多發(fā)性骨髓瘤腎損害演示文稿本文檔共162頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點31分目錄概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)病理診斷治療本文檔共162頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點31分概述Definition是漿細胞異常增生的惡性疾病。主要浸潤骨髓和軟組織，它能產生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常。骨髓瘤腎?。╩yelomakidneydisease）是MM最常見和嚴重的并發(fā)癥。游離輕鏈及輕鏈碎片

正常的多克隆免疫球蛋白本文檔共162頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點31分概述Diseaseincidence我國年發(fā)病率約4/10萬；約占所有腫瘤的1%，血液系統(tǒng)腫瘤的10%左右；發(fā)病高峰50-65歲，40歲以下者較少見；男：女之比2.4：1。本文檔共162頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點31分病因和發(fā)病機制——多發(fā)性骨髓瘤病因尚不明確。目前認為異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關。本文檔共162頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點31分危險因素：職業(yè)、輻射接觸、慢性抗原刺激、遺傳因素、病毒感染分子遺傳學：核型異常：約50%MM有核型異常，主要是超二倍體；染色體異常：至少90%患者染色體異常，14q32易位、17p和22q缺失及13號染色體的單倍體和缺失、易位。

本文檔共162頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點31分免疫球蛋白免疫球蛋白是B細胞接受抗原刺激后增殖分化為漿細胞所產生的糖蛋白。免疫球蛋白是由二硫鍵連接四條肽鏈分子組成的一個對稱的Y字形結構。本文檔共162頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點31分輕鏈蛋白免疫球蛋白分子兩條輕鏈總是相同的，但在同一個體內可存在分別帶有κ鏈或λ鏈的抗體分子。正常人血清免疫球蛋白κ鏈：λ鏈約為2：1。κ鏈有4個亞型，常以單體形式出現(xiàn)，也有部分為非共價結合形成的二聚體；λ鏈有6個亞型，以二聚體形式為主。本文檔共162頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點31分輕鏈蛋白1.MM中異常免疫球蛋白或其片段的重鏈（heavychainHC）和輕鏈（lightchainLC）的產生比例發(fā)生了改變，產生的過多游離LC即本周蛋白（BenceJonesproteinBJP）引起腎損害。本文檔共162頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點31分輕鏈蛋白2.不同免疫球蛋白類型、輕鏈類型致不同腎損害；3.導致不同腎臟損傷的輕鏈蛋白特異位點在LC可變區(qū)4.MM腫瘤性克隆所產生的LC空間構型決定了所致腎臟損傷的病變類型。

蛋白質在細胞發(fā)揮功能前，必須獲得適當的氨基酸折疊形成特定的空間構型.

IgA型較IgG型易發(fā)生腎功能損害，可能是IgA型以λ鏈相對較多，而IgG型以κ鏈居多，λ鏈對腎臟損害程度大。本文檔共162頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點31分病因和發(fā)病機制——骨髓瘤腎損害1.輕鏈蛋白對腎小管損害2.輕鏈蛋白在腎組織沉積3.腎淀粉樣變4.高鈣腎病5.尿酸腎病6.高黏滯血癥本文檔共162頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點31分1.輕鏈蛋白對腎小管損害

⑴LC對近曲小管上皮細胞的直接損害作用①向鼠體內注射人BJP，κLC進入細胞核內且激活溶酶體，細胞出現(xiàn)脫屑和裂解，胞漿明顯出現(xiàn)空泡，微絨毛緣呈局灶性丟失。

②豬近曲小管細胞和MM人BJP培養(yǎng)，BJP有細胞毒性作用及RNA酶活性，可侵入細胞及細胞核而不被降解，進入胞核的BJP誘導DNA裂解和細胞死亡。本文檔共162頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點31分1.輕鏈蛋白對腎小管損害③BJP抑制鼠近曲小管細胞Na+-K+ATP酶的活性和鈉依賴性磷及糖的轉運，明顯抑制胸甘酸，致核固縮甚至細胞裂解。④MM患者LC相關腎損害病例的腎標本有不同程度的近曲小管損害，表現(xiàn)為細胞空泡形成、脫屑、刷狀緣的缺失、凝固性壞死，以及細胞吞飲作用和溶酶體系統(tǒng)活性增強。本文檔共162頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點31分1.輕鏈蛋白對腎小管損害⑵管型腎?。╟astnephropathyCN）MM患者腎小球濾過的LC超過近端小管最大重吸收能力，到達遠端腎小管，在酸性小管液中與Tamm-Horsfall蛋白形成管型，其成分還有纖維蛋白原、白蛋白，圍繞以炎性細胞及多核巨細胞，形成管型，阻塞遠端小管。

