免疫組化在前列腺癌病理診斷中作用摘要】前列腺癌的病理診斷在形態(tài)學(xué)上主要是依據(jù)細(xì)胞的異型性、組織結(jié)構(gòu)的異型性和浸潤性生長方式來進(jìn)行判斷，有其人為的主觀因素存在，而且并不是所有的前列腺癌在光鏡下都具有典型的診斷特點(diǎn)，常常造成病理診斷困難，容易誤診。目前常用免疫組化標(biāo)記前列腺活檢標(biāo)本來協(xié)助診斷，因此，高度敏感性的免疫組化標(biāo)記物就成了前列腺癌病理診斷的一個比較客觀、有力的指標(biāo)?！娟P(guān)鍵詞】免疫組化前列腺癌前列腺癌嚴(yán)重威脅著全球老年男性健康。近些年來，隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的壽命不斷延長，再加上人們膳食結(jié)構(gòu)的改變（高脂化），以及血清PSA檢測和前列腺穿刺活檢等醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的推廣使用，我國前列腺癌的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，對前列腺癌的檢出率也逐漸提高［1］。但是，前列腺癌病變發(fā)展慢、起病比較隱匿、發(fā)病早期沒有特別的癥狀等，因此，前列腺癌的早診斷及早治療，就顯得尤為重要。本文闡述了免疫組化在前列腺癌病理診斷中的作用，以期即時正確診斷前列腺癌。1前列腺癌的診斷現(xiàn)狀前列腺癌在50歲以前很少發(fā)病，然而，在全球范圍內(nèi)，75%的前列腺癌發(fā)生于65歲及以上的老年男性［2］，并且隨著年齡增長，前列腺癌發(fā)病的危險性急劇升高。前列腺癌在男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)病率已經(jīng)位居第二位。前列腺癌的早期診斷主要依賴前列腺穿刺標(biāo)本的病理檢查。當(dāng)患者的血清PSA>4.0mg/L，就可以列入可疑前列腺癌患者中，再對其進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢來確診。以往對前列腺活檢標(biāo)本的病理診斷，主要依靠常規(guī)石蠟切片HE染色的形態(tài)學(xué)觀察。主要觀察細(xì)胞的異型性，是否有特別明顯的大核仁；組織的異型性，是否缺乏基底細(xì)胞層；以及浸潤性生長方式，作為判斷患者是否患有前列腺癌的依據(jù)［3］。然而，雖然前列腺穿刺活檢創(chuàng)傷小、痛苦少，但是獲取的前列腺標(biāo)本有限，組織小，常無足夠的腺體和間質(zhì)，并且部分良性和惡性病變之間的形態(tài)差異非常小，因而在臨床病理診斷工作中常常遇到前列腺良、惡性病變的鑒別難題，這時免疫組織化學(xué)染色就成為必不可缺的診斷手段。正常前列腺腺泡具有雙層結(jié)構(gòu)，由分泌細(xì)胞和基底細(xì)胞兩種成分構(gòu)成。而前列腺癌則由單一的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，基底細(xì)胞消失。因此，診斷前列腺癌的一個很重要的指標(biāo)就是前列腺的基底細(xì)胞是否存在［4］。目前，免疫組化標(biāo)記物PSA、CK340E12、P63及P504S常用于前列腺癌的病理診斷，用這些指標(biāo)進(jìn)行檢測，對于診斷前列腺癌具有非常重要的意義。2前列腺癌的免疫組化標(biāo)記物2.1前列腺特異性抗原前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen，PSA）是分子量34000的單鏈糖蛋白，由237個氨基酸構(gòu)成，它是一種絲氨酸蛋白酶，使凝固的精液溶解、液化。它是在1979年作為前列腺腺上皮細(xì)胞的標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)的。血清PSA目前已被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的早期篩查。PSA在正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺上皮內(nèi)瘤，均呈陽性表達(dá)，定位于上皮細(xì)胞的胞質(zhì)中，而在前列腺轉(zhuǎn)移癌則呈陰性表達(dá)，因此PAS陽性提示腫瘤來自前列腺上皮，可用于區(qū)分前列腺癌與前列腺轉(zhuǎn)移癌［5］。