神經(jīng)源性膀胱直腸康復(fù)演示文稿本文檔共148頁；當前第1頁；編輯于星期日\20點45分（優(yōu)選）神經(jīng)源性膀胱直腸康復(fù)本文檔共148頁；當前第2頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)源性膀胱直腸控制障礙3本文檔共148頁；當前第3頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)源膀胱

-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經(jīng)源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一4本文檔共148頁；當前第4頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)源性膀胱定義：神經(jīng)源性膀胱控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經(jīng)源性膀胱包括兩個部分：首先應(yīng)明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起其次神經(jīng)源性膀胱屬于哪一類型本文檔共148頁；當前第5頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿?qū)W診斷：尿流動力學檢查神經(jīng)源性膀胱臨床康復(fù)處理策略6本文檔共148頁；當前第6頁；編輯于星期日\20點45分逼尿肌-括約肌

逼尿肌（儲水球囊）括約?。ㄋ堫^）

-內(nèi)括約肌

-外括約肌7本文檔共148頁；當前第7頁；編輯于星期日\20點45分貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經(jīng)生理功能8本文檔共148頁；當前第8頁；編輯于星期日\20點45分(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors9本文檔共148頁；當前第9頁；編輯于星期日\20點45分(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors10本文檔共148頁；當前第10頁；編輯于星期日\20點45分貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)11本文檔共148頁；當前第11頁；編輯于星期日\20點45分泌

尿

控

制軀體控制自主控制腹下神經(jīng)陰神經(jīng)盆神經(jīng)12本文檔共148頁；當前第12頁；編輯于星期日\20點45分下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配大腦腦干脊髓（傳導束和神經(jīng)核）周圍神經(jīng)內(nèi)臟運動神經(jīng)：交感/副交感軀體神經(jīng)13本文檔共148頁；當前第13頁；編輯于星期日\20點45分

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌14本文檔共148頁；當前第14頁；編輯于星期日\20點45分(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神

經(jīng)

支

配(交感神經(jīng)纖維)15本文檔共148頁；當前第15頁；編輯于星期日\20點45分交感神經(jīng)T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿16本文檔共148頁；當前第16頁；編輯于星期日\20點45分副交感神經(jīng)自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿17本文檔共148頁；當前第17頁；編輯于星期日\20點45分軀體神經(jīng)陰部神經(jīng)起于S2-S4區(qū)域Onuf核支配尿道外括約肌和盆底肌，使其收縮并維持其緊張性

18本文檔共148頁；當前第18頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)解剖受體受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮19本文檔共148頁；當前第19頁；編輯于星期日\20點45分膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期20本文檔共148頁；當前第20頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)損害后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α受體增加，使膀胱順應(yīng)性降低21本文檔共148頁；當前第21頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)解剖腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響22本文檔共148頁；當前第22頁；編輯于星期日\20點45分排尿位點Barrington核位于腦橋背外側(cè),又叫M區(qū)域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經(jīng)元也到達與Onuf核形成突觸抑制性中間神經(jīng)元在排尿時抑制Onuf核的運動神經(jīng)元23本文檔共148頁；當前第23頁；編輯于星期日\20點45分控尿位點腦橋另一位點更靠近腹側(cè)外側(cè),稱為L區(qū)直接投射到Onuf運動核，可能負責維持儲尿時盆底的張力性收縮,此即所謂的保護性反射；也介導排尿時盆底的隨意收縮24本文檔共148頁；當前第24頁；編輯于星期日\20點45分中樞神經(jīng)系統(tǒng)額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用25本文檔共148頁；當前第25頁；編輯于星期日\20點45分儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射26本文檔共148頁；當前第26頁；編輯于星期日\20點45分交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維27本文檔共148頁；當前第27頁；編輯于星期日\20點45分軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌28本文檔共148頁；當前第28頁；編輯于星期日\20點45分軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經(jīng)正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出29本文檔共148頁；當前第29頁；編輯于星期日\20點45分排尿反射

當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動沿盆神經(jīng)傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產(chǎn)生排尿欲。做好準備后，腦發(fā)出神經(jīng)沖動沿下行傳導束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經(jīng)沖動由傳出神經(jīng)纖維傳到效應(yīng)器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經(jīng)尿道口排出。本文檔共148頁；當前第30頁；編輯于星期日\20點45分逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關(guān)系本文檔共148頁；當前第31頁；編輯于星期日\20點45分失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮本文檔共148頁；當前第32頁；編輯于星期日\20點45分失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷本文檔共148頁；當前第33頁；編輯于星期日\20點45分失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮本文檔共148頁；當前第34頁；編輯于星期日\20點45分潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制本文檔共148頁；當前第35頁；編輯于星期日\20點45分潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制本文檔共148頁；當前第36頁；編輯于星期日\20點45分潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮本文檔共148頁；當前第37頁；編輯于星期日\20點45分損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害本文檔共148頁；當前第38頁；編輯于星期日\20點45分脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁本文檔共148頁；當前第39頁；編輯于星期日\20點45分貯尿、排尿保護或控尿T11~L1,2、S2~4S2-S4交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)陰部神經(jīng)α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）本文檔共148頁；當前第40頁；編輯于星期日\20點45分