本文檔共162頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點31分1.輕鏈蛋白對腎小管損害影響管型形成的因素：⑴細胞外液減少可加速BJP形成管型，原因可能是腎小管液流速的減慢，延長了BJP在遠端小管的停留時間，并無法沖走腎小管中的蛋白質復合物所致；⑵NCl濃度超過80mmol/L時，促進BJP與THP的結合⑶增加鈣濃度，促進THP自身聚集形成巢核，使BJP易與之結合而形成管型；⑷酸性環(huán)境增加BJP與THP的起始連接率，同時伴有連接蛋白的聚集增加。本文檔共162頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點31分1.輕鏈蛋白對腎小管損害⑶近端腎小管功能障礙輕鏈蛋白經腎小球濾過，近端腎小管再吸收，輕鏈呈結晶狀沉積，干擾腎小管細胞功能（Na+-K+ATP酶）→近端腎小管功能障礙（范尼可綜合征）范尼可綜合征（Fanconisyndrome）近端腎小管轉運功能缺陷，可導致由該段腎單位處理的多種溶質重吸收障礙和排出過多，尤其以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、碳酸氫鹽和尿酸丟失過多比較突出。

本文檔共162頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點31分2.輕鏈蛋白在腎組織沉積輕鏈沉淀?。↙CDD）LC結構異常，且以κ型為主（80%κ型，20%λ型）LC的單、雙聚體間疏水作用，加劇不穩(wěn)定性而促進LC沉積；輕鏈蛋白沉積于TBM、GBM和系膜區(qū)。

本文檔共162頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點31分2.輕鏈蛋白在腎組織沉積輕鏈沉積病中，TGF-β被激活，腎小球系膜細胞向肌成纖維細胞轉化，轉型細胞的粗面內質網系統(tǒng)膨脹而過量產生細胞外基質，同時腎小球系膜基質降解被抑制，系膜基質增多并出現(xiàn)系膜結節(jié)狀硬化。本文檔共162頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點31分2.輕鏈蛋白在腎組織沉積大量輕鏈蛋白沉積于腎小球系膜及毛細血管壁，最終導致結節(jié)性腎小球硬化；輕鏈構象發(fā)生改變VκⅣ亞型過度表達含有較長疏水基團的CDR1，有利于沉積。本文檔共162頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點31分3.腎淀粉樣變淀粉樣變性的前體蛋白：1.來源于淀粉樣蛋白A，即一種急性期反應物