PSA在前列腺良、惡性病變中均呈陽性表達(dá)，故PSA不能用于鑒別良惡性病變。幾乎所有的前列腺癌（除了分化最差的癌和少數(shù)激素治療后復(fù)發(fā)的進(jìn)展期癌以外）PSA標(biāo)記都陽性，而高分化前列腺癌的PSA表達(dá)強(qiáng)于低分化前列腺癌，表明PSA表達(dá)與分化程度有關(guān)。而對于分化很差的癌，即使PSA陰性也不能完全排除前列腺癌，還要結(jié)合其他檢查綜合考慮。偶爾PAS陽性可出現(xiàn)在前列腺以外的組織和腫瘤，但一般為局灶性弱陽性［6］。CK34pEl21984年，Gown等［7］首先報道了CK340E12,它是一種高分子量57000?66000的細(xì)胞角蛋白。CK340E12標(biāo)記良性前列腺組織，僅在前列腺基底細(xì)胞的細(xì)胞膜以及細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)，而不在前列腺分泌上皮細(xì)胞表達(dá)，故CK340E12可作為對前列腺的基底細(xì)胞層進(jìn)行選擇性的標(biāo)記［8］。由于基底細(xì)胞消失是診斷前列腺癌的重要形態(tài)學(xué)依據(jù)，而蘇木素-伊紅染色切片判斷基底細(xì)胞是否存在常十分困難，因此用CK340E12標(biāo)記基底細(xì)胞就成為前列腺良惡性鑒別診斷的重要手段之一。在正常和良性增生以及上皮內(nèi)瘤的前列腺腺體，導(dǎo)管周圍形成連續(xù)或斷續(xù)的CK340E12分布。而前列腺癌的腺體的基底細(xì)胞層完全消失，所以最終表現(xiàn)為CK340E12不表達(dá)。但CK340E12標(biāo)記基底細(xì)胞可部分陰性，對經(jīng)尿道電切的標(biāo)本，常因標(biāo)本經(jīng)人為燒灼而受影響，因此可靠性和穩(wěn)定性欠佳。有20%?30%的前列腺癌導(dǎo)管腺癌和篩狀癌周圍有連續(xù)或間斷的基底細(xì)胞，而部分良性前列腺病變，如腺病和不完全性萎縮的腺泡周圍基底細(xì)胞可部分甚至完全消失。說明基底細(xì)胞消失并非診斷前列腺癌的絕對指標(biāo)。而免疫組化操作不當(dāng)，則有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果而誤診。故免疫組化結(jié)果應(yīng)結(jié)合HE切片中的其他形態(tài)學(xué)特征綜合判斷。P631998年，Okada等［9］分離出新基因P63，P63是P53抑癌基因家族的成員，位于人類染色體3q27-29。P63能特異性地標(biāo)記前列腺基底細(xì)胞，呈胞核陽性，棕黃色顆粒狀，故而可以顯示基底細(xì)胞的存在，而前列腺的分泌上皮細(xì)胞則呈陰性［10］。絕大多數(shù)的前列腺良性增生及低級別上皮內(nèi)瘤的腺體的周圍呈現(xiàn)連續(xù)性的P63分布；而高級別上皮內(nèi)瘤可見P63不同程度的間斷消失，而前列腺癌中腺體周圍P63為陰性，顯示基底細(xì)胞已經(jīng)完全的消失。因此，P63也可用于前列腺癌的鑒別診斷。CK340E12、P63均可用于標(biāo)記基底細(xì)胞，而作為診斷前列腺癌的有力手段。P63與CK340E12相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①部分CK340E12標(biāo)記陰性的基底細(xì)胞，P63標(biāo)記可呈陽性；②對有燒灼的經(jīng)尿道電切的前列腺標(biāo)本，P63標(biāo)記結(jié)果比較穩(wěn)定。③P63標(biāo)記基底細(xì)胞呈核陽性，結(jié)果容易判斷，背景比較清晰。缺點(diǎn)則是其陽性表達(dá)是間斷的，當(dāng)可疑腺泡少時，判斷其基底細(xì)胞是否消失有時比較困難。在實際應(yīng)用中，兩者具有互補(bǔ)作用?；准?xì)胞消失是前列腺癌的重要診斷依據(jù)，但局部的基底細(xì)胞缺失卻不能作為診斷前列腺癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)。由于前列腺癌可有殘留的基底細(xì)胞，而且浸潤性癌在管腔內(nèi)擴(kuò)散及良性腺體陷入癌組織中［11］,因此個別前列腺癌中CK340E12與P63亦有陽性表達(dá)。