泌尿?qū)W診斷神經(jīng)學診斷

尿流動力學功能

上尿路的狀態(tài)本文檔共148頁；當前第41頁；編輯于星期日\20點45分

要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！

尿流動力學檢查：是診斷和判斷預(yù)后的基石

本文檔共148頁；當前第42頁；編輯于星期日\20點45分尿流動力學檢查明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙43本文檔共148頁；當前第43頁；編輯于星期日\20點45分Page44膀胱測壓的原理和裝置本文檔共148頁；當前第44頁；編輯于星期日\20點45分Page45本文檔共148頁；當前第45頁；編輯于星期日\20點45分Page46目的評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺逼尿肌活動性和順應(yīng)性膀胱容量內(nèi)外括約肌功能本文檔共148頁；當前第46頁；編輯于星期日\20點45分Page47適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥：膀胱感染伴全身癥狀有出血傾向自主神經(jīng)過反射尿道嚴重狹窄

本文檔共148頁；當前第47頁；編輯于星期日\20點45分Page48容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個本文檔共148頁；當前第48頁；編輯于星期日\20點45分Page49測壓裝置49本文檔共148頁；當前第49頁；編輯于星期日\20點45分Page50測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導尿管，分析記錄本文檔共148頁；當前第50頁；編輯于星期日\20點45分Page51記錄指標殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點膀胱內(nèi)壓力本文檔共148頁；當前第51頁；編輯于星期日\20點45分Page52正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制本文檔共148頁；當前第52頁；編輯于星期日\20點45分膀胱容積和排尿53本文檔共148頁；當前第53頁；編輯于星期日\20點45分排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

54本文檔共148頁；當前第54頁；編輯于星期日\20點45分膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系55本文檔共148頁；當前第55頁；編輯于星期日\20點45分逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。

56本文檔共148頁；當前第56頁；編輯于星期日\20點45分低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。

57本文檔共148頁；當前第57頁；編輯于星期日\20點45分5858本文檔共148頁；當前第58頁；編輯于星期日\20點45分安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常本文檔共148頁；當前第59頁；編輯于星期日\20點45分兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童（4÷2+6）×30=240ml本文檔共148頁；當前第60頁；編輯于星期日\20點45分簡易法膀胱壓力與容量測定的意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經(jīng)源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據(jù)61本文檔共148頁；當前第61頁；編輯于星期日\20點45分簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩62本文檔共148頁；當前第62頁；編輯于星期日\20點45分新型膀胱功能測定訓練儀63本文檔共148頁；當前第63頁；編輯于星期日\20點45分64本文檔共148頁；當前第64頁；編輯于星期日\20點45分65本文檔共148頁；當前第65頁；編輯于星期日\20點45分主要參數(shù)膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預(yù)的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓練66本文檔共148頁；當前第66頁；編輯于星期日\20點45分

結(jié)論性診斷

尿流動力學檢查完全有必要

有條件可行視頻尿流動力學檢查

損傷后數(shù)周內(nèi)的首要檢查

病情變化或治療后需重復(fù)檢查

長期隨訪要包含這項檢查本文檔共148頁；當前第67頁；編輯于星期日\20點45分

強烈推薦

Evaluationshouldbemadenotonlywhensymptomsoccurbutalsoasastandarddiagnosticapproach這項檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時施行，并且應(yīng)被視作標準診斷方法本文檔共148頁；當前第68頁；編輯于星期日\20點45分臨床康復(fù)處理策略69本文檔共148頁；當前第69頁；編輯于星期日\20點45分神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑70本文檔共148頁；當前第70頁；編輯于星期日\20點45分核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？71本文檔共148頁；當前第71頁；編輯于星期日\20點45分失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應(yīng)性低正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降72本文檔共148頁；當前第72頁；編輯于星期日\20點45分潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應(yīng)性高正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)73本文檔共148頁；當前第73頁；編輯于星期日\20點45分失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降本文檔共148頁；當前第74頁；編輯于星期日\20點45分治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。75本文檔共148頁；當前第75頁；編輯于星期日\20點45分失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。76本文檔共148頁；當前第76頁；編輯于星期日\20點45分抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-15分鐘，直至合理的間隔時間為止。77本文檔共148頁；當前第77頁；編輯于星期日\20點45分增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。78本文檔共148頁；當前第78頁；編輯于星期日\20點45分其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術(shù)79本文檔共148頁；當前第79頁；編輯于星期日\20點45分潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染80本文檔共148頁；當前第80頁；編輯于星期日\20點45分增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。81本文檔共148頁；當前第81頁；編輯于星期日\20點45分手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力；國際尿控學會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。82本文檔共148頁；當前第82頁；編輯于星期日\20點45分增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。83本文檔共148頁；當前第83頁；編輯于星期日\20點45分減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。