——AA淀粉蛋白；2.來源于免疫球蛋白片段，

——AL淀粉蛋白。本文檔共162頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點31分3.腎淀粉樣變多與λ輕鏈蛋白有關，LC片段或碎片自身聚合，并與其他成分如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖相互作用，構成了多聚纖維絲樣結構。本文檔共162頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點31分3.腎淀粉樣變異常折疊的LC具有淀粉樣蛋白的特點，這種異常折疊的蛋白不能被降解而生成寡聚體和多聚體，相應輕鏈前體蛋白胞飲進入腎小球系膜細胞，經溶酶體系統(tǒng)分解并形成淀粉樣細纖維，進而沉積到細胞外基質中，同時系膜細胞還可發(fā)生表型轉化，形成巨噬細胞，后者通過胞飲功能使輕鏈蛋白進入細胞。輕鏈蛋白受體+輕鏈蛋白本文檔共162頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點31分3.腎淀粉樣變輕鏈蛋白被近端腎小管重吸收后，經胞內溶酶體酶作用而降解，其氨基酸片段在酸性環(huán)境中轉變?yōu)锳L蛋白。AL蛋白較輕鏈蛋白小，易沉積于腎小球毛細血管及系膜導致腎小球病變。本文檔共162頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點31分AL淀粉樣蛋白主要來源于完整的免疫球蛋白輕鏈或含N端可變區(qū)（VL）的輕鏈片段。輕鏈C端氨基酸完整性的喪失，提示蛋白水解和細胞內的纖維蛋白形成。并非所有的輕鏈都能形成淀粉樣蛋白。輕鏈序列異常時構成纖維蛋白形成的基礎。在淀粉樣蛋白輕鏈中可見各種氨基酸的替代或缺失。本文檔共162頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點31分電鏡下，淀粉樣變性蛋白是一種均一的非晶體狀纖維樣物質，X光檢查呈β層片結構。淀粉樣變性蛋白的結構特點使其能夠對抗蛋白水解，在組織的沉積持續(xù)存在。本文檔共162頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點31分primarysystemicamyloidosis或稱免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性（Immunoglobulinlightchainamyloidosis，ALamyloidosis）最常見的淀粉樣變性單克隆漿細胞產生的免疫球蛋白輕鏈（κ或λ）或輕鏈片段以淀粉樣纖維素的形式沉積在組織，導致進行性器官功能不全為特征的全身性疾病。本文檔共162頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點31分AL淀粉樣變性的器官病變和表現(xiàn)受累器官發(fā)生率主要表現(xiàn)腎臟80%腎病綜合征、低白蛋白血癥、水腫、氮質血癥心臟40%心功能衰竭、室間隔增厚、低電壓、心律失常神經外周神經（18%）、腕管綜合征（25%）、直立性低血壓（16%）消化34%肝脾腫大、脾功能減低、堿性磷酸酶增高、腹瀉口腔10%巨舌本文檔共162頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點31分Twomechanismsoforgandysfunctioninamyloidosis本文檔共162頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點31分4.高鈣血癥機制：①瘤細胞直接破壞骨質，釋放大量鈣質入血；②骨髓瘤細胞分泌破骨細胞激活因子，誘導破骨細胞活化，并引起骨質溶解和鈣入血；③異常免疫球蛋白增多可與鈣結合，血中結合鈣增加，但游離鈣并不增加。25%-30%的多發(fā)性骨髓瘤患者有高鈣血癥。本文檔共162頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點31分4.高鈣血癥機制：急性高鈣血癥可以導致GFR下降，這可能與高鈣導致腎小球入球小動脈收縮后腎小球濾過壓下降以及多尿導致血容量減少有關；慢性高鈣血癥可以引起嚴重的腎小管損傷，腎小管間質鈣鹽沉積，病變以髓袢升支和髓質集合管最明顯。鈣敏感受體

本文檔共162頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點31分5.高尿酸血癥機制：由于大量的瘤細胞破壞，尤其是化療后，血中核酸代謝產物尿酸明顯增加。

嘌呤代謝本文檔共162頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點31分5.高尿酸血癥機制：尿酸在遠端腎單位的腎小管形成結晶析出沉積。①急性高尿酸血癥尿酸結晶多沉積于遠端小管和集合管；②慢性高尿酸血癥尿酸多沉積于腎間質及髓質。本文檔共162頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點31分5.高尿酸血癥當高尿酸血癥急性發(fā)作時，往往導致急性腎衰（腎小管間質性害）——急性高尿酸腎病。表現(xiàn)為少尿性腎衰竭；①化療②促尿酸排泄藥（本溴馬隆/利加利仙、丙磺舒）抑制尿酸在近端腎小管重吸收，大量尿酸突然在遠端腎單位沉積。腫瘤導致的高尿酸血癥通常會高于893umol/L，其他急性腎衰一般不高714umol/L。但臨床上出現(xiàn)痛風少見。本文檔共162頁；當前第39頁；編輯于星期三\3點31分6.高黏滯血癥

