喉癌放射治療

RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科吳少雄本文檔共111頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分喉癌流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身腫瘤1~2%,占頭頸腫瘤3~8%(居第2位)男性多見，男:女＝10∶1以50～69歲最多就診時約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴(kuò)散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在10%以下聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1

危險因素：吸煙(危險度為非吸煙者3-18倍）本文檔共111頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分解剖位置：上界—C4/C5下界－C6下緣（女性略高于男性）界線：上界－會厭舌面、會厭尖、兩側(cè)杓會厭皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū)下界－環(huán)狀軟骨下緣前界－甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨弓后界－杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板外界－兩側(cè)會厭軟骨外緣、杓會厭皺襞、甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁本文檔共111頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分解剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨血供：喉上動脈、喉下動脈神經(jīng)：迷走N→喉上神經(jīng)→喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌喉返N→喉內(nèi)各肌肉淋巴引流：聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)本文檔共111頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分喉的正面觀

本文檔共111頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)本文檔共111頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分喉的分區(qū)聲門上區(qū)：①喉上部：舌骨以上的會厭、杓會厭皺襞、杓狀軟骨②喉下部：舌骨以下的會厭、室?guī)?、喉室聲門區(qū)：聲帶、前連合、后連合聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域本文檔共111頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分頸部淋巴結(jié)命名本文檔共111頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣本文檔共111頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上區(qū)癌的局部擴(kuò)展會厭喉面癌(50%)→會厭前間隙、會厭舌面、舌根杓會厭皺襞/杓區(qū)癌→聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О鷷捄砻?、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū)→聲門區(qū)：25～50％本文檔共111頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門區(qū)癌的局部擴(kuò)展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶→聲門下區(qū)晚期病變→甲狀軟骨、頸部、甲狀腺

聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵本文檔共111頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門下區(qū)癌的局部擴(kuò)展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺本文檔共111頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分跨聲門癌的局部擴(kuò)展原發(fā)于喉室粘膜多發(fā)生于一側(cè)喉室腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵。砻婀饣Ｓ新曢T旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨

本文檔共111頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60％、55％和30％)I、V區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%）LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%→57％）N0選擇性頸清掃：20－40％頸LNM(T↑→LN↑)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移(20%vs5%)聲門區(qū)T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％前聯(lián)合→聲門下區(qū)前份→氣管前LN(VI)聲門下區(qū)：10～20％（IV、VI區(qū)LN↑）本文檔共111頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）尸解報告達(dá)30％部位：肺→肝→骨→皮膚本文檔共111頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)2.

喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡3.

X線檢查：食管吞鋇檢查4.

CT/MRI/PET檢查5.

組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查活體組織學(xué)檢查本文檔共111頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分

腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：聲門上型腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域聲門型腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合聲門下型腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域本文檔共111頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分TNM分期AJCC/UICC2002年修訂本文檔共111頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上型

T1：

腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常T2：腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)本文檔共111頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤擴(kuò)展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)本文檔共111頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)T2：腫瘤擴(kuò)展到聲帶，聲帶活動正常或受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)

