TEACH院內(nèi)會(huì)-波立維(缺血性卒中患者診療管理)中國(guó)缺血性卒中患者診療現(xiàn)狀缺血性卒中患者診療管理Lancet2013:中國(guó)是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）Lancet2013:中國(guó)卒中死亡率低于蒙古和俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率（每100,000患者·年）GBD2010研究提示：

卒中是我國(guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)騆ancet2013;381:1987-2015按年齡調(diào)整后的DALY（/100,000）腦血管疾?。ㄈ毖宰渲?、出血性卒中和其他原因造成的卒中）2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6

DALY：殘疾調(diào)整生命年死亡原因疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率（/100,000）卒中126.9（107.9-135.8）缺血性心臟病70.1（57.2-76.0）COPD70.6（64.0-78.1）GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病縣級(jí)醫(yī)院提高腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!中國(guó)心血管病報(bào)告2012.1993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì)患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市中國(guó)缺血性卒中患者診療現(xiàn)狀缺血性卒中患者診療管理基于發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者診療管理超急性期（4.5H內(nèi)）急性期（4.5-9H）亞急性期（9H-1W）靜脈溶栓，依然是主旋律缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA治療（，最大劑量90mg）（I，A）卒中3-4.5小時(shí)的患者，應(yīng)給予靜脈rtPA治療（，最大劑量90mg）（I，B）適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I，A）（新建議）卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa，C）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%時(shí)間標(biāo)桿的設(shè)立對(duì)我國(guó)急診流程的管理亦具有極大價(jià)值超急性期（內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療核心問(wèn)題：靜脈溶栓評(píng)價(jià)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)梗死早期影像評(píng)價(jià)是否能夠進(jìn)行靜脈溶栓治療靜脈溶栓一般處理關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)檢查：頭部CT，心電圖，血常規(guī)，生化，凝血象15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告60分鐘用上針對(duì)性治療藥物（如rt-PA）牢記：時(shí)間就是大腦！神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)——NIHSS檢查項(xiàng)目名稱反應(yīng)和評(píng)分1A意識(shí)水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷/無(wú)反應(yīng)1B定向力提問(wèn)（2個(gè)問(wèn)題）0-回答都正確1-一個(gè)回答正確2-回答都不正確1C指令反應(yīng)（2個(gè)指令）0-兩個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確1-一個(gè)任務(wù)執(zhí)行正確2-都不執(zhí)行2凝視0-水平運(yùn)動(dòng)正常1-部分凝視麻痹2-完全凝視麻痹3視野0-無(wú)視野缺損1-部分偏盲2-完全偏盲3-雙側(cè)偏盲4面部運(yùn)動(dòng)0-正常1-輕微面肌無(wú)力2-部分面肌無(wú)力3-完全單側(cè)面癱5運(yùn)動(dòng)功能（臂）左右0-無(wú)漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能對(duì)抗重力4-不能活動(dòng)檢查項(xiàng)目名稱反應(yīng)和評(píng)分6運(yùn)動(dòng)功能（腿）左右0-無(wú)漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能對(duì)抗重力4-不能活動(dòng)7肢體共濟(jì)失調(diào)0-無(wú)共濟(jì)失調(diào)1-一個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)2-兩個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)8感覺(jué)0-無(wú)感覺(jué)缺失1-輕度感覺(jué)缺失2-重度感覺(jué)缺失9語(yǔ)言0-正常1-輕度失語(yǔ)2-重度失語(yǔ)3-緘默或完全失語(yǔ)10發(fā)音0-正常1-輕度構(gòu)音障礙2-重度構(gòu)音障礙11消退或忽視0-無(wú)1-輕度（喪失一種感覺(jué)形態(tài)）2-重度（喪失兩種感覺(jué)形態(tài)3-完全單側(cè)面癱缺血性卒中超急性期（）評(píng)價(jià)豆?fàn)詈四：?/p>

MCA高密度征腦溝消失島帶征腦梗死超早期CT表現(xiàn)缺血性卒中超急性期（）評(píng)價(jià)窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時(shí)后復(fù)查靜脈溶栓適應(yīng)癥癥狀出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)在開始治療前3小時(shí)年齡≥18歲癥狀出現(xiàn)在開始治療前小時(shí)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)在開始治療前小時(shí)內(nèi)相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史Stroke.publishedonlineJanuary31,2013溶栓相對(duì)禁忌癥2007指南2013指南靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解神經(jīng)體征自發(fā)性緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征輕微靜脈溶栓一般處理血壓調(diào)控血糖<150mg/dl體溫<37.8