機制：①異常增加的血清M蛋白分子的不對稱性；②異常增加的M蛋白與其他蛋白形成復合物；③M蛋白本身的聚集性和冷沉淀性；④M蛋白包被紅細胞，使紅細胞聚集，血液黏滯性增加，循環(huán)淤塞。是否產生高黏滯血癥，由免疫球蛋白類型及M球蛋白濃度所決定。本文檔共162頁；當前第40頁；編輯于星期三\3點31分6.高黏滯血癥機制：腎小管濃縮功能減退、氮質血癥，可有血尿，甚至腎靜脈血栓。本文檔共162頁；當前第41頁；編輯于星期三\3點31分7.白介素-6（IL-6）IL-6可由T、B細胞和系膜細胞等多種細胞合成；IL-6是體內外MM細胞的主要生長因子，其與腫瘤細胞負荷和病情活動有關；IL-6及IL-6受體可作為MM觀察病情及治療反應的指標。本文檔共162頁；當前第42頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)——浸潤性表現(xiàn)1.造血系統(tǒng)常見中重度貧血，血小板減少多見，白細胞一般正常；正細胞正色素性貧血大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織腎功能不全慢性病性貧血營養(yǎng)因素本文檔共162頁；當前第43頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)2.骨痛早期和主要癥狀，占75%；好發(fā)于顱骨、肋骨、腰椎骨、骨盆、股骨；腰骶痛最常見，骨質破壞處易發(fā)生病理性骨折；主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結節(jié)者為本病特征。本文檔共162頁；當前第44頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)腰、骶壓縮性骨折本文檔共162頁；當前第45頁；編輯于星期三\3點31分病理性骨折本文檔共162頁；當前第46頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)3.髓外浸潤70%有骨骼外浸潤，以肝、脾、淋巴結、腎臟常見。

腫大本文檔共162頁；當前第47頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)4.神經系統(tǒng)腫瘤或椎體滑脫而脊髓壓迫引起截癱；如浸入腦膜及腦，可引起精神癥狀、顱內壓增高、局灶性神經體征，周圍性神經病變主要表現(xiàn)為進行性對稱性四肢遠端感覺運動障礙。本文檔共162頁；當前第48頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)——大量異常M蛋白

1.感染發(fā)熱正常免疫球蛋白減少，發(fā)生感染幾率較正常人高15倍；由于單克隆惡性漿細胞大量增殖，正常多克隆B細胞受抑制，導致正常免疫球蛋白生成減少，主要影響體液免疫，患者極易被感染，特別是呼吸道感染和泌尿系感染，為本病常見的死亡原因之一。革蘭氏陰性細菌肺炎最多見帶狀皰疹本文檔共162頁；當前第49頁；編輯于星期三\3點31分肺內感染本文檔共162頁；當前第50頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)2.出血傾向M蛋白可引起血管壁、血小板功能障礙，血小板減少，凝血功能障礙（抑制Ⅷ因子活性，或Ⅹ因子缺乏）。常見皮膚紫癜，內臟和顱內出血見于晚期患者。鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血、眼底出血

本文檔共162頁；當前第51頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第52頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)3.高黏綜合征IgA＞40g/L、IgG3＞50g/L、IgM＞70g/L時常出現(xiàn)癥狀；表現(xiàn)為頭暈、乏力、惡心、視物模糊、手足麻木、心絞痛等，嚴重者呼吸困難、充血性心衰、偏癱、昏迷，視網膜病變；少數患者M蛋白為冷球蛋白，可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。本文檔共162頁；當前第53頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)4.淀粉樣變性病約10%MM患者發(fā)生；IgA、IgG、IgD、輕鏈型發(fā)生淀粉樣變性病的概率分別為2%、5%、13%、20%；巨舌、腮腺、肝脾腫大、腎病綜合征、充血性心衰。