少數(shù)前列腺增生病變基底細(xì)胞標(biāo)記亦呈陰性表達(dá)，說明少數(shù)前列腺良性腺體基底細(xì)胞可以不連續(xù)或不能被證實存在，這也提示基底細(xì)胞免疫標(biāo)志物陰性不能單獨(dú)作為確診惡性的指標(biāo)。a-甲基-輔酶A-消旋酶(P504s)2001年Jiang等［12］首次將P504s抗體應(yīng)用于前列腺癌的診斷。P504s即a-甲基-輔酶A-消旋酶((a1pha-methy1acy1-CoAracemase)，其基因定位于染色體5P13，它所編碼的蛋白由382個氨基酸組成，在支鏈脂肪酸的8-氧化和衍生過程中起作用。P504s在前列腺癌中高表達(dá)，而在正常中前列腺組織中則呈陰性或灶性弱陽性。Jiang等在所檢測的137例前列腺癌中陽性率高達(dá)100%，并提出P504s是前列腺癌高度敏感性和特異性的標(biāo)記物。P504s陽性，CK34pEl2和p63陰性，能從正反兩面支持前列腺癌診斷，從而大大提高前列腺癌的診斷正確率［13］。然而，臨床上并非所有的前列腺癌都是P504s陽性，CK340E12及p63陰性，也并非所有的前列腺良性病變都是P504s陰性，CK340E12及p63完整陽性。楊京哲［14］等人的試驗中，P504s不僅在前列腺癌中有高表達(dá)，而且在前列腺上皮內(nèi)瘤中也高表達(dá)，這表明P504s不但對前列腺癌敏感，并且對PIN也非常敏感，故用P504s只能區(qū)別前列腺良性增生，而不能把前列腺癌和PIN鑒別開來。2004版WHO中，P504s在前列腺癌的陽性率為80%以上，但在某些前列腺癌如泡沫狀腺癌、萎縮性癌、假增生性癌和治療后前列腺癌中陽性率比較低。而且P504s在12%的良性增生，17.5%的前列腺腺病，萎縮型腺體以及90%以上的高級別PIN中呈陽性反應(yīng)。此外，P504s在前列腺以外的腫瘤如尿路上皮癌、結(jié)腸癌、腎癌以及良性腎源性腺瘤也可陽性。這表明P504s沒有組織特異性，不是前列腺癌的特異性標(biāo)志物。綜上所述，免疫組化在前列腺癌診斷中的應(yīng)用具有重要價值，但決不能完全依靠免疫組化去診斷前列腺癌，單獨(dú)的P504s(或基底細(xì)胞標(biāo)志物)陽性或陰性均不能確診前列腺癌。只有將組織病理形態(tài)與免疫組化染色結(jié)果結(jié)合起來，全面分析，綜合判斷，才能有效地避免誤診。3前列腺癌的治療方式雄激素在前列腺癌發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用［15］。目前，對于晚期前列腺癌患者，治療方式主要是采用手術(shù)去勢治療或者是采用藥物來進(jìn)行治療，但是，絕大多數(shù)的患者在經(jīng)過藥物激素治療以后，治療失敗后都轉(zhuǎn)變成為雄激素非依賴型前列腺癌［16］。所以，針對目前的前列腺癌的干細(xì)胞的治療是未來治療晚期前列腺癌的一個主要方向［17］。曾經(jīng)有人提出，前列腺癌細(xì)胞可能是來源于前列腺上皮細(xì)胞中間層。但是經(jīng)過試驗發(fā)現(xiàn)，與前列腺良性增生和正常前列腺組織進(jìn)行比較，前列腺癌上皮中中間層細(xì)胞明顯增多(P<0.05)，可以推斷出中間層細(xì)胞可能就是前列腺癌干細(xì)胞［18］。再一個就是在中間層細(xì)胞中，前列腺良性增生和正常的標(biāo)本中沒有AR的陽性細(xì)胞［19］，然而在前列腺癌標(biāo)本中有少量細(xì)胞是AR陽性的［20］，因此，AR陽性中間層細(xì)胞可能是晚期前列腺癌細(xì)胞由激素依賴型轉(zhuǎn)變?yōu)榧に胤且蕾囆偷幕A(chǔ)［21］。AR在前列腺癌的發(fā)生發(fā)展中，既有促進(jìn)的作用，也有抑制的作用，所以，AR陽性中間細(xì)胞可能是在雄激素存在的情況下是抑制其生長的。但是在雄激素缺乏的情況下，AR陽性中間細(xì)胞抑制作用就是會消失，在沒有雄性激素的狀況下生存并進(jìn)行繁殖，成為雄激素非依賴的一個重要基礎(chǔ)。4展望對于前列腺癌的發(fā)生和進(jìn)展主要是依賴于雄激素，所以，采用去勢手術(shù)是治療晚期前列腺癌患者的一個主要的治療方法。但是，在經(jīng)過去勢手術(shù)治療后，大多數(shù)的前列腺癌最終將轉(zhuǎn)化為雄激素非依賴性前列腺癌，以導(dǎo)致采用激素更加難以治療，使得腫瘤的進(jìn)展不受低水平雄激素的影響。參考文獻(xiàn)［1］ 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