液體:等容血,等張鹽水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT預(yù)防

營(yíng)養(yǎng)/吞咽(185/110mmHgor220/120mmHg)(140-180mg/dlor7.8-10.3mmol/L)急性期（內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療核心問(wèn)題：擴(kuò)大再灌注策略評(píng)價(jià)使用mMRI或mCT進(jìn)行梗死核心/半暗帶評(píng)估治療靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓血管內(nèi)治療缺血性卒中急性期評(píng)價(jià)多模式CT24小時(shí)后復(fù)查窄窗缺血性卒中急性期治療靜脈溶栓：小時(shí)（多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴(kuò)時(shí)間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動(dòng)脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)＞）動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓：8小時(shí)內(nèi)螺旋取栓器（Merci、Penumbra系統(tǒng)）支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入術(shù)：8小時(shí)內(nèi)亞急性期（9H-1W內(nèi)）的評(píng)價(jià)與治療核心問(wèn)題：尋找病因進(jìn)行規(guī)范二級(jí)預(yù)防策略評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)腦血管影像評(píng)價(jià)其他血管床評(píng)價(jià)心臟相關(guān)檢查常見危險(xiǎn)因素篩查治療急性期并發(fā)癥治療依據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制的二級(jí)預(yù)防腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)（推測(cè)發(fā)病機(jī)制）低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病變？混合機(jī)制？腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)腦栓塞腦供血?jiǎng)用}評(píng)價(jià)狹窄程度斑塊穩(wěn)定性其它血管床評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分踝臂指數(shù)超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性卒中十大危險(xiǎn)因素

INTERSTROKEO'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比(%)危險(xiǎn)因素2010年《柳葉刀》發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示：10個(gè)高危因素可解釋90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)高血壓“人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比”高達(dá)34.6%,為卒中首要危險(xiǎn)因素心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEE發(fā)泡試驗(yàn)心電監(jiān)測(cè)可能檢測(cè)出隱匿性NVAF臨床醫(yī)生可通過(guò)不同檢測(cè)方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性NVAF（C級(jí)）;并為NVAF-卒中/TIA史患者提供抗凝治療（B級(jí)）Neurology?2014;82:716–7242014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南Stroke.2014May;TOASTLAACSPADOEUELAA主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外顱內(nèi)外載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注多種機(jī)制CISS卒中病因及發(fā)病機(jī)制缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防策略非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)：Essen評(píng)分高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％極高危CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339“從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分。”和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-1883中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUEST），來(lái)自中國(guó)37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓（與不用降壓相比）降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療(與不用抗血小板相比)死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低（%）0-10-20-30-40-5014%19%46%各國(guó)指南均推薦

非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療藥物*APSS指南指出：腦卒中二級(jí)預(yù)防首選氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫，阿司匹林只是可供選擇的方案*ASA/AHA=美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì)

**NSF=澳大利亞國(guó)家卒中基金會(huì)**1.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):84-932.Stroke.2011;42:227-2763.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20084.2007APSSSecondaryStrokePrevention5.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010抗栓治療對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇(Ⅲ,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0)對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)（I,A)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0)2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南Stroke.2014May;薈萃分析提示：?jiǎn)斡冒⑺酒チ诸A(yù)防卒中復(fù)發(fā)，

僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加≤100mg/d300-325mg/d≥900mg/d10項(xiàng)研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)百分比1發(fā)生率下降組間薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%（95%CI：6-19%）；專家評(píng)論——鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式21.JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–1992.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:255高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)105%低劑量阿司匹林(≤100mg)高劑量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%大出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。EurHeartJ2009;30(8):900-7.胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用限制了阿司匹林臨床使用高危消化道潰瘍患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）哮喘或COPD患者已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者（如糖尿病等高?；颊撸?duì)阿司匹林過(guò)敏或不耐受的人群EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：ArchArchMedRes.2011;42(6):443-50所以，仍然需要尋找更有效安全的治療藥物氯吡格雷是國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥

中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.Stroke.2014;45:2160-2236.CAPRIE研究：平均隨訪年，使用氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對(duì)危險(xiǎn)降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

（n=9,599）阿司匹林325mg/d

（n=9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