本文檔共162頁；當前第54頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)——多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎損害是多發(fā)性骨髓瘤具有特征性的臨床表現(xiàn)，與預后顯著相關，是本病死亡的主要原因之一。本文檔共162頁；當前第55頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)1.蛋白尿發(fā)生率60%-90%，很少伴有血尿、水腫、高血壓，臨床常易誤診為慢性腎小球腎炎。尿蛋白定量多＜1g/24h，尿蛋白電泳示低分子溢出性、腎小管性蛋白尿、β2微球蛋白增高，本周蛋白可陽性。少數患者尿蛋白＞1.5g/24h，為中分子和高分子蛋白尿，提示腎小球病變；本文檔共162頁；當前第56頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)2.腎病綜合征（nephroticsyndromeNS）在輕鏈型和IgD型MM腎臟損害中NS較常見，提示腎淀粉樣變性病或輕鏈沉積?。↙CDD）。大量非選擇性蛋白尿，低白蛋白血癥，多無明顯鏡下血尿，高血壓少見，雙腎體積增大；即使在嚴重腎衰竭時尿蛋白丟失仍很多，腎臟體積無縮小，并伴腎小管功能受損；雙側腎靜脈血栓發(fā)生率高。本文檔共162頁；當前第57頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)3.慢性腎小管功能不全常見腎小管上皮細胞內有LC沉積，尿中長期排出LC（κ型多見）引起慢性腎小管病變，遠端和/或近端腎小管酸中毒。口渴、多飲、夜尿增多、尿液濃縮和尿液酸化功能障礙。尿鉀、鈉、氯排泄增多或范可尼綜合征以及小管性蛋白尿。本文檔共162頁；當前第58頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)4.慢性腎衰竭（CRF）51%腎功能正常，輕度腎功能損害25%，中度15%，重度9%；IgD型為100%，輕鏈型65%，遠遠高于IgG型43%或IgA型48%。45%高鈣血癥患者存在腎衰竭；尿本周蛋白排泄＞1g/24h腎衰竭的比率明顯高于低排泄者；尿中輕鏈類型與腎衰竭發(fā)生率無關。本文檔共162頁；當前第59頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)①貧血出現(xiàn)早，與腎功能受損程度不成正比；②臨床多無高血壓，甚至血壓偏低；③雙腎體積無明顯縮小。腎功能不全但血壓正常，可能與本病主要造成腎小管損害，而腎小球功能基本正常有關。本文檔共162頁；當前第60頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)5.急性腎衰竭（ARF）常因脫水（嘔吐、腹瀉、利尿劑）、感染、高尿酸血癥、高鈣血癥、腎毒性藥物等誘發(fā)，病死率高；

本文檔共162頁；當前第61頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)造影劑是誘發(fā)MM患者ARF的重要因素。大劑量造影劑降低腎小球濾過率，血液黏滯度增高；造影劑結合小管蛋白特別是LC和THP，增加腎小管分泌尿酸引起小管沉淀和阻塞。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制環(huán)氧化酶使前列腺素的產生減少，降低腎小球濾過率，有利于TPH-LC沉積和管型形成，誘發(fā)ARF。速尿增加腎小管液NaCl濃度，亦促進TPH-LC沉積。靜脈腎盂造影---禁忌！本文檔共162頁；當前第62頁；編輯于星期三\3點31分臨床表現(xiàn)6.尿路感染約1/3病例反復發(fā)生膀胱炎、腎盂腎炎，腎盂腎炎易引起革蘭陰性菌敗血癥使腎功能惡化。腎臟局部因素：梗阻（管型、結石）、鈣鹽、尿酸鹽沉積等本文檔共162頁；當前第63頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查血象正細胞正色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。本文檔共162頁；當前第64頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查本文檔共162頁；當前第65頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。部分病人瘤細胞可呈灶性分布，單次骨髓穿刺無異常而臨床懷疑本病者，多部位骨髓穿刺是必要的。本文檔共162頁；當前第66頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查本文檔共162頁；當前第67頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第68頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查血清蛋白電泳/免疫固定電泳（IFE）約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig；某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。血清蛋白電泳可見異常單株Ig，即M帶（輕鏈型及不分泌型除外）；免疫固定電泳可鑒定M蛋白類型及亞型（免疫球蛋白IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型）。肝生化