本文檔共111頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cmN2：N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但≤6cmN2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN2c雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑＞6cm本文檔共111頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本文檔共111頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1本文檔共111頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分早期聲門型喉癌CT本文檔共111頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分局部晚期聲門型喉癌CT本文檔共111頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT2本文檔共111頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合本文檔共111頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分治療目的腫瘤控制保留喉功能改善生活質(zhì)量治療手段激光治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療本文檔共111頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分外科手術(shù)的局限頭頸部重要器官多且交錯，手術(shù)難以徹底切除腫瘤---邊緣復(fù)發(fā)↑難以清除亞臨床病灶無法解決遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶影響重要器官功能：語言、咀嚼、吞咽容貌改變本文檔共111頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分實(shí)例：患者楊××，男，49歲確診為左側(cè)舌癌T1N0M0I期2011-06-13行左舌癌根治術(shù)＋左半頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病理：左舌高分化鱗癌，左頸I－III區(qū)淋巴結(jié)未見癌2012-02-15發(fā)現(xiàn)左頸III區(qū)LN腫大，活檢為高、中分化鱗癌2012-02-23左頸清掃術(shù)，病理見III區(qū)高分化鱗癌轉(zhuǎn)移本文檔共111頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)前MRI（2011-06-09）本文檔共111頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后8個月CT：左頸III區(qū)LN復(fù)發(fā)2012-02-142011-06-09本文檔共111頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲帶原位癌本文檔共111頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽冎委熉晭冸x術(shù)(局控率60~66%)激光治療(局控率68~92%)放射治療(局控率80~95%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療本文檔共111頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對平行對穿野(6×6或7×7cm)劑量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)本文檔共111頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門癌本文檔共111頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2N0期根治性放療放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選若腫瘤對放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)手術(shù)部分喉切除術(shù)內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)：適用于表淺性或局限性病灶本文檔共111頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T3N0-1期同期放化療RT：70GyCT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43手術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)＋根治性或選擇性頸清掃術(shù)術(shù)后有放療指證者應(yīng)補(bǔ)充放療±化療本文檔共111頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù)誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小→同期放化療原發(fā)灶達(dá)不到PR，或頸PD→手術(shù)

本文檔共111頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變誘導(dǎo)化療＋同期放化療/手術(shù)治療本文檔共111頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）本文檔共111頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上區(qū)癌本文檔共111頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)開放性部分聲門上喉切除±選擇性頸清掃術(shù)單純根治性放療本文檔共111頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變本文檔共111頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：放療綜合化療、靶向治療單純放療營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）本文檔共111頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期同期放化療/放療＋靶向治療/單純放療部分喉切除＋頸清掃術(shù)T3N2-3期全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療同期放化療/放療＋靶向治療/誘導(dǎo)化療＋同期放化療T4N2-3期首選全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療放療綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變本文檔共111頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后腫瘤直接侵犯皮膚本文檔共111頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后放療指征高危不良因素淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）切緣陽性低危不良因素原發(fā)病變?yōu)閜T4期N2/N3病變周圍神經(jīng)受侵血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個高危因素或≥2個低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個低危因素本文檔共111頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）三維適形放射治療（3DCRT）調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積調(diào)強(qiáng)放療（V-MAT）本文檔共111頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個側(cè)頸相對野約5×5或6×6cm。病變在聲帶前1/3：不加楔形濾板病變在聲帶后2/3或全聲帶：加300楔板頸(＋)：射野相應(yīng)擴(kuò)大并使用縮野技術(shù)T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴(kuò)大本文檔共111頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野本文檔共111頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)，約8×8或8×10cm上界：下頜角上1cm下界：平環(huán)狀軟骨下緣前界：超過皮膚后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對頸后區(qū)追加照射本文檔共111頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野本文檔共111頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分前下頸野設(shè)置本文檔共111頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分雙側(cè)對穿野不加楔形板本文檔共111頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分雙側(cè)對穿野加300楔形板本文檔共111頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分三維適形放射治療本文檔共111頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分靶區(qū)定義GTV為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié)CTVCTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴(kuò)1cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū)PTVGTV/CTV外擴(kuò)至少0.5cm本文檔共111頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變CTV1不需包括淋巴引流區(qū)聲門上型T1-2N0病變CTV1包括Ⅱ、Ⅲ區(qū)局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+）CTV1一般需要包括雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)若Ⅳ或Ⅴb區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū)若Ⅱ區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若Ⅱ區(qū)受累淋巴結(jié)已擴(kuò)展至Ⅰb區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括Ⅰb區(qū)或Ⅰa，b區(qū)若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括Ⅵ區(qū)本文檔共111頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分ABGTVCTV2CTV1本文檔共111頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分正常組織器官勾畫及劑量限制

危及器官（organatrisk,OAR）包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳計劃危及器官體積（planningriskvolume,PRV）在危及器官輪廓外擴(kuò)0.3cm作為PRV目的是考慮到危及器官移動的可能性以及在整個治療過程中的一些不確定因素的影響

