哮喘急性發(fā)作的藥物選擇哮喘急性發(fā)作的特點兒童哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的抗炎藥物選擇目錄GINA2016：哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限?！狦INA2106GINA20161..中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3)2申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.哮喘的急性發(fā)作正常支氣管急性發(fā)作期維持期過敏源病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷空氣、運動等誘發(fā)因素抗哮喘治療ICS,SABA等治療藥物突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重GINA2016：哮喘急性發(fā)作的分級輕中度講話成句，相對于臥位，更喜歡坐位，情緒正常呼吸頻率增加無輔助呼吸肌活動脈搏在100-120bpm氧飽和度90-95%PEF>50%預測值或更高重度講話成短句，坐著時向前傾，易怒呼吸頻率>30次/min可有輔助呼吸肌活動脈搏高于120bpm氧飽和度小于90%PEF不高于50%預測值危及生命嗜睡，意識模糊或寂靜胸GINA2016哮喘急性發(fā)作的特點兒童哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的抗炎藥物選擇目錄兒童哮喘急性發(fā)作的治療原則哮喘急性發(fā)作期的治療原則2：哮喘急性發(fā)作必須盡早采取有效治療措施進行快速緩解治療。哮喘急性發(fā)作期的治療1：需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評估對治療的反應，在原治療基礎上進行個體化治療。1中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3)2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.輕中度哮喘急性發(fā)作的治療：ICS聯(lián)合SABA快速緩解癥狀輕度哮喘急性發(fā)作2：吸入速效β2RA；聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1mg）作為起始治療。中度哮喘急性發(fā)作2：吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時起始治療，同時聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用。合理應用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療;

選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次11中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3).2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.*普米克令舒?在中國許可推廣的兒童最高劑量為1mgbid，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）重度、危重度哮喘急性發(fā)作的治療：高劑量ICS與SABA協(xié)同作用申昆玲等.臨床兒科雜志2014;32(6):504-511.重度哮喘急性發(fā)作吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時起始治療，同時聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用。危重度哮喘急性發(fā)作必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素。第1小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可霧化吸入布地奈德。*普米克令舒?在中國許可推廣的兒童最高劑量為1mgbid，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）兒童哮喘急性發(fā)作：為什么指南共識推薦ICS聯(lián)合SABA的方案呢？ICS與SABA協(xié)同作用，具有抗炎解痙作用促進氣道細胞膜上2受體合成1

緩解支氣管痙攣加強激素受體敏感性1速效2受體激動劑高劑量吸入激素舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