白蛋白/球蛋白本文檔共162頁；當前第69頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查Ig測定確定其種類和含量（IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型）。M蛋白診斷標準：IgG≥35g/LIgA≥20g/LIgM≥15g/LIgD＞2.0g/LIgE＞2.0g/L本文檔共162頁；當前第70頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查本文檔共162頁；當前第71頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查血清蛋白電泳正常曲線本文檔共162頁；當前第72頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查γ區(qū)有M蛋白本文檔共162頁；當前第73頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第74頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查免疫電泳正常條帶本文檔共162頁；當前第75頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查IgG-λ型IgG-κ型本文檔共162頁；當前第76頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第77頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查尿蛋白本周蛋白陽性＞1.0g/24h.在pH4.9+/-0.1條件下加熱至40℃～60℃時，可發(fā)生凝固，溫度升至90℃～100℃時又可再溶解，而溫度下降至56℃左右時，蛋白又凝固，故稱為凝溶蛋白。50~60℃90~100℃50~60℃室溫本文檔共162頁；當前第78頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查乳酸脫氫酶（LDH）增高與疾病嚴重程度相關。血β2MG是判斷預后與療效的重要指標，高低與腫瘤活動程度成正比。C-反應蛋白隨病情升降，反應MM病情與預后。本文檔共162頁；當前第79頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查血IL-6和可溶性IL-6受體（sIL-6R）血IL-6是反應MM病情輕重的良好指標，sIL-6R可作為判斷MM病情與預后的良好指標。本文檔共162頁；當前第80頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查X線檢查1.溶骨性破壞，累及顱骨、椎體、骨盆、長骨近端；2.廣泛骨質疏松，多見于脊柱、肋骨、骨盆；3.病理性骨折；4.骨硬化，極少見。本文檔共162頁；當前第81頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查表現(xiàn)為單個或多個圓形或橢圓形穿鑿樣透亮缺損本文檔共162頁；當前第82頁；編輯于星期三\3點31分實驗室檢查溶骨性破壞

骨質疏松本文檔共162頁；當前第83頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第84頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型1.IgG型①最多見，約占全部骨髓瘤的60%；②κ鏈型與λ鏈型出現(xiàn)的頻率比為3：1；③具有多發(fā)性骨髓瘤的典型臨床表現(xiàn)。本文檔共162頁；當前第85頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型2.IgA型①約占20%，臨床表現(xiàn)與IgG基本相同；②血清蛋白電泳上的M成分出現(xiàn)在d2區(qū)；骨髓中有火焰狀瘤細胞；常見高膽固醇、高脂血癥；③骨外骨髓瘤較多見。本文檔共162頁；當前第86頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型3.IgD型①僅占2%，患者較年輕；②由于IgD含量很少，即便IgD含量超過很多倍，也不一定在血清蛋白電泳上出現(xiàn)明顯M峰；③約2/3有髓外浸潤或髓外腫瘤；④大多數患者尿本周蛋白陽性，多為λ鏈；⑤腎功能損害常見，故預后較差。本文檔共162頁；當前第87頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型4.IgE型①罕見，＜0.5%；②輕鏈多為λ鏈，溶骨性病變少見；③外周血中漿細胞很多。本文檔共162頁；當前第88頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型5.IgM型①非常罕見，＜0.5%；②單克隆IgM增高多為巨球蛋白血癥，需仔細鑒別；③伴有典型的MM臨床表現(xiàn)和骨髓瘤細胞特征者，才宜診斷為IgM型。本文檔共162頁；當前第89頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤分型6.輕鏈型①約占20%；②瘤細胞僅合成和分泌大量輕鏈，血清中不出現(xiàn)M蛋白而尿中出現(xiàn)大量本周蛋白；③瘤細胞多為幼漿細胞，骨質破壞顯著；④大量輕鏈自腎排出導致腎功能不全；⑤病程進展較快預后較差本文檔共162頁；當前第90頁；編輯于星期三\3點31分特殊類型骨髓瘤孤立性骨髓瘤少數骨髓瘤僅有單個骨骼損害。髓外骨髓瘤孤立性骨髓瘤可見于軟組織，如口腔、呼吸道等。不分泌型骨髓瘤極少數患者血清或尿中不能分離出M蛋白(約1%)。本文檔共162頁；當前第91頁；編輯于星期三\3點31分診斷