本文檔共111頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分危及器官的限制劑量

TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：脊髓：45－48Gy腦干：54－60Gy下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy中耳：50－55Gy腮腺：26－32Gy

本文檔共111頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶原位癌聲門型T1N0PTV1設(shè)野：3-5個夾角野劑量：50GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：10-16Gy－聲門型T2N0聲門上型T1-2N0PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野＋頸前野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野＋頸前野＋頸后電子線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：16-20Gy晚期病變T3-4，N+PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野＋上頸前野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野＋上頸前野＋頸后電子線野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3個夾角野±電子線野劑量：20-22Gy本文檔共111頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射本文檔共111頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分B段：6野照射本文檔共111頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分C段：4野照射本文檔共111頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分3DCRT不同層面劑量分布本文檔共111頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分處方劑量根治性放療原位癌：60Gy/6周，2Gy/次T1-2病變：66～70Gy/7周，2.0Gy/次T3-4病變：≥70Gy，2.0Gy/次同期加量超分割：72Gy/6周，即PTV1＝54Gy/30次，1.8Gy/次，1次/天；于最后12次每天對PTVGTV加照一次，1.5Gy/次，共18Gy/12次超分割：79.2～81.6Gy/7周，2次/天，1.2Gy/次頸部預(yù)防性照射：≥50Gy，2Gy/次

本文檔共111頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分處方劑量術(shù)后放療原發(fā)灶：≥60Gy，2.0Gy/次（對于切緣陽性或肉眼殘留者，要求66～70Gy）頸部：受累淋巴區(qū)域為≥60Gy（包膜受侵需≥66Gy）未受累淋巴區(qū)域為≥50Gy，2.0Gy/次本文檔共111頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分調(diào)強(qiáng)放射治療

同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）根治性放療PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=60Gy/30次，2.0Gy/次PTVGTV=66–70Gy/30次，2.2–2.3Gy/次術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留）PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=66Gy/30次，2.2Gy/次本文檔共111頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT

本文檔共111頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT

本文檔共111頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分IMRT靶區(qū)覆蓋優(yōu)于3DCRT和2DRT指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTPV9588.6%96.9%99.2%<0.001適形指數(shù)0.450.570.86<0.001不均勻系數(shù)0.460.20.12<0.01SYSUCC2010喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)PTV(高危區(qū))劑量覆蓋比較本文檔共111頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分2DRT3DCRT3DCRTIMRT2DRTIMRT62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy本文檔共111頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分IMRT更好保護(hù)腮腺指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTpDmean53.2Gy50.7Gy41.9Gy0.054V30Gy92.5%88.8%65.8%0.003V45Gy82.3%68.7%50.2%<0.001喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)同側(cè)腮腺受照劑量比較SYSUCC2010本文檔共111頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分IMRT更好保護(hù)腮腺指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTpDmean52.2Gy43.4Gy26Gy<0.001V30Gy93.8%88%42.3%<0.001V45Gy82.4%55.3%24.4%<0.001喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)對側(cè)腮腺受照劑量比較SYSUCC2010本文檔共111頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分IMRT更好保護(hù)脊髓指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTp脊髓D1cc45.2Gy48.1Gy38.1Gy0.001腦干D537.2Gy33.7Gy37.7Gy0.257喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)脊髓、腦干受照劑量比較SYSUCC2010本文檔共111頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分治療療效本文檔共111頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2期聲門癌單純放療5y-局控率:T180~90％,T270%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T190~95％,T280%5y-總生存率：T170~75％,T265%治療失敗原因：局部復(fù)發(fā)5y-局部復(fù)發(fā)率:T110%,T220%本文檔共111頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療5y-局控率:T170~80%,T260%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T180~90％,T270%5y-總生存率：T170~80％,T260~70%治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)本文檔共111頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T2病例數(shù)21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959InoueT,Japan,1993本文檔共111頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：39-42%5年總生存率：24-42%手術(shù)±常規(guī)放療5年局控率：60-84%5年總生存率：48-63%本文檔共111頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：T346~70%,T426~62%

