第一章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性肺源性心臟病教學(xué)對(duì)象 2012級(jí)中西醫(yī)結(jié)課程名稱 慢性肺源性心臟合1班2班 病課程類型 新授課；專業(yè) 教學(xué)時(shí)數(shù) 2課時(shí)課；必修課目的與要求：【知識(shí)目標(biāo)】一、明確慢性肺心病是常見(jiàn)病，是呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)疾病之一。發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，病理和病理生理涉及到全身各系統(tǒng)，并發(fā)癥多，輔助檢查多，用藥涉及到眾多方面，因此又是訓(xùn)練青年醫(yī)師的診斷水平和處理復(fù)雜病最有代表性疾病之一。因此一定要學(xué)好。二、了解肺心病發(fā)病的關(guān)鍵是肺性肺動(dòng)脈高壓的形成，主要原因是缺氧，高碳酸血癥和酸中毒，致死的主要原因是各種并發(fā)癥。掌握肺性肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制。三、掌握肺心病治療中的抗生素應(yīng)用原則，改善肺泡通氣，糾正缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、改善循環(huán)功能、防治各種并發(fā)癥的方法和措施。【能力目標(biāo)】掌握肺心病、肺動(dòng)脈高壓的定義；慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、X線和心電圖特點(diǎn)、治療原則；控制肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處。【情感態(tài)度目標(biāo)】祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺傷日久必及于心。心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而主血脈，肺病血瘀，必?fù)p心氣，通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的了解提起學(xué)生對(duì)慢性肺源性心臟病并發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)來(lái)激發(fā)學(xué)生的對(duì)患者的責(zé)任心，認(rèn)真踏實(shí)的掌握這一疾病發(fā)病規(guī)律，治療方法、特點(diǎn)，弘揚(yáng)中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。授課時(shí)間2課時(shí)教學(xué)手段講授法ppt演示、病例分析、設(shè)問(wèn)、討論教學(xué)內(nèi)容一、課堂導(dǎo)入（講述法）5分鐘）患者男性70歲，因反咳，咳痰30年，促5年，下腫2。者30年前始反復(fù)咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，秋冬季節(jié)發(fā)作較頻，易反復(fù)5年前開(kāi)始出現(xiàn)氣促心悸，開(kāi)始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。既往無(wú)肝炎、腎炎、結(jié)核等病史，無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。嗜煙40多年，每天30。：T?，P94次/分，R24次/分BP135/75mmHg。神志模糊，譫妄臉潮口紺皮暖鞏黃，膜血，瞳孔直徑3mm，等圓等大，對(duì)光反射存在。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征(+。桶狀胸，叩診過(guò)清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次／分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞2/6級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟，劍突下無(wú)壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。（講述、設(shè)問(wèn)）5分鐘。請(qǐng)問(wèn)患為什會(huì)有種漸性的病，名患到底得什么？這位患得的就是們這課要習(xí)的—慢肺源性臟病是臨床上比較見(jiàn)的吸系疾病。首先我們來(lái)明確一下今天這節(jié)課的學(xué)習(xí)目標(biāo)。掌握慢性肺源性心臟病概念、慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)、慢性肺源性心臟病診斷要點(diǎn)及鑒別診斷；熟悉慢性肺源性心臟病病因病機(jī)。二、慢性肺源性心臟病的概述（板書(shū)、講述、示圖、古文引用）10分鐘）所謂概念，就是對(duì)一種事物基本特點(diǎn)的概括，那么慢性肺源性心臟病的基本特點(diǎn)是什么呢？作為臨床最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)展為右心衰竭的疾病。流行病學(xué)資料顯示：一般在北方男性女性，南方男性＞女性，并隨職業(yè)不同，患病率亦有明顯差異，一般工人＞農(nóng)民＞一般城市居民。居住在高寒、日照不足又過(guò)于潮濕地區(qū)的人群患病率高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增高，91．2％以上患者齡在41歲以上。三、慢性肺（20分鐘）本病中醫(yī)又名：喘證，痰飲，心悸，水腫，肺脹。肺主氣，外合皮毛。風(fēng)寒之邪侵襲人體，首先犯肺。若反復(fù)感受風(fēng)寒，則肺傷氣弱，痰飲留滯，氣道不暢。（二）西醫(yī)發(fā)病機(jī)制（講述、示圖、設(shè)問(wèn)、討論）10分鐘）1．支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最多見(jiàn)，約80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、先天性肺囊腫所并發(fā)的肺氣腫及肺纖維化。另外，彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、硬皮病、播散性紅斑狼瘡、皮肌炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等也可引起本病，但較少見(jiàn)。2．，。3．壓瘤等)。另通氣不足、呼吸中樞損害等，也可導(dǎo)致慢性肺心病。四、慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)及病理變化過(guò)程（板書(shū)、講述、視圖、臨床實(shí)例）（40分鐘）學(xué)習(xí)了病因病機(jī)，我們?cè)賮?lái)看下慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)：（一）前驅(qū)癥狀（板書(shū)、講述）15分鐘）臨床上以反復(fù)咳喘、咳痰、水腫、紫紺等為特征。可見(jiàn)心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺，呼吸衰竭，心力衰竭等。