診斷標準：①骨髓涂片漿細胞＞15%且存在畸形漿細胞；②血清M蛋白IgG＞35g/L，或IgA＞20g/L，IgD＞2.0g/L，IgE＞2.0g/L，尿中出現(xiàn)M蛋白＞1.0g/24h；③溶骨性病變或廣泛的骨質疏松；IgM型MM，除①、②項外，須具備典型MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨；只有①、③項屬不分泌型MM；對僅有①、②項(尤其骨髓無原、幼漿細胞)，需除外MGUG和反應性漿細胞增多癥本文檔共162頁；當前第92頁；編輯于星期三\3點31分多發(fā)性骨髓瘤WHO2008診斷標準本文檔共162頁；當前第93頁；編輯于星期三\3點31分診斷

MM分期：多發(fā)性骨髓瘤Durie-Salmon分期

Ⅰ期Ⅲ期1.Hb＞100g/L1.Hb＜85g/L2.血鈣＜2.6mmol/L2.血鈣＞3.0mmol/L3.X線骨結構正常或僅有孤立性漿細胞瘤3.明顯溶骨性改變4.低M蛋白生成：4.高M蛋白生成：a.IgG＜50g/L；a.IgG＞70g/L；b.IgA＜30g/L，b.IgA＞50g/L，c.尿輕鏈＜4g/24h；c.尿輕鏈＞12g/24h骨髓瘤細胞總數＜0.6×1012/m2

＞1.2×1012/m2

本文檔共162頁；當前第94頁；編輯于星期三\3點31分診斷

Ⅱ期介于Ⅰ與Ⅲ期之間。根據腎功能分為A、B亞型：A型Scr＜176.8umol/L；B型Scr＞176.8umol/L。本文檔共162頁；當前第95頁；編輯于星期三\3點31分診斷

腎臟病若遇一下情況應考慮MM：①年齡40歲以上不明原因腎功能不全；②貧血和腎功能損害程度不成正比；③腎病綜合征血尿不突出、血壓低者；④早期腎功能不全伴高鈣血癥；⑤血沉明顯增快，高球蛋白血癥且易感染。本文檔共162頁；當前第96頁；編輯于星期三\3點31分治療——多發(fā)性骨髓瘤治療1.化學治療常用方案：初治病例首選MP方案，若無效或復發(fā)的難治性病例可用M2方案或VAD方案。療效標準：M蛋白減少75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認為治療顯著有效。本文檔共162頁；當前第97頁；編輯于星期三\3點31分治療本文檔共162頁；當前第98頁；編輯于星期三\3點31分治療2.

干擾素α、沙利度胺（反應停）3.造血干細胞移植目前多采用自體外周血干細胞移植，在強烈化療的基礎上進行移植會明顯提高療效和延長生存期。本文檔共162頁；當前第99頁；編輯于星期三\3點31分治療——腎臟損害治療

約超過半數的腎損害患者在適當治療后腎功能可完全或部分恢復，早期合理治療十分重要。

腎功能不全是可逆的。本文檔共162頁；當前第100頁；編輯于星期三\3點31分治療1.去除加重腎功能損害的因素糾正脫水，盡早發(fā)現(xiàn)和控制高血鈣，避免使用造影劑、利尿劑、NSAIDs和腎毒性藥物，積極控制感染。

本文檔共162頁；當前第101頁；編輯于星期三\3點31分治療2.充分飲水除心衰和重度水潴留外，患者應充分水化，保證尿量＞2-3L/d，以減少腎小管和集合管內管型形成。本文檔共162頁；當前第102頁；編輯于星期三\3點31分治療3.堿化尿液減少尿酸和LC在腎內沉積，預防腎衰竭；維持尿pH在6.5-7之間。