控制氣道非特異性炎癥3抗炎解痙1.BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1):182-91.2.StellatoC.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255-63.3.BousquetJetal.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1720-45.在布地奈德的基礎上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在布地奈德霧化吸入的基礎上，間歇使用特布他林對靜息肺功能的作用靜息時的肺功能（%預估值）基線及治療前吸入特布他林32.5μg15分鐘后一項自身對照研究，選擇14例運動性哮喘兒童為研究對象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周時和第4周時分別臨時吸入特布他林32.5μg，觀察基線、治療前后PEF等肺功能的變化。HenriksenJMetal.AmRevRespirDis.1983Dec;128(6)993-7.研究結果表明，經(jīng)布地奈德治療1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分別升高16%(p<0.02)、19%(P<0.001)和28%(P<0.001)。4周后呈進一步且顯著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德對肺功能的改善作用。布地奈德聯(lián)合特布他林快速有效緩解哮喘急性發(fā)作P<0.05P<0.05總有效率（%）納入76例哮喘急性發(fā)作患兒隨機分為治療組和對照組，治療組吸入布地奈德混懸液與硫酸特布他林霧化液；對照組靜脈使用激素、氨茶堿，比較兩組的總有效率。張國秀等.實用兒科臨床雜志.2006.21(16):1099-1100.小結2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南1指出，對于急性發(fā)作，應合理應用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療。2014年糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識2明確推薦，兒童輕中重度哮喘急性發(fā)作均選用SABA聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1mg）作為起始治療，危重度急性發(fā)作，應盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療，第1小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可霧化吸入布地奈德。布地奈德聯(lián)合特布他林改善肺功能3、有效治療兒童哮喘急性發(fā)作4。1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3).2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.3.HenriksenJMetal.AmRevRespirDis.1983Dec;128(6)993-7.4.張國秀等.實用兒科臨床雜志.2006.21(16):1099-1100.哮喘急性發(fā)作的特點兒童哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的抗炎藥物選擇目錄兒童哮喘急性發(fā)作的治療藥物1.GINA20162.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3)糖皮質(zhì)激素茶堿抗炎藥物：通過抗炎控制哮喘支氣管舒張藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入β2受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物茶堿+有效治療哮喘急性發(fā)作權威指南推薦：ICS用于兒童輕中度哮喘急性發(fā)作，有效抗氣道炎癥GINA2016/2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南/2014年糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識一致推薦：ICS是哮喘首選控制藥物，ICS用于兒童輕中度哮喘急性發(fā)作，以進行抗炎治療4-6。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物1-31.BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1)182-912.CurrieGPetal.QJM.2005Mar;98(3)171-82.3.HayDW.Chest.1997Feb;111(2Suppl)35S-45S.4.GINA2016.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,中華兒科雜志,2016,54(3)6.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.ICS與口服激素療效相當，副作用更小孟魯司特不能用于哮喘急性發(fā)作的治療茶堿毒副作用明顯布地奈德優(yōu)于二丙酸倍氯米松①②③④ICS治療輕中度哮喘急性發(fā)作療效與OCS相當BilanNetal.IntJPediatr.2014.2:355-361.納入44例輕中度哮喘急性發(fā)作的患兒，隨機分為兩組：口服強的松龍（2mg/kg）組和吸入布地奈德（400μgbid）組治療7天，比較治療前后肺功能變化。研究顯示，兩組間的FEV1及FEV1/FVC改變值無顯著差異。改變值（%）P=0.16P=0.26改變值（%）OCS增加兒童骨折風險vanStaaTPetal.JBoneMinerRes.2003May;18(5)913-8.研究納入546020例4-17歲患有呼吸系統(tǒng)疾病的患兒，其中37562例處方口服糖皮質(zhì)激素，345758例處方非全身激素，平均隨訪2.7年，統(tǒng)計隨訪期骨折發(fā)生事件，運用巢式對照分析骨折發(fā)生率，以比較口服激素與非口服激素對骨折風險的影響。骨折發(fā)生率/100患者/年對照口服糖皮質(zhì)激素年齡經(jīng)常使用口服糖皮質(zhì)激素與骨折風險增高相關4個或更多療程的口服激素導致骨折的OR為1.32（95%CI,1.03–1.69）女孩男孩GINA2016：大劑量ICS（1600mcg/day）5-10天的治療可以減少全身激素的使用1.GINA20162.申昆玲等.臨床兒科雜志2014;32(6):504-511.高劑量ICS可減少口服激素用量，安全性數(shù)據(jù)良好ICS與口服激素療效相當，副作用更小孟魯司特不能用于哮喘急性發(fā)作的治療茶堿毒副作用明顯布地奈德優(yōu)于二丙酸倍氯米松①②③④孟魯司特說明書中明確指出：不能用于哮喘急性發(fā)作治療順爾寧?說明書添加孟魯司特不增加哮喘急性發(fā)作患兒的臨床獲益納入117例5-15歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒，60例為標準治療外再添加孟魯司特（5-12歲5mg；>12歲10mg）治療，57例為添加安慰劑組，比較治療4小時兩組MPIS減少小于9的比例。研究結果表明，孟魯司特組與安慰劑組無顯著差異。MPIS下降小于9的患者比例（%）P=0.37TodiVKetal.ArchDisChild.2010Jul;95(7):540-3.ICS與口服激素療效相當，副作用更小孟魯司特不能用于哮喘急性發(fā)作的治療茶堿毒副作用明顯布地奈德優(yōu)于二丙酸倍氯米松①②③④1.盛錦云.小兒急救醫(yī)學.1998.5(4):152-153.2.饒明道.現(xiàn)代診斷與治療.1998(A00):56-57.茶堿副作用常見，安全性差有效血藥濃度與中毒血藥濃度接近氨茶堿有效藥物濃度：10～20μg/ml中毒濃度：>25μg/ml治療劑量的“安全窗”狹窄，個體差異大，有些患兒在15μg/ml時就出現(xiàn)毒副作用1。副作用常見氨茶堿引起的最嚴重中毒反應是驚厥，死亡率約50％，且可以是藥物過量的首發(fā)癥狀2。其他如呼吸肌疲勞、低鉀血癥、心律失常等副作用也較常見2。緩釋茶堿療效差，且副反應常見，不推薦常規(guī)使用茶堿不應該用于急性發(fā)作治療茶堿不應該用于兒童GINA2016GINA2016：不推薦茶堿用于兒童哮喘急性發(fā)作的治療GINA2016