（二）發(fā)病特點(diǎn)（板書(shū)、講述、視圖）15分鐘）除原發(fā)病的癥狀和體征外，逐步出現(xiàn)肺心功能不全及其它器官損害的征象。1．肺、心功能代償期（包括緩解在原有慢性咳、痰、喘等慢支表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，患者動(dòng)則心悸、氣促、乏力和勞動(dòng)耐力下降，可有不同程度的紫紺。體檢可見(jiàn)明顯肺氣腫體征，聽(tīng)診呼吸音減弱，可聞及干、濕羅音。心濁音界不易叩出，心音低鈍。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的收縮期搏動(dòng)，提示右心室肥厚、擴(kuò)大?？捎邢轮p度浮腫。2.肺、心功能失代償期臨床表現(xiàn)或以呼吸衰竭為主，或以心力衰竭為主，或二者并重。（1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因，臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)《呼吸衰竭》章。（2)心力衰竭：以右心衰竭為主，常合并呼吸衰竭?；颊咝募隆⒑粑щy及紫紺明顯，上腹脹痛，食欲不振，少尿。體檢可見(jiàn)頸靜脈怒張，心率快，可有相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣第4、5肋間隙可聞及收縮期風(fēng)樣雜音嚴(yán)重者可出現(xiàn)張?jiān)缙诒悸剩渤霈F(xiàn)各種律失常以房性心失常多。肝腫大且明顯壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性?？沙霈F(xiàn)腹水，下肢明顯浮腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，少數(shù)患者可發(fā)生急性肺水腫或全心衰竭。（三）嚴(yán)重并發(fā)癥：(板書(shū)、講述)（10分鐘）1、肺性腦病是、。2、亂3、心律失常多性。4、克肺中衰。5、血6、血(DI)五實(shí)室查(講書(shū))（10分鐘）1、x線檢查除壓征，如右下脯動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1．07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室增大征皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。2、心電圖檢查主≥+90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1十Sv5≥15mV及肺型P波。也可右支傳導(dǎo)阻及電圖，作為斷心的考件。3、心電量圖查4、超聲動(dòng)圖查5、查6、血?dú)夥治龇萎?dāng)PaO2＜8．0kPa＜60mmHg)、PaCO2＞6．67kPa(50mmH)，表示有呼吸衰竭。7、血液檢查紅胞。8、他肺加。點(diǎn)(講書(shū))（10分鐘）根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述的心電圖x線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。七、鑒別診(講書(shū))（15分鐘）1.冠心病肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，且可合并存在。二者均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常和心衰。鑒別在于冠心病患者多有典型心絞痛或有心肌梗塞史、左心衰史，常與高血壓，高脂血癥并存。輔助檢查呈左心室肥厚為主的征象。肺心病有慢性肺。胸疾病史，少數(shù)患者雖有心電圖上個(gè)別導(dǎo)聯(lián)出Q波、類似陳舊性心肌梗塞，但無(wú)典型的心絞痛或心肌梗塞的臨床表現(xiàn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可消失。2.風(fēng)濕性心瓣膜病肺心病心臟擴(kuò)大時(shí)，在三尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音，易與風(fēng)心病相混。風(fēng)心病發(fā)病年齡較輕，常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，二尖瓣區(qū)有明顯的雜音。除心室肥厚外，有明顯的左心房擴(kuò)大，心電圖有二尖瓣型P波，超聲心動(dòng)圖有反映二尖瓣狹窄城垛樣改變的圖形。3．原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病肺心病心臟擴(kuò)大，伴右心衰竭，可與本病相似。但本病多為全心擴(kuò)大，二者可從病史X線、心電圖等方面加以鑒別。4.呼吸衰竭、昏迷者尚須與肝昏迷、糖尿病酮癥、尿毒癥和腦部疾患引起的昏迷相鑒別。八、治(視講)20）期和。1、控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。2、通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留3、控制心力衰竭肺不能。利尿劑有減少血容量減輕有心負(fù)荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米furosemide，速尿）20mg肌注或口服。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。強(qiáng)心劑肺較差，且易發(fā)生心律失常，這與處理一般心力衰竭有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l／2或2／3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的心劑。應(yīng)用指征是：感染已被制，呼功能已改．利尿劑能取得良的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血，臟。4、常5、作期原功。（三）、營(yíng)養(yǎng)療法法1、礎(chǔ)上復(fù)感外邪。緩解期則常出現(xiàn)肺氣不足或肺陰受累，兼見(jiàn)氣滯血瘀、余邪未盡。1）寒痰壅肺：治法：溫肺化痰方藥：小青龍湯加減。2）熱痰壅肺：治法：清熱化痰，降逆平喘。方藥：桑白皮湯加減。3）痰蒙清竅：治法：化痰開(kāi)竅，熄風(fēng)活血。方藥：滌痰湯加減，另服蘇合香丸或至寶丹。4）肺腎氣虛：治法：補(bǔ)肺益腎。方藥：平喘固本湯、補(bǔ)肺湯加減。喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎、回陽(yáng)固脫。5）脾腎陽(yáng)虛：治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯加減。2、其它療法：1）、中藥?kù)F化劑：寒性咳喘用麻黃、桂枝、杏仁、甘草10g，橘紅5g；熱性咳喘用麻黃5g，杏仁、黃茶各10g，石膏30g，桑白皮15g，花20g乙兩方分別水煎，共2次，混勻，再濃縮并反復(fù)過(guò)濾，沉淀，取液50ml，裝，超聲化腔入每次40分鐘。2）、氣功：緩解期可練氣功配合藥物防治，宜選靜功，采取腹式深呼吸，以內(nèi)養(yǎng)功或放松功為佳。九、課堂小結(jié)（講述）10分鐘）今天這節(jié)課的內(nèi)容就講到這里了，現(xiàn)在我們來(lái)共同回顧一下今天這節(jié)課學(xué)習(xí)的內(nèi)容，本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