4.防治高鈣血癥及高尿酸血癥降鈣素本文檔共162頁；當前第103頁；編輯于星期三\3點31分治療5.抑制THP分泌秋水仙堿阻止THP與本周蛋白結合，可能機制是減少THP分泌及使THP去糖基。本文檔共162頁；當前第104頁；編輯于星期三\3點31分治療6.腎臟替代治療（renalreplacementtherapy）透析治療：適用于嚴重腎衰竭患者，并可治療高鈣血癥危象。血漿置換：理論上快速去除循環(huán)中的異常球蛋白及其輕鏈，減輕MM管型腎臟損害，改善和恢復腎功能有益。高黏滯血癥本文檔共162頁；當前第105頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第106頁；編輯于星期三\3點31分病理分型腎穿指征：絕大多數MM以經典管型腎病為主，不需要對每一位MM腎損害患者實行腎穿刺；①腎小球損害為主，伴白蛋白尿＞1g/24h；②出現(xiàn)病因、病理難以臨床推斷的腎性急性腎衰竭。本文檔共162頁；當前第107頁；編輯于星期三\3點31分病理分型1.castnephropathyCastN2.renalamyloidosisALD3.lightchaindepositionLCDD4.chronicinterstitialnephritisCIN本文檔共162頁；當前第108頁；編輯于星期三\3點31分1.管型腎病

光鏡管型伴周圍巨細胞反應，其多見于遠曲小管和集合管；大而致密、多為分層、數處斷裂，呈折光、透亮的蛋白管型；異物多核巨細胞遠端腎小管變性、壞死或萎縮；遠端小管常擴張、上皮細胞扁平，偶見上皮細胞剝脫和TBM斷裂；腎小管、腎間質內可有鈣鹽、尿酸鹽沉積；

間質炎性細胞浸潤、纖維化。較少見骨髓瘤細胞浸潤。本文檔共162頁；當前第109頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第110頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第111頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第112頁；編輯于星期三\3點31分熒光免疫管型部位可見κ或λ鏈、白蛋白、THP沉積，亦可見IgG、部分IgA、IgM、補體沉積.

本文檔共162頁；當前第113頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第114頁；編輯于星期三\3點31分電鏡管型一般由許多呈絲狀扁長形或菱形結晶組成；有時出現(xiàn)細小顆粒狀電子致密物。本文檔共162頁；當前第115頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第116頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第117頁；編輯于星期三\3點31分2.腎淀粉樣變性大體腎臟體積正?；蛟龃螅|堅硬，顏色蒼白，表面呈顆粒狀。淀粉樣變性腎病時腎臟增大，腎臟大小變化與淀粉樣蛋白的量成反比。本文檔共162頁；當前第118頁；編輯于星期三\3點31分光鏡①不同程度的系膜基質增生，但無明顯系膜細胞增生；②腎小球基底膜表現(xiàn)為節(jié)段性、不規(guī)則增厚，銀染可見羽毛狀釘突形成；③腎小動脈管壁增厚

。

出現(xiàn)不定形的、無細胞成分的、淡紅色嗜酸性物質沉積本文檔共162頁；當前第119頁；編輯于星期三\3點31分③剛果紅染色成磚紅色，經高錳酸鉀處理后仍陽性，偏振光下呈特有的蘋果綠色雙折光；④HE染色呈無結構、粉紅色、無細胞成分；⑤甲基紫或結晶紫染色呈紅色；⑥碘染色呈黃色，遇硫酸變藍色。剛果紅染色為淀粉樣變性最特異的診斷方法。本文檔共162頁；當前第120頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第121頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第122頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第123頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第124頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第125頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第126頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第127頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第128頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第129頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第130頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第131頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第132頁；編輯于星期三\3點31分免疫熒光常規(guī)陰性或背景染色，抗輕鏈蛋白（,）陽性，以陽性率高；免疫熒光和免疫組化：常用抗AA、抗和抗檢測區(qū)別AA、AL淀粉樣變。本文檔共162頁；當前第133頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第134頁；編輯于星期三\3點31分本文檔共162頁；當前第135頁；編輯于星期三\3點31分電鏡特征性細纖維絲結構，直徑為8-10nm，僵硬無分支、呈紊亂無規(guī)律排列；常見于腎小球系膜區(qū)、GBM、小血管壁和腎間質。經X線衍射呈β片層結構。本文檔共