明確指出：ICS與口服激素療效相當，副作用更小孟魯司特不能用于哮喘急性發(fā)作的治療茶堿毒副作用明顯布地奈德優(yōu)于二丙酸倍氯米松①②③④溶解布地奈德具有適當?shù)乃苄院椭苄裕?分鐘可在氣道中快速溶解于粘液Edsb?ckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36

未及時溶解的藥物顆粒會經(jīng)黏液纖毛轉(zhuǎn)運排出氣道

代謝與受體相互作用保留沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細胞膜布地奈德具有適宜的水溶性和脂溶性，能夠溶解于黏液，快速進入細胞膜。10min內(nèi)迅速抑制肥大細胞脫顆粒和組胺釋放，15min迅速減輕氣道氧化應激反應。布地奈德霧化液與二丙酸倍氯米松霧化液相比，更具藥物顆粒優(yōu)勢二丙酸倍氯米松布地奈德直徑平均為2-3微米的細小類圓形表面不規(guī)則微粒，最大限度的增大了藥品的表面積，使藥物有機會更多的與肺組織接觸。長約10微米的針狀藥物顆粒電鏡掃描圖VaghiAetal.PulmPharmacolTher.2005;18(2)151-3.體外實驗顯示，布地奈德霧化液有效霧粒輸出是二丙酸倍氯米松霧化液的2-3倍布地奈德霧化液二丙酸倍氯米松霧化液一項體外研究，比較霧化吸入布地奈德混懸液（0.5mg/ml）與二丙酸倍氯米松混懸液（0.4mg/ml）在三種不同的噴射霧裝置中的有效霧粒輸出情況。Cirrus裝置（輸出較小的霧粒2-3μm）；PairLCPlus裝置（輸出中等大小的霧粒4-5μm）；Omron（輸出大顆粒霧粒6-8μm），兩種混懸液霧化吸入量均為2ml，維持5min。觀察不同霧化吸入液在不同裝置中的霧粒輸出情況。VaghiAetal.PulmPharmacolTher.2005;18(2)151-3.BUD預計進入肺部的藥物比例為8–14%，和BDP(3–6%)相比，是后者的2-3倍布地奈德支氣管血管收縮作用顯著優(yōu)于倍氯米松，且具量效關系*

P<0.05

氟替卡松

倍氯米松

布地奈德研究納入10例輕度哮喘穩(wěn)定患者和10例健康志愿者。研究第1-3天，受試者在3天內(nèi)隨機給予倍氯米松1680μg，氟替卡松880μg或布地奈德1000μg吸入治療，觀察氣管收縮情況、FEV1、血壓、心率。研究第4-6天，受試者隨機給予三種激素中的一種，倍氯米松劑量：420，840，1680和3360μg，氟替卡松劑量：220,440,880and1,760μg，布地奈德劑量：200,400,800and1,600μg，觀察血壓、心率、氣管收縮情況FEV1。MendesESetal.EurRespirJ.2003;21(6):989-93.布地奈德引起的血管收縮效應顯著強于其它兩種藥物，且隨著劑量的