5年總生存率：III47％,IV31％常規(guī)放射治療±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

5年局控率：T3-T4

62%5年無瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%手術(shù)±常規(guī)放療5年總生存率：III47％,IV29％本文檔共111頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男年齡：≤65歲好于>65歲T分期:T1好于T2前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%本文檔共111頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積腫瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)腫瘤對放療的敏感性40Gy腫瘤全消局控好于殘留(88%vs55%)腫瘤分化程度性別本文檔共111頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗223例T3-4(聲門122，聲門上101)手術(shù)±RT161例,RT41例,CT+RT21例5y-SR48%,10y-SR34％影響預(yù)后因素：N分期放療期間Hb水平手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率本文檔共111頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療與單純放療比較本文檔共111頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗癌術(shù)后患者334例部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)隨機(jī)分組:單放組：66Gy/33次化放組：RT：66Gy/33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43BernierJ,etal.NEnglJMed2004;350:1945–1952.

本文檔共111頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvival5yPFS:

47％vs36％5yOS:53％vs

40％本文檔共111頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegionalRelapse本文檔共111頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療研究－RTOG9501術(shù)后有危險因素患者入組（n＝459）切緣陽性陽性LN≥2個或有包膜侵犯部位：口腔,口咽,下咽,喉隨機(jī)分組:單放組：60～66Gy/30～33次化放組：RT：60～66Gy/30～33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43CooperJS,etal.NEnglJMed2004;350:1937–1944本文檔共111頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療提高了LRC和DFSLocoregionalControlDiseases-freeSurvival本文檔共111頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverallSurvival本文檔共111頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分Meta分析－MACH-NC50個同期化放療試驗

同期化放療降低死亡風(fēng)險19％(HR0.81,P<0.0001)，5年生存獲益6.5％術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險20％(HR0.80)PignonJP,etal.Meta-analysesofChemotherapyinHeadandNeckCancer(MACH-NC):anupdate.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:S112–114

本文檔共111頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡(歲)病例數(shù)HRP≤5025840.760.00351－6033060.7861－7026980.88≥716920.97同期化療＋放療vs單純放療本文檔共111頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分同期化放療與

誘導(dǎo)化療＋放療/化放療比較本文檔共111頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分誘導(dǎo)化療＋放療/化放療本文檔共111頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分美國退伍軍人醫(yī)院(1991)：隨機(jī)研究332例III/IV期喉癌隨機(jī)分為化放組：ICT（PF3程）＋RT（66-76Gy）(ICT2程后達(dá)不到PR，改手術(shù))手術(shù)組：全喉切除＋RTPF化療方案：Cisplatin100mg/m2day15-Fluorouracil1000mg/m2/day5-dayCIVTheDepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup.Inductionchemotherapyplusradiationcomparedwithsurgeryplusradiationinpatientswithadvancedlaryngealcancer.NEnglJMed1991;324:1685–1690本文檔共111頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分研究結(jié)果誘導(dǎo)化療反應(yīng)2個療程后：CR/PR85%3個療程后：CR/PR98%隨訪33月兩組2年生存率一樣（68%）化放組2年保喉率：64%本文檔共111頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分EORTC24971/TAX323:

PF±Docetaxel(誘導(dǎo)化療)+RT入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌358例隨機(jī)分組:TPF組：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-5×4程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程放療（化療完成后4-7周進(jìn)行）常規(guī)分割(CFRT)：66－70Gy加速分割(AFRT)：70Gy超分割(HFRT)：74Gy頸LN殘留：放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.本文檔共111頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分EORTC24971StudyGroup:

Docetaxel+DDP+5-FU－誘導(dǎo)化療入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌358例隨機(jī)分組:TPF組：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-5×4程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程放療（化療完成后4-7周進(jìn)行）常規(guī)RT：66－70Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.本文檔共111頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期二\12點(diǎn)9分TPF組顯著改善了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvivalmPFS:

11.0月vs8.2月mOS: