及主要用藥。5.黃疸查因病人體查的重點(diǎn)？6.黃疸查因病人明確病因診斷所需的檢查？

第二十三頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。在我國引起肝細(xì)胞性黃疸的最常見原因是？第二十四頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。病毒性肝炎的臨床分型急性黃疸型無黃疸型慢性輕度中度重度重型急性亞急性慢性淤膽性肝炎肝硬化三、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)病毒性肝炎慢（急）性輕（中、重）度/重型乙（丙）型/未分型第二十五頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。急性、慢性的依據(jù)？病史：既往有無肝炎病史、此次起病的發(fā)病形式、

黃疸出現(xiàn)后癥狀是否改善？體查：有無慢性肝病體征？實(shí)驗(yàn)室檢查提示：LFT、BR、Bus、病毒血清學(xué)標(biāo)志物？第二十六頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。在我國慢性病毒性肝炎最常見的病原體是？第二十七頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物的意義HBsAg:感染后最早檢測到的抗原，現(xiàn)癥感染標(biāo)志?？乖旧韮H具有免疫原性而不具有傳染性。檢測方法：ELISAHBsAb:中和抗體。狹義意義的抗體（a抗體）。原則上表示曾經(jīng)感染，病毒已清除。預(yù)防接種可以導(dǎo)致單項(xiàng)陽性。

HBeAg：反映病毒復(fù)制的指標(biāo)。陽性是病人傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。

HBeAb：非中和抗體。1.若無前c區(qū)變異，該抗體陽性提示病毒復(fù)制減弱，傳染性降低，HBeAg轉(zhuǎn)陰

；

2.若有前c區(qū)變異導(dǎo)致HBeAg檢測陰性

，此時HBV-DNA通常為陽性。

HBcAg：陽性表明病毒復(fù)制活躍。

HBcAb：1.急性感染窗口期IgM—1.急性期

2.低滴度是既往感染標(biāo)志2.慢性感染的急性活動期，

3.高滴度提示病毒復(fù)制活躍往往伴有HBV-DNA陽性

提示病毒復(fù)制活躍的指標(biāo)？

HBeAg、HBcAg、HBcAbIgM、HBV-DNA、HBVDNAP、PreS1、PreS2、PHSA一R第二十八頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。乙肝急性感染過程窗口期sAg（+）eAg（+）cAb-IgM（+）HBV-DNA(+)sAb（+）eAb（+）cAb（+）第二十九頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。慢性乙肝感染過程第三十頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。慢性病毒性肝炎的分型診斷

項(xiàng)目輕度中度重度重型癥狀“三高”ALT或/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素(Bil)(μmol/L)≤34.234.3-85.5＞85.5＞171

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-1.0≤1.0凝血酶原活動度(PTA)(%)＞71＜71-＞6060-40＜40

病情變化，疾病分型也在相互轉(zhuǎn)化不同程度的消化道癥狀第三十一頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。慢性重型肝炎早期中期晚期PTA(%)30-4020-30＜20并發(fā)癥不明顯Ⅱ度以上肝腦腹水出血傾向肝腎綜合征消化道大出血多種嚴(yán)重并發(fā)癥

重型肝炎急性＜2周亞急性2-24周慢性>24周定義：是指由病毒、毒物、藥物、免疫或代謝等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死所引起的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為極度的乏力、食欲不振，進(jìn)行性加深的黃疸（TBil>171umol/L）以及任一并發(fā)癥的存在。腹水及自發(fā)性腹膜炎；2.出血傾向；3.肝性腦??；4.肝腎綜合征。第三十二頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。病毒性肝炎的診斷思路鑒別黃疸類型？肝細(xì)胞性、病毒性肝炎進(jìn)一步分型？判斷為急性或慢性？第三十三頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。慢性病毒性肝炎的治療原則基礎(chǔ)治療少而精根本治療休息+營養(yǎng)合理使用護(hù)肝藥合理抗病毒治療根本治療防治并發(fā)癥預(yù)防與治療并重必要時行人工肝或肝移植第三十四頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。抗病毒藥物干擾素類核苷類似物左旋核苷類拉米夫定替比夫定

IFN-aIFN-b短效干擾素長效干擾素?zé)o環(huán)磷酸鹽類阿德福韋酯替諾夫韋

環(huán)戊烷類恩替卡韋

第三十五頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分?？共《局委熀侠磉x擇適應(yīng)癥合理選擇治療方案提高患者依從性規(guī)范檢測隨訪近期目標(biāo)：病毒學(xué)、生化學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答遠(yuǎn)期目標(biāo)：改善肝臟病理、提高生活治療第三十六頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分?？共《局委熆共《局委煹囊话氵m應(yīng)癥:

HBV-DNA≥105CP/ml(eAg+)HBV-DNA≥104CP/ml(eAg-)TextinhereTextinhere

ALT≥2×ULN或肝組織學(xué)顯示≥G2的炎癥特殊人群的治療肝硬化患者孕婦免疫抑制劑使用者第三十七頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。抗病毒治療干擾素治療禁忌：1.ALT＞10×ULN2.TB＞2×ULN3.中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≤1.0×109/L、血小板＜50×109/L

4.妊娠、失代償期肝硬化

5.存在自身免疫性疾病

6.合并糖尿病、甲亢、精神疾病、癲癇、嚴(yán)重心臟病抗病毒治療的預(yù)測因素：有下列因素這?？扇〉幂^好的療效

1.治療前高ALT水平

2.HBV-DNA＜2×108CP/ml3.女性

4.病程短

5.非母嬰傳播

6.肝纖維化程度輕

7.對治療的依從性好

8.無HCV、HDV、HIV合并感染者

9.早期病毒學(xué)應(yīng)答好第三十八頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分?？共《局委熖攸c(diǎn)：有效性、易行性、安全性、耐藥性。長期治療“on-treatment”初始治療選擇耐藥屏障高的藥物不要隨意停藥核苷類似物治療但需因此定期復(fù)查第三十九頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。病毒性肝炎實(shí)習(xí)的要點(diǎn)：主訴的書寫病史采集體格檢查病毒性肝炎實(shí)習(xí)的要點(diǎn)：主訴的書寫病史采集體格檢查第四十頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。主訴的書寫乏力、食欲不振x天，黃疸y天。（神志欠清w小時或v天）第四十一頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。病史采集：一般項(xiàng)目：溝通現(xiàn)病史：時間及誘因，主要癥狀及其發(fā)生發(fā)展，伴隨癥狀，陰性病史，診治經(jīng)過及一般情況。既往史：輸血、接種及用藥個人史：酒、流行病學(xué)及職業(yè)第四十二頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。體格檢查：生命體征：T,P,B,BP皮膚：黃疸、出血點(diǎn)、瘀斑、肝掌及蜘蛛痣一般情況：計算力、定向力、撲翼樣震顫腹部：腹水征、壓痛及反跳痛、肝脾觸診第四十三頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。黃疸病人體查的重點(diǎn)面容鞏膜面部（毛細(xì)血管擴(kuò)張）口腔（出血點(diǎn)、霉菌斑）頸部（毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、甲狀腺）胸部（男性乳腺發(fā)育、肺部呼吸音及啰音）手掌（肝掌）腹部（腹圍、腹部靜脈曲張、臍疝、腹肌緊張度、壓痛反跳痛、肝濁音界、墨菲征、

肝脾、移動性濁音、腸鳴音）下肢水腫一般情況(生命體征)意識情況(計算力、定向力、撲翼樣震顫)第四十四頁，編輯于星期日：五點(diǎn)五十七分。黃疸查因病人一般所需檢驗(yàn)基本鑒別三種類型黃疸:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、肝病酶學(xué)、B超肝細(xì)胞性黃疸進(jìn)一步檢查：病毒學(xué)標(biāo)志物（甲、乙、丙、戊）