84本文檔共148頁；當前第84頁；編輯于星期日\20點45分

間歇性導尿 Treatmentofchoice

治療的首選IC本文檔共148頁；當前第85頁；編輯于星期日\20點45分間歇性導尿每４-６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。86本文檔共148頁；當前第86頁；編輯于星期日\20點45分清潔導尿技術(shù)清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。87本文檔共148頁；當前第87頁；編輯于星期日\20點45分適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。88本文檔共148頁；當前第88頁；編輯于星期日\20點45分禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。89本文檔共148頁；當前第89頁；編輯于星期日\20點45分操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。90本文檔共148頁；當前第90頁；編輯于星期日\20點45分操作技術(shù)（續(xù)）導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。91本文檔共148頁；當前第91頁；編輯于星期日\20點45分92本文檔共148頁；當前第92頁；編輯于星期日\20點45分使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導尿。93本文檔共148頁；當前第93頁；編輯于星期日\20點45分注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。94本文檔共148頁；當前第94頁；編輯于星期日\20點45分水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。本文檔共148頁；當前第95頁；編輯于星期日\20點45分保留導尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。96本文檔共148頁；當前第96頁；編輯于星期日\20點45分注意：避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導尿管選擇柔軟的導尿管97本文檔共148頁；當前第97頁；編輯于星期日\20點45分手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。98本文檔共148頁；當前第98頁；編輯于星期日\20點45分改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。本文檔共148頁；當前第99頁；編輯于星期日\20點45分膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。本文檔共148頁；當前第100頁；編輯于星期日\20點45分習慣訓練習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。本文檔共148頁；當前第101頁；編輯于星期日\20點45分延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。本文檔共148頁；當前第102頁；編輯于星期日\20點45分排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。本文檔共148頁；當前第103頁；編輯于星期日\20點45分膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。本文檔共148頁；當前第104頁；編輯于星期日\20點45分肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力本文檔共148頁；當前第105頁；編輯于星期日\20點45分排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。本文檔共148頁；當前第106頁；編輯于星期日\20點45分代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。本文檔共148頁；當前第107頁；編輯于星期日\20點45分代償性排尿訓練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。現(xiàn)在有人不主張使用本文檔共148頁；當前第108頁；編輯于星期日\20點45分水出入量控制訓練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。本文檔共148頁；當前第109頁；編輯于星期日\20點45分植入式可程控的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急本文檔共148頁；當前第110頁；編輯于星期日\20點45分植入電極本文檔共148頁；當前第111頁；編輯于星期日\20點45分膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱本文檔共148頁；當前第112頁；編輯于星期日\20點45分處理策略和流程原則：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標:使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒樱⑶乙归g睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。本文檔共148頁；當前第113頁；編輯于星期日\20點45分早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。本文檔共148頁；當前第114頁；編輯于星期日\20點45分恢復(fù)期的處理策略進入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預(yù)期的康復(fù)目標。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。本文檔共148頁；當前第115頁；編輯于星期日\20點45分小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導尿，水出入量控制訓練）116本文檔共148頁；當前第116頁；編輯于星期日\20點45分貯尿、排尿保護或控尿T11~L1,2、S2~4S2-S4交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)陰部神經(jīng)α受體β受體膽堿能受體N2受體交感儲尿反射排尿反射軀體儲尿反射失禁潴留（失禁加潴留）本文檔共148頁；當前第117頁；編輯于星期日\20點45分直腸控制障礙118本文檔共148頁；當前第118頁；編輯于星期日\20點45分臨床問題直腸控制障礙

神經(jīng)控制因素導致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。最影響自尊的康復(fù)問題之一119本文檔共148頁；當前第119頁；編輯于星期日\20點45分直腸控制基礎(chǔ)解剖、生理、病理生理臨床康復(fù)處理策略120本文檔共148頁；當前第120頁；編輯于星期日\20點45分結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets121本文檔共148頁；當前第121頁；編輯于星期日\20點45分結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時。122本文檔共148頁；當前第122頁；編輯于星期日\20點45分蠕動機制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。123本文檔共148頁；當前第123頁；編輯于星期日\20點45分結(jié)腸解剖124本文檔共148頁；當前第124頁；編輯于星期日\20點45分肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌內(nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。125本文檔共148頁；當前第125頁；編輯于星期日\20點45分肛門括約肌126本文檔共148頁；當前第126頁；編輯于星期日\20點45分乙狀結(jié)腸和肛門肌肉127本文檔共148頁；當前第127頁；編輯于星期日\20點45分肛門結(jié)構(gòu)128本文檔共148頁；當前第128頁；編輯于星期日\20點45分盆底肌和直腸129本文檔共148頁；當前第129頁；編輯于星期日\20點45分多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。130本文檔共148頁；當前第130頁；編輯于星期日\20點45分排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。131本文檔共148頁；當前第131頁；編輯于星期日\20點45分排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸132本文檔共148頁；當前第132頁；編輯于星期日\20點45分排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。

協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘133本文檔共148頁；當前第133頁；編輯于星期日\20點45分排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制134本文檔共148頁；當前第134頁；編輯于星期日\20點45分135本文檔共148頁；當前第135頁；編輯于星期日\20